骨关节疾病影像诊断

骨骼肌肉系统影像诊断2021/5/71讲课内容及顺序内容骨骼系统关节顺序检查技术影像观察与分析疾病诊断2021/5/722021/5/73骨骼系统检查技术影像观察与分析疾病诊断2021/5/74检查技术X线检查CT检查MRI检查超声成像检查2021/5/75X线检查的优点及限度优点骨骼与周围软组织有鲜明的对比；本身皮质骨和松质骨也有鲜明的对比。故可显示病变范围和程度，作出定性诊断。限度X线表现比病理改变和临床表现出现晚很多骨关节疾病缺乏典型或特殊X线表现2021/5/76常用X线检查方法透视（fluoroscopy）

用于寻找异物与定位或骨折、脱位时复位照片（plainfilm）

1一般包括正侧位，有些需斜位、切线位、轴位2包括周围软组织，四肢应包括邻近一个关节3表现轻微或诊断困难时需加照对侧血管造影（angiography）多用于肢体动脉，主要用于血管疾病的诊断和良、恶性肿瘤的鉴别2021/5/77X线检查2021/5/78CT检查优点密度分辨率高：脂肪、肌肉、软骨等均能很好识别；能识别细微的钙化和骨化检查方法平扫：最好双侧对照；软组织窗和骨窗并用增强：确定病变范围和性质。2021/5/79CT2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:32:13PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711MRI检查优点和限度优点：软组织和骨髓显示好；能任意平面和三维成像限度：对钙化和细小骨化显示差检查方法平扫：线圈、序列、层面等选择增强：Gd-DTPA2021/5/7122021/5/713影像观察与分析原则必须联系正常的局部解剖全面、细致观察密度和信号改变，推测其病理学基础结合临床表现和实验室检查综合分析内容（主要掌握X线平片）骨骼系统正常表现骨骼系统病变的基本表现2021/5/714骨骼系统正常X线表现骨的结构与发育（略）长骨

小儿长骨成人长骨：骨干和骨端脊柱2021/5/715小儿长骨特点：有骺软骨，且未完全骨化1.骨干（diaphysis）骨皮质：中部厚两端薄－均匀致密影骨髓腔：含造血组织和脂肪－无结构半透明区骨膜：骨皮质内外两侧－不显影滋养动脉2.干骺端（metaphysis）临时钙化带：骺板软骨基质的钙化2021/5/716小儿长骨3.骺（epiphysis）

出现二次骨化中心时才显影4.骺板（epiphysealplate）干骺端与骺之间，二者骨性联合后骺线消失2021/5/717脊柱序列、曲度组成脊椎：椎体和椎弓椎间盘椎间隙（intervertebralspace）

椎间盘软骨板，髓核和纤维环组成2021/5/718脊柱－X线表现2021/5/719脊柱－X线表现2021/5/720

2021/5/721骨骼基本病变X线表现骨质疏松骨质软化骨质破坏骨质增生硬化骨膜增生骨质坏死骨内与软骨内钙化矿物质沉积骨胳变形周围软组织病变2021/5/722骨质疏松（osteoporosis）定义：一定体积内正常钙化的骨组织减少，骨组织中有机成分和钙盐都减少，但二者比例正常X线表现：骨密度减低（长骨、椎体中表现）常见病广泛性—老人，绝经后妇女，营养不良，代谢或内分泌障碍局限性—废用性2021/5/723骨质疏松废用性骨质疏松2021/5/724骨质软化（osteomalacia）定义：一定单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少X线表现：骨密度减低与骨质疏松鉴别：骨小梁和骨皮质边缘模糊；承重骨胳变形；假骨折线等常见病佝偻病，骨软化症，其它代谢性骨病等2021/5/725骨质软化佝偻病骨质密度的普遍减低骨皮质变薄骨小梁稀疏、模糊骨骼弯曲、骨折干骺端宽大呈杯口状，骺与干骺端距离增宽2021/5/726骨质软化肾性骨营养不良2021/5/727骨质破坏（destructionofbone）定义：局部骨组织为病理组织代替而造成骨组织消失X线表现：骨质局限性密度降低骨小梁稀疏或形成骨缺损，其中全无骨结构。骨皮质破坏呈筛孔状、虫噬状常见病：炎症，肉芽肿，肿瘤或肿瘤样病变2021/5/728骨质破坏溶骨性骨肉瘤2021/5/729骨质增生硬化

