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小儿药证直诀》诊疗学术思想探析【摘要】钱乙在诊断儿科疾病进程中四诊合参,首重望诊,提出面上诊和目上诊。他继承前人脏腑辨证理论,结合小儿生理病理特点,初创儿科五脏辨证纲领,并创建五脏补泻诸方;在遣药制方中灵活运用,善化古方,创制新方。【关键词】钱乙;儿科;学术思想钱乙,字仲阳,北宋山东郓州(今东平)人,是齐鲁闻名医家之一,其所传《小儿药证直诀》(以下简称《直诀》)是我国现存最先的儿科专著,全书共分3卷,上卷论脉证论治,中卷载医案23例,下卷载诸方药,其学术思想对中医儿科学的进展作出了卓越奉献,现对本书的诊疗思想探析如下。1诊断钱乙归纳出儿科病证六种常见脉象“脉乱,不治。气不和,弦急。伤食,沉缓。虚惊,促急。风浮,冷沉细”(《直诀•小儿脉法》)。可是由于患儿“多未能言、言不足信”“脉微难见”,因此在诊断方面钱氏把“必资外证”列为四诊之首,在望诊上重视面上诊和目内诊。在望面色中指出“左腮为肝,右腮为肺,额上为心,鼻为脾,颏为肾。赤者,热也,随证治之”(《直诀•面上证》)。其五色应五脏的色诊规律沿袭至今。如赤者主热,白者主寒、主虚,青者属肝热或惊风,黄色属湿热或脾虚泻利,黑色属肾虚或寒痛。在望目中提出“赤者,心热。淡红者,心虚热。青者,肝热。黄者,脾热。无精光者,肾虚”(《直诀・目内证》),“吐泻昏睡露晴者,胃虚热。吐泻昏睡不露晴者,胃实热”(《直诀•杂病证》)。另外钱氏还注意望吐泻物诊断疾病,如“吐乳,泻黄,伤热乳也。吐乳,泻青,伤冷乳也”(《直诀・吐乳》),“吐泻乳不化,伤食也”,“吐沫及痰,或白、绿水,皆胃虚冷”,“吐稠涎及血,皆肺热,久那么虚”,“泻黄、红、赤、黑皆热,赤亦毒”,“泻青白,谷不化,胃冷”(《直诀•杂病证》),从而判定内脏之寒热虚实。2辨证钱氏在继《内经》《难经》《金匮要略》《千金方》等脏腑辨证基础上,初创儿科五脏辨证纲领,说明“五脏所主”,以令人知其常,立“五脏病”,而令人知其变。“心主惊。实那么叫哭发烧,饮水而摇;虚那么卧而悸动不安。肝主风。实那么目直,大叫,呵欠,项急,顿闷;虚那么咬牙,多欠气。脾主困。实那么困睡,身热,饮水;虚那么吐泻,生风。肺主喘。实那么闷乱喘促,有饮水者,有不饮水者;虚那么哽气,长出气。肾主虚,无实也”(《直诀•五脏所主》)。用风、惊、困、喘、虚来归纳肝、心、脾、肺、肾要紧证候特点,用虚实寒热来判定脏腑的病理转变。钱氏在以“五脏为纲”的辨证理论指导下,临证时亦从五脏分证着手,如小儿诸疳,“肝疳,白膜遮睛。心疳,面黄颊赤,身壮热。脾疳,体黄腹大,食泥土。肾疳,极瘦,身有疥疮。肺疳,气喘,口鼻生疮”(《直诀•诸疳》)。同时将五脏配五行之间的生克制化联系起来讨论,他指出“肝脏病见秋,木旺,肝强胜肺也,宜补肺泻肝。肺病见春,金旺,肺胜肝,当泻肺。心病见冬,火旺,心强胜肾,当补肾治心。肾病见夏,水胜火,肾胜心也,当治肾”(《直诀•五脏相胜轻重》)。在后世的儿科学家中,受钱氏学术思想阻碍最大的当数明代儿科学家万全。万氏在钱乙五脏辨证论的基础上提出小儿五脏“肝常有余,脾常不足,肾常虚”、“心常有余,肺常不足”。 3医治钱氏以为小儿的生理特点是“肌骨嫩怯”“脏腑柔弱”“五脏六腑成而未全、全而未壮”。其病理特点是“易虚易实,易寒易热”。在医治上依照生理病理特点分辨寒热虚实,提倡以“柔润”为原那么,力戒妄攻误下和蛮补。医治原那么上,钱氏以五脏辨证为依据,提出治五脏病要“视病之新久虚实,虚那么补母,实那么泻子”,并创建了五脏补泻诸方。如治心热用导赤散,心有效泻心汤,心虚用安神丸,肺盛喘嗽用泻白散,肺虚喘促用阿胶散,肝有效泻青丸,肾虚失音、囟门不合用地黄丸等。钱乙擅长化裁古方,创制新方。如闻名的六味地黄丸,即是在崔氏八味丸方的基础上,减去肉桂、附子之温燥,存六味之柔润,变温阳之剂为养阴之方。方中三补三泻,滋补而不留邪,降泄而不伤正,补中有泻,寓泻于补。该方历代沿用,已为补益肝肾不足的首选方剂,并为后世提倡养阴起了必然的启发作用。第二钱氏十分注重方随证变的用方式度。如治小儿腹痛泄泻,以古制香连丸为基础方,加白附子名白附子香连丸,加肉豆蔻名豆蔻香连丸,加诃子肉名小香连丸,加没石子、豆蔻仁、诃子肉名没石子丸,各方寒热通涩之性各有转变,把纯治热痢之方变成散中有收,攻补兼施,寒热并用之方。4预后钱氏不但擅长诊断,而且对疾病的预后能作出正确的判定。“大略疮疹属阳,出那么为顺。故春夏病为顺,秋冬病为逆”(《直诀•疮疹候》),“顺者易治,逆者难治”(《直诀•五脏相胜轻重》),“病重,面有五色不常;不泽者,死”(《直诀•杂病证》)等。《卷中•记尝所治病二十三证》中记录有“广亲宅七太尉,方七岁,潮热数日,欲愈。钱谓其父二大王曰:七使潮热方安,八使预防惊搐……钱曰:八使过来日午间,即无苦也。第二天午前,果作急搐”。“东都药铺杜氏,有子五岁,自^一月病嗽,至三月未止……钱曰:此病必死,不可治也。何者?肝大旺而肺虚绝,肺病不得其时而肝胜之。今三泻肝而肝病不退,三补肺而肺证犹虚,此不久生,故言死也。此症病于秋者,十救三四;春夏者,十难救一。果大喘而死。”从钱氏以后,中医儿科已成为一门具有独立理论系统的学科,后世给予了《小儿药证直诀》极高的评判。《四库全书目录提要》云:“小儿经方,千古罕有,自乙始别为专门,而其书亦为幼科之开山祖师,后人得其绪论,往往有回生之功”。钱乙的学术理论对后世有深远阻碍,不仅推动了儿科学的进展,其所

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