车险理赔部人伤案件调查核损处理规范

车险理赔部人伤案件调查核损处理规范一、人伤调查工作时效（一）人伤查勘信息录入/查勘资料上传/估损立案，系统首次提交人伤跟踪必须在接到报案后48小时内完成。（二）需后续跟踪的人伤案件每月至少跟踪一次，调查信息在跟踪后24小时录入系统提交。（三）未决人伤案件全部登记台账，每月5日前上报省公司医疗核损审核。医疗核损工作时效对于分支机构提交3万元以下人伤案件，在工作时间当日内审核完毕或回复意见；（二）对于分支机构提交的损失金额在3万-5万元以下的人伤核损案件，在工作时间2日内审核完毕或回复意见；（三）对于分支机构提交的损失金额在5万元以上的人伤核损案件，在工作时间当日内提交总公司；车险人伤案件处理流程调度调度交强险、第三者、车上人员责任险医疗调查员与被保险人联系，了解出险情况，医院名称、科室、床号、伤情等信息并登记交强险垫付、支付医疗调查员到医院调查，了解医疗情况，伤者身份，工作情况，护理情况，并告知赔偿范围和标准，同时填好伤残人员费用表。接收索赔材料医疗查勘人员或核损人员调查伤者、护理人员的误工情况，涉及残疾（死亡）的要调查残（亡）者身份及扶养人情况等理赔内勤缮制赔案医疗核损人员审核索赔材料将所有调查结果告知被保险人住院治疗不住院治疗结案归档医疗核损员审核医疗清单理赔内勤缮制赔案核赔员核赔接交警垫付、支付通知，要医院费用清单付款给医院按要求完成3次跟踪死亡工作规范人伤调查操作规范1、查勘前准备工作A、人身损害赔偿调查员接到人身损害赔偿案件调度通知后，应及时电话与被保险人联系，了解伤者姓名、人数、所住医院、科室、并做好相应记录。B、认真审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点等，进行重点调查。C、准备好查勘使用的相关资料。包括：工作证、介绍信、数码相机、录音笔等设备。2、现场查勘伤者（死者）仍在事故现场的，详细了解事故经过，核实伤者（死者）及标的车辆信息，并拍摄伤者伤情照片、伤者身份证照片、初步判断伤情、保险责任、责任比例等，同时要求报交警处理。对于伤情轻微的，可主动要求双方进行现场调解结案，或门诊治疗排查后结案。对于当场死亡的，确定死亡原因，收集现场相关证据材料，核实事故真实性，了解死者身份信息等。后续应展开详细调查。对于伤情较重的，应要求伤者及时到医疗机构救治，避免导致救治不及时造成更大损失，后续转入门诊、住院查勘程序。对于案情严重、复杂的，需向处理事故交警部门了解出险、施救经过；必要时寻找目击者或知情者进行询问调查。案件处理中注意对保单要素和事故经过的调查核实。3、门诊、住院查勘A、调查伤亡及治疗情况核实伤者与事故的关系，了解出险经过、伤亡人数、身份信息、受伤情况等。对于伤情较轻未住院治疗人员，通过电话或面谈向当事人了解情况，并详细填写《人伤案件医疗调查表》。对于伤情较重的住院治疗人员，应当及时向当事人了解受伤人员情况并将《医疗告示单》交给被保险人，记录收治医院、科室。对于非急救伤者，在受理报案的两天内赴医院向当事人进行了解，了解伤者伤情、医疗用