(hyperostosisosteosclerosis)定义：一定单位体积内骨量的增多X线表现骨质密度增高，伴或不伴骨骼增大骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚、致密。常见病局限性—慢性炎症，外伤，某些原发性骨肿瘤，骨肉瘤或成骨性转移瘤普遍性—某些代谢或内分泌障碍或中毒性疾病2021/5/730骨质增生硬化成骨型骨肉瘤2021/5/731骨膜增生

(periostealproliferation)定义：因骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加引起的骨质增生X线表现：形态因新生骨小梁排列形式不同而表现亦异常见病：炎症，肿瘤，外伤，骨膜下出血等2021/5/732骨膜增生骨髓炎2021/5/733骨质坏死（necrosisofbone）定义：骨组织局部代谢的停止。坏死骨称为死骨X线表现：骨质局限性密度增高原因—绝对高密度和相对高密度常见病：慢性化脓性骨髓炎，骨缺血性坏死和外伤骨折后等2021/5/734骨质坏死慢性骨髓炎2021/5/735密度减低的病变

骨质疏松，骨质软化，骨质破坏

密度增高的病变

骨质增生硬化，骨膜增生，骨质坏死，骨内与软骨内钙化2021/5/7362021/5/737疾病诊断骨骼病变诊断要点部位病变范围病变边缘病变特征表现数目2021/5/738骨骼疾病诊断骨骼与软组织创伤骨与软组织感染骨与软组织肿瘤及瘤样病变全身性疾病的骨骼改变2021/5/739骨骼与软组织创伤骨折1长骨骨折2脊椎骨折椎间盘突出肌腱与韧带损伤2021/5/740长骨骨折骨折的基本X线表现指骨的连续性中断或骨骺分离，X线上可见不规则透明线骨折的类型骨折对位与对线关系确定移位长骨以近端为准，脊椎以下位脊椎为准2021/5/741骨折2021/5/742小儿骨折骺离骨折骺线增宽，骺于干骺端对位异常或骺与干骺端一并撕脱青枝骨折（greenstickfracture）X线上不见骨折线，仅见局部骨皮质和骨小梁扭曲或只引起骨皮质皱折、凹陷或隆突2021/5/743小儿骺离骨折2021/5/744小儿青枝骨折2021/5/745骨折愈合肉芽组织修复期血肿→纤维性骨痂→骨样骨痂，X线不显影原发骨痂连接期1-2周骨性骨痂→临床愈合期，可见骨痂及骨折线骨性愈合期

3-12月，骨折线消失塑型期

骨折再建2021/5/746骨折并发症延迟愈合和不愈合畸形愈合外伤后骨质疏松骨关节感染骨缺血坏死关节强直关节退行性变骨化性肌炎2021/5/747常见骨折Colles骨折（伸展型桡骨远端骨折）

桡骨远端2-3cm以内的骨折，远段向背侧或桡侧移位，断端向掌侧成角，可伴尺骨茎突骨折肱骨髁上骨折

多见于儿童股骨颈骨折

多见于老人2021/5/748Colles骨折2021/5/749肱骨髁上骨折2021/5/750股骨颈骨折2021/5/751CT在骨折中的作用用于解剖复杂部位三维重建对临床优点帮助2021/5/752髋臼粉碎性骨折2021/5/753MRI在骨折中的作用显示骨折线差，但显示断端及周围出血、水肿和软组织损伤情况和邻近组织和脏器情况好。骨挫伤（bonebruise）：外力作用引起的骨小梁断裂和骨髓水肿、出血。T1WI模糊不清低信号，T2WI高信号多局限于干骺端，也可伸延到骨干可自愈2021/5/7542021/5/755脊椎骨折－X线表现常见于活动范围较大的脊椎，如颈5,6、胸11,12、腰1,2等，单个椎体多见X线表现

椎体呈楔形，可见横形不规则致密带，椎间隙多正常。可伴脱位。

2021/5/756脊椎骨折2021/5/757脊椎骨折－CT表现能显示骨折类型、骨折片移位程度、椎管变形和狭窄及椎管内骨折片或椎管内血肿等骨折类型爆裂骨折：椎体垂直方向上的粉碎骨折压缩骨折：椎体密度增高而不见骨折线，矢状位上椎体变扁呈楔形2021/5/758脊椎骨折－MRI表现爆裂骨折：椎体上下骨板的皮质骨低信号失去完整性；椎体呈长T1长T2信号单纯压缩骨折：椎体楔形变，信号同上骨折脱位椎间盘损伤：T2WI信号变低或消失韧带断裂脊髓损伤2021/5/7592021/5/760椎间盘突出－X线表现椎间隙均匀或不对称狭窄，特别是后宽前窄椎体边缘尤其是后缘出现骨赘脊椎排列变直或侧弯Schmorl结节：椎体上或下面圆形或半圆形凹陷区，边缘有硬化线2021/5/761椎间盘膨出－CT表现椎间盘边缘均匀超出相邻椎体终板边缘椎间盘后缘与相邻椎体终板后缘形态一致即向前微凹，也可呈平直或对称性均匀一致的轻度弧形硬膜外脂肪层清晰，硬膜囊无受压、变形2021/5/762椎间盘突出－CT表现直接征象突出于椎体后缘的弧形软组织密度影，其内可见钙化。间接征象：椎管和硬膜囊间的脂肪层受压、变形甚至消失。神经根被推压移位硬膜囊受压变形。2021/5/763椎间盘突出2021/5/764椎间盘变性－MRI表现椎间盘变薄、变扁T2WI上髓核和纤维环内侧部信号变低或不均匀。2021/5/765椎间盘膨出－MRI表现椎间盘变性，矢状位上椎间盘向后隆起。轴位上膨出的椎间盘均匀超出椎体边缘或表现为椎体后缘光滑的弧形影突向椎管。脊膜囊和神经根鞘受压不明显。2021/5/766椎间盘突出－MRI表现矢状位突出的椎间盘呈半球状、舌状向后方或侧后方伸出，信号与主体部分一致。横断面突出的椎间盘呈三角形或半圆形局限突出于椎体后缘硬膜外脂肪受压、变形、消失硬膜囊受压，神经根鞘受压直接显示脊髓受压2021/5/767椎间盘突出2021/5/768椎间盘突出的鉴别硬膜外瘢痕手术病史，信号低于椎间盘，增强明显肿瘤有明显强化，合并椎骨破坏，椎间孔扩大椎间盘炎及骨髓炎常伴骨破坏和增生硬化2021/5/7692021/5/770肌腱与韧带损伤－半月板撕裂多发生于后角，T1WI最敏感Ⅰ级：半月板内点状或小结节状高信号，不伸延至半月板上下关节面－半月板变性。Ⅱ级：半月板内水平走行的线状高信号，常伸延至半月板与关节囊交界处，但不伸延至半月板的关节面－半月板退行性变。Ⅲ级：延伸到半月板关节面的线状或形态复杂的高信号－半月板撕裂。2021/5/771半月板撕裂2021/5/772骨与软组织感染化脓性骨髓炎软组织感染（略）骨结核2021/5/773化脓性骨髓炎致病菌：金葡菌感染途径：血行，附近软组织或关节直接延伸，开放性骨折或火器伤进入临床表现：发病急、高热和明显中毒症状，患肢活动障碍和深部疼痛，局部红肿和压痛2021/5/774急性化脓性骨髓炎病变过程细菌栓子经滋养动脉进入骨髓，常停留在近骺软骨干骺端的骨松质部分形成局部脓肿。其蔓延途径为：①直接破入骨髓腔。②突破干骺端骨皮质形成骨膜下脓肿，再经哈氏管进入骨髓腔。③如干骺端在关节内，感染可穿通骨皮质进入关节内2021/5/775骨髓炎蔓延途径2021/5/776急性化脓性骨髓炎－X线表现2周内仅见软组织改变①肌间隙模糊或消失。②皮下组织与肌肉间分界模糊。③皮下脂肪内致密条纹影，近肌肉侧纵行排列，近外侧呈网状。2周后见骨骼改变不同范围的骨质破坏，不同程度的骨膜增生和死骨2021/5/777股骨急性化脓性骨髓炎2021/5/778胫骨急性化脓性骨髓炎2021/5/779急性化脓性骨髓炎－CT、MRI表现CT很好显示软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内炎症、骨质破坏和死骨。尤其是小的破坏区和小的死骨。MRI在确定髓腔侵犯和软组织感染范围方面有优势。2021/5/780慢性化脓性骨髓炎－X线表现明显的骨质增生和骨膜反应大片死骨、死腔骨性包壳，骨瘘孔、窦道形成2021/5/781胫骨慢性骨髓炎2021/5/782股骨慢性骨髓炎2021/5/783慢性骨脓肿

