非车险销售人员基础培训系列-非车险人伤理赔介绍

人伤理赔知识介绍2014年2月20日姓名：范文虎岗位：福建分公司财产险部讲师简介人伤理赔

随着医疗费用的不断高涨以及人身损害赔偿标准的日益提高，人员伤亡以及疾病的保险赔偿金额在整个涉及人伤保险的总赔偿金额的占比越来越高，已经成为影响保险公司经营成果的重要因素。保险公司为控制风险及赔付水平，都加大了资源的投入，在用药监督、人伤调查以及最后阶段的赔案审核等都制定了严格的规范和流程。理赔基础知识1理赔流程及基本要求2索赔资料及注意点3新伤残标准解析4人伤理赔保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成被保险人或第三者死亡、伤残以及疾病等条件时承担给付保险金责任理赔基础知识产生人伤理赔的条件理赔基础知识涉及人身理赔的险种理赔基础知识人伤理赔的给付项目被保险人或第三者遭受保险责任范围内的意外事故造成死亡时，保险人应与给付的死亡保险金。被保险人或第三者因遭受保险责任范围内的意外事故造成残疾时，保险人应与给付的伤残保险金。被保险人或第三者因遭受保险责任范围内的意外伤害支出医疗费时，保险人应与给付的医疗金额住院津贴、误工补贴、三者产生的交通费用、住宿费用、住院伙食费用、护理费用、误工费用等项目。死亡给付伤残给付医疗给付其他给付理赔基础知识意健险的给付项目意健险的死亡给付是全额给付，即出险后按照死亡/伤残保险金额给付。意健险的伤残给付是按照残疾程度大小分级给付，即出险后需先进行伤残等级的评定，然后根据伤残等级给付。被保险人因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人根据条款约定进行核定给付合理费用根据保单是否有投保相应附加险，根据条款约定进行给付死亡给付伤残给付医疗给付其他给付理赔基础知识责任险的给付项目责任险的死亡给付是按责给付，即出险后在责任限额内按照被保险人依法应承担的责任大小，赔付死亡赔偿金责任险的伤残给付是按责分级给付，即出险后在责任限额内按照三者的伤残等级以及被保险人依法应承担的责任大小，赔付伤残赔偿金第三者因遭受意外伤害支出医疗费时，保险人根据根据保单约定和被保险人依法应承担的份额，赔付合理的医疗费用第三者因遭受意外伤害，产生交通费用、住宿费用、住院伙食补助费用、护理费用、误工费用等项目时，保险人根据保单约定和被保险人依法应承担的份额，赔付合理的金额死亡给付伤残给付医疗给付其他给付理赔基础知识两者给付项目的异同点共同点：1、都有死亡、残疾、以及医疗等的给付项目2、都有最高赔偿限额的约定3、医疗费用都必须是医保范围内的合理费用不同点：1、死亡给付：意健险是按照限额全额给付，责任险是按照依法应承担的金额在限额内给付2、残疾给付的比例不同：虽然两者在残疾等级的评定上没有不同，但因为两者的法律依据不同，所以给付比例会有所不同3、意外医疗的给付项目不同：意健险只负责给付医疗费用，如有投保住院津贴等附加险，则还负责给付附加险项目。责任险给付项目多于意健险，如交通费、住宿费、住院伙食费、护理费、误工费等理赔基础知识案例说明