（BrodieAbscess）干骺端中心部位圆形、卵圆形破坏区，长轴与骨干长轴平行，边界锐利，破坏区中很少有死骨周围有骨硬化带多无骨膜反应无软组织肿胀或瘘管2021/5/784慢性骨脓肿2021/5/785硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）骨质增生硬化，骨外膜与骨内膜都明显增生。骨皮质增厚，骨髓腔变窄，骨干增粗，边缘不整。局部密度高，小的破坏区不易发现。2021/5/7862021/5/787骨结核－X线表现长骨结核骺、干骺端结核骨干结核脊椎结核2021/5/788骺、干骺端结核可形成脓肿类圆形、边界清楚，邻近无明显骨质增生，骨膜反应轻，泥沙状死骨—与化脓性骨髓炎区别蔓延途径破坏骺而侵入关节。破坏骨皮质和骨膜，侵入关节或形成瘘管。很少向骨干发展。2021/5/789干骺端结核2021/5/790短骨骨干结核多发生于5岁以下儿童。典型的表现为骨内囊性破坏，骨皮质变薄，骨干膨胀，可见广泛平行层状骨膜增生。很少侵及关节－骨囊性结核或骨气鼓2021/5/791长骨骨干结核骨松质局限性破坏，很少骨质增生，可有轻微骨膜反应。2021/5/792脊椎结核腰椎多见，多累及相邻的两个椎体，附件较少受累典型表现骨质破坏。椎间隙变窄或消失。脊椎变形。冷脓肿形成和钙化。2021/5/793腰椎结核伴冷脓肿2021/5/794骨结核－CT诊断骨结核显示骨质破坏区，周围软组织肿胀，结核性脓肿等。脊椎结核显示椎体及附件的骨质破坏、死骨和椎旁脓肿优于平片。2021/5/7952021/5/796骨结核－MRI诊断对脓肿的部位、大小形态和椎管内侵犯的显示优于平片和CT。脓肿呈长T1长T2信号，其内可见斑点状或索条状低信号影，代表脓肿内的纤维化或钙化。2021/5/797颈椎结核MRI2021/5/798骨结核鉴别诊断长骨干骺端结核－慢性骨脓肿脊椎结核鉴别压缩性骨折：外伤史，无骨质破坏，椎间隙不窄。脊椎骨髓炎：发病急，进展快，骨质硬化出现早且明显。椎体转移：椎间隙改变轻，一般无椎旁软组织影。2021/5/7992021/5/7100骨与软组织肿瘤及瘤样病变良性骨肿瘤：骨巨细胞瘤，骨囊肿原发恶性骨肿瘤：骨肉瘤转移性骨肿瘤软组织肿瘤和肿瘤样病变2021/5/7101骨肿瘤的影像诊断要求是否为肿瘤良性还是恶性，原发还是转移组织学类型侵犯范围是否为肿瘤良性还是恶性，原发还是转移组织学类型侵犯范围2021/5/7102骨肿瘤诊断时观察要点发病部位病变数目：转移和骨髓瘤常多发骨质变化骨质破坏：膨胀性、压迫性；浸润性骨质增生骨膜增生：Codman三角等周围软组织变化2021/5/7103骨肿瘤诊断需结合临床发病率年龄症状与体征实验室检查AKP升高；Bence-Jones蛋白等2021/5/7104良恶性骨肿瘤的鉴别诊断（P87）生长情况局部骨变化骨膜增生周围软组织变化2021/5/7105骨巨细胞瘤