甲在工作期间因为一起意外事故住院治疗，治疗了30天后出院，共花费了医疗费1.2万元，其中非医保费用1仟元，不合理用药费用1仟元，其每月工资3仟元，出院后到劳动部门进行了伤残等级的评定为十级，并且根据劳动部门的裁决甲在这起意外事故中要承担30%的责任。那么甲将获得多少的赔偿呢？下面我们就假设企业为甲投保了不同的险种，分别来计算说明甲将获得多少的赔偿。理赔基础知识案例说明假设1：企业为甲投保的是团体意外险。死亡/伤残保额为30万元，意外医疗的保额为3万元，另外附加住院津贴50元/天，累计不超过30天。1、伤残赔偿根据劳动部门的评定，伤残等级为十级，那么伤残赔偿金额为3万（新标准伤残10%）2、医疗费用甲花费医疗费用1.2万元，其中非医保费用1仟元，不合理用药费用1仟元，那么医疗费用赔偿金额为1万元。3、其他费用甲附加投保了住院津贴，根据保单约定共计赔偿1500元。理赔基础知识案例说明假设2：企业为甲投保的是雇主责任险。死亡/伤残保额为30万元，意外医疗的保额为3万元，另外附加住院津贴50元/天，累计不超过30天。1、伤残赔偿根据劳动部门的评定，伤残等级为十级，那么伤残赔偿金额应该为1.5万（十级伤残5%），但因为根据劳动部门鉴定甲要承担30%的责任，那么保险人应该给付伤残赔偿金为1.05万2、医疗费用甲花费医疗费用1.2万元，其中非医保费用1仟元，不合理用药费用1仟元，那么医疗费用赔偿金额应该为1万元。同样因为甲要承担30%责任，那么保险人应该给付医疗费用为7仟元3、其他费用（1）住院津贴：根据保单约定共计赔偿1500元。同样因为甲要承担30%责任，那么保险人应该给付的住院津贴为1050元。（2）误工费：甲月工资3仟元，住院治疗一个月，甲承担30%责任，那么保险人应该给付的误工费用为2100元。（3）住院伙食补助费：30元/天，共30天，甲承担30%责任，那么保险人应该给付住院伙食补助费630元（4）如果有人护理则还需要按照责任支付护理费用。理赔基础知识人伤理赔的给付对象被保险人或受益人，支付对象为个人被保险人或收益人，支付对象为企业理赔基础知识案例说明假设某企业为其30个员工进行了投保。如果投保的是意外险或雇主责任险，则在给付时会产生什么不同1、如果投保的是团体意外险某员工出险，则保险公司的给付对象将是出险的员工2、如果投保的是雇主责任险某员工出险，则保险公司的给付对象将是投保的企业思考假设某企业想为其100个员工进行了投保。那么我们该如何为这个企业设计一个合理的保险方案主要风险在哪保险金额保障项目员工需要多大的保障容易出险的风险控制保障项目控制保险金额赔付问题企业需求员工保障需求赔付的对象投保企业企业员工理赔基础知识1理赔流程及基本要求2索赔资料及注意点3注意点4人伤理赔理赔流程及基本要求人伤理赔流程客户在出险后，应及时施救，及时就医若出险后伤情或病情危急，应就近诊治，在病情稳定后转移至保单约定的公立二级以上医疗机构进行抢救和治疗（即县级及县级以上医疗机构）若伤者因治疗需要到专科医院治疗或者其他非保单约定的医疗机构进行治疗的，需提前告知保险人并经同意，否则后续发生的费用可能无法赔付若发生被保险人重大伤亡事故，客户在施救时应注意保护现场，有条件的，可自行拍摄现场照片，以备理赔所需若客户报案后，保险查勘人员回复需要查勘现场的，客户应予以配合出险后，若损失情况在后期发生大的变化，客户应及时通知理赔人员客户在事故处理和医疗过程中，请注意收集和保存相关资料在责任险中，被保险人与第三者协商赔付前，应取得我司的协助或同意，否则我司有权重新核定赔偿金额理赔流程及基本要求流程说明及时报案保险法第二十一条：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

保险公司的人员在知道保险事故发生后，有义务及时提醒客户向保险公司报案。理赔流程及基本要求人伤理赔基本要求保险公司的人员可以协助客户报案，但不能完全取代客户向公司报案2、及时查勘查勘工作是保险公司确定保险责任，核定保险损失，履行赔付义务所不可或缺的一个重要环节。及时的进行查勘，可以掌握事故的第一手资料，为日后的责任认定等工作提供便利。理赔流程及基本要求人伤理赔基本要求1、人伤案件比较特殊，一些证据材料的时效性很强。如不及时加以固定，则后面再来取证将十分困难2、查勘工作不仅仅是理赔部门的事情，公司人员在知道有关信息时均应及时告知理赔部门，在条件允许并征得理赔部门同意的情况下，也可协助理赔部门查勘3、过程跟踪