（giantcelltumorofbone）又名破骨细胞瘤20～40岁多见好发于四肢骨端临床表现为局部疼痛、肿胀、压痛，可有局部发热和静脉曲张有良性、成长活跃和恶性之分2021/5/7106骨巨细胞瘤－X线表现骨质破坏偏心性：晚期在中央。膨胀性：膨胀明显时只有薄层骨壳。分房型：多见，可见数量不等，纤细的骨嵴—皂泡状改变。溶骨型：少见，无皂泡状骨性间隔。破坏区内无钙化、骨化。边缘无硬化带和无骨膜反应。恶性征象肿瘤边缘筛孔状和虫蚀状破坏，骨嵴残缺紊乱，侵犯软组织出现肿块等2021/5/7107骨巨细胞瘤2021/5/7108肱骨骨巨细胞瘤2021/5/7109骨巨细胞瘤－CT、MRI表现位于骨端的囊性膨胀性骨质破坏区骨破坏与正常骨小梁交界处无骨增生硬化带骨破坏区可出现液化坏死、出血（液液平面），无钙化和骨化2021/5/7110骨巨细胞瘤2021/5/7111骨巨细胞瘤2021/5/7112骨囊肿（Bonecyst）多见于青少年，多发于长骨干骺端卵圆形或圆形、边界清楚的透明区，其内无骨隔囊肿沿长骨长轴发展，可呈膨胀性骨皮质变薄，边缘规则无骨膜反应囊内呈均匀水样密度，可有出血2021/5/7113骨囊肿2021/5/7114骨肉瘤

（osteogenicsarcoma）多见于青年男性好发于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。干骺端为好发部位。临床表现为局部进行性疼痛、肿胀和功能障碍。局部皮温高伴静脉怒张。可发生早期远处转移。血AKP常增高。2021/5/7115骨肉瘤－X线表现基本X线表现肿瘤新生骨云絮状、针状、斑块状等。骨质破坏骨膜反应多层葱皮样、垂直针状等。软组织肿块2021/5/7116骨肉瘤－X线表现成骨型骨肉瘤瘤骨形成为主，软组织肿块中多有肿瘤骨生成，骨膜增生明显溶骨型骨肉瘤骨质破坏为主，少有骨质生成。骨膜增生被肿瘤破坏，而于边缘部分残留，形成骨膜三角—Codman三角混合型骨肉瘤在溶骨性破坏区和软组织肿块中可见瘤骨，可有不同程度的骨膜增生2021/5/7117溶骨型骨肉瘤2021/5/7118成骨型骨肉瘤2021/5/7119混合型骨肉瘤2021/5/7120骨肉瘤－CT、MRI表现显示肿瘤骨比平片敏感很好显示肿瘤和邻近结构的关系很好显示肿瘤在髓腔的蔓延范围增强后实质部分（非骨化部分）强化明显2021/5/7121转移性骨肿瘤－X线表现最常见的恶性骨肿瘤。主要经血行转移。常多发。血清碱性磷酸酶可增高。溶骨型占大多数。发生于脊椎的椎间隙多正常。椎弓根多受侵蚀、破坏。成骨型前列腺癌最多见。多发生与腰椎及骨盆。混合型2021/5/7122转移性骨肿瘤溶骨性转移前列腺癌转移2021/5/7123转移性骨肿瘤－CT、MRI表现CT比平片敏感，能清楚显示局部软组织肿块的范围、大小及与邻近脏器的关系。MRI能检出平片、CT甚至核素不能发现的转移灶能发现未引起明显骨质破坏的骨转移瘤能明确数目、大小、分布和邻近组织是否受累2021/5/7124前列腺癌转移2021/5/7125软组织肿瘤和瘤样病变平片价值不大，CT有限度，MRI为首选多数情况下不易确定肿瘤的组织来源和良恶性少数有特征性表现，可作出正确诊断囊肿：关节附近，边缘锐利，均匀，无强化。脂肪瘤：密度、信号与皮下脂肪一致。血管瘤：边缘不规则，瘤内常有扭曲扩张的血管，可见静脉石等。2021/5/7126肌肉间血管瘤2021/5/71272021/5/7128全身性疾病的骨骼改变代谢性骨病维生素D缺乏性佝偻病内分泌性骨病巨人症与肢端肥大症垂体性侏儒2021/5/7129关节不动关节纤维性关节，如颅缝微动关节软骨性关节，如耻骨联合能动关节滑膜性关节，如四肢关节2021/5/7130关节检查技术影像观察与分析疾病诊断2021/5/7131检查技术X线平片正侧位。不能显示关节囊、关节软骨关节造影（arthrography）CT薄层扫描、CT关节造影MRI薄层扫描，表面线圈，多平面扫描，MRI关节造影2021/5/7132四肢关节正常X线表现骨端：两个或以上关节软骨：透明软骨关节囊：外层—致密结缔组织内层—滑膜★关节间隙：包括关节软骨及其间真正的微小间隙和少量滑液2021/5/7133正常关节线图2021/5/7134正常关节2021/5/7135关节病变基本X线表现关节肿胀（swellingofjoint）关节破坏（destructionofjoint）关节退行性变（degenerationofjoint）关节强直（ankylosisofjoint）关节脱位（dislocationofjoint）2021/5/7136关节肿胀常由于关节积液或关节囊极其周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致。X线表现关节周围软组织肿胀，密度增高。大量积液时可见关节间隙增宽常见病炎症，外伤，出血性疾病2021/5/7137关节破坏关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯代替所致。X线表现关节软骨破坏—关节间隙变窄累及关节面骨质—相应区骨破坏和缺损常见病急性化脓性骨髓炎：始于持重面或从关节边缘侵及软骨下骨质，破坏范围广泛关节滑膜结核：始于边缘，虫蚀状类风湿性关节炎：晚期才引起关节破坏，也始于边缘，呈小囊状2021/5/7138关节退行性变缓慢发生的软骨变性、坏死和溶解，骨板吸收并逐渐为纤维组织或纤维软骨所替代。骨性关节面增生、硬化并形成骨赘。关节囊肥厚，韧带钙化。X线表现早期—骨性关节面模糊、中断、消失。中晚期—关节间隙狭窄，软骨下骨质囊变和骨性关节面边缘骨赘形成。常见病老人，运动员，搬运工等。2021/5/7139关节强直骨性强直关节破坏后，关节骨端由骨组织连接。X线表现为关节间隙明显变窄或消失，有骨小梁通过关节连接两侧骨端。常见于急性化脓性关节炎愈合后纤维性强直X线上可见狭窄的关节间隙，但无骨小梁贯穿。常见于结核2021/5/7140关节脱位组成关节骨骼的脱离、错位。分为完全脱位和半脱位。常见病多为外伤性，也有先天性或病理性。2021/5/7141关节病变基本CT表现关节肿胀可见关节囊肿胀、增厚，关节腔及附近滑膜囊积液。关节破坏能显示细小骨质破坏，软骨破坏导致的关节间隙变窄易于发现。关节退行性变各种征象均容易发现。骨性强直关节脱位易于发现平面难以发现的脱位。2021/5/7142关节病变基本MRI表现关节肿胀可见关节囊增厚，滑膜层高信号，对关节积液敏感。关节破坏直接显示关节软骨破坏情况。退行性变对关节软骨改变更具优势。关节强直关节脱位还可直观显示合并损伤。2021/5/7143关节疾病诊断关节外伤关节感染慢性关节病2021/5/7144关节脱位肩关节脱位前脱位：又分为喙突下、锁骨下和盂下三种。常合并肱骨大结节或肱骨颈骨折。后脱位