人伤案件处置时间长。一些案件因为伤情特殊，迁延时间会达到一年甚至数年，在此期间极易受到公司相关人员的忽视。因此，对于人伤案件的持续跟踪就显的尤为重要理赔流程及基本要求人伤理赔基本要求销售队伍的员工应发挥自身的优势，利用与被保险人的关系，持续关注及跟踪案件，及时掌握并反馈相关的信息，督促并促进理赔部门及时处理案件，避免造成被动理赔基础知识1理赔流程及基本要求2索赔资料及注意点3新伤残标准解析4人伤理赔意健险索赔资料清单索赔资料及注意点材料名称索赔事故性质门急诊

医疗

住院

医疗

住院

补贴

重大

疾病

疾病

身故

意外

身故

疾病

残疾

意外

残疾

保险金给付申请书√

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保险凭证√

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被保险人有效身份证件√

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受益人有效身份证件

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受益人与被保险人关系证明

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诊断证明√

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意外事故证明☆

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死亡证明

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户籍注销证明

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残疾鉴定书

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门诊病历√

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住院病历或出院小结

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相关医学检查报告单

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医疗费用收据√

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医疗费用结算明细清单√

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处方（无清单情况下需提供）√

理赔授权委托书及受托人有效身份证件☆

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银行卡或存折复印件☆

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索赔资料及注意点责任险索赔资料清单材料名称索赔内容医疗费误工费护理费交通费营养费伤残赔偿金死亡赔偿金被抚养人生活费鉴定费残疾辅助器具费索赔申请书√

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√保险凭证√

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√被保险人证件√

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√第三者身份证件

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√√被保险人帐号

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√√事故证明√√√√√√√√√√诊断证明√√√√√

√门诊病历

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√住院病历或出院小结√√√√√☆☆√死亡证明

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户籍注销证明

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火化证明√☆残疾鉴定报告

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√√√重要检查报告√

医疗费用收据√

医疗费用明细单

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三者收入证明

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三者被抚养人关系证明

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护理人员收入证明

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调解协议或判决书√√√

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√√√√√索赔资料及注意点1、被保险人或受益人应履行保险事故的通知义务，应在48小时内进行报案。如果故意或者因重大过失未及时通知我司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，我司对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任2、被保险人或受益人应及时向我司提出索赔，递交索赔资料。意外险、健康险、责任险人伤案件向我司请求赔偿的诉讼时效期间为2年，即发生事故后（责任险为三者向被保险人提出索赔后），超过2年未向我司正式索赔的，我司将不予理赔3、若出险后伤情或病情危急，应就近诊治，在病情稳定后转移至保单约定的公立二级以上医疗机构进行抢救和治疗（即县级及县级以上医疗机构），若客户因治疗需要到专科医院治疗或者其他非保单约定的医疗机构进行治疗的，需提前告知保险人并经同意，否则后续发生的费用可能无法赔付4、保险公司赔付医疗费用，一般约定为合理的、承保公司所在地社保予以支付范围内的药品和诊疗项目5、医疗费用票据在索赔时，必须是原件，或者提供原件收取人（社保机构、其他保险公司等）盖章的复印件，否则不予赔付6、被保险人在与三者就事故处理协商赔偿前，应告知我司并取得我司对赔偿金额的认可7、三者起诉被保险人，被保险人在收到诉状后，应及时通知我司，我司有参与诉讼的权利客户索赔注意点理赔基础知识1理赔流程及基本要求2索赔资料及注意点3新伤残标准解析4人伤理赔新伤残标准解析适用范围适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。评定方法当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论•如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。•同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定术语伤残：因意外伤害损伤所致的人体残疾。身体结构：指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。身体功能：指身体各系统的生理功能。新伤残标准概述新伤残标准解析伤残内容原标准：以肢体残疾、关节功能丧失为主要评残依据新标准：增加神经精神和烧伤残疾，扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围，覆盖了包括神经系统、眼耳、发声和言语、呼吸系统、消化系统、泌尿和生殖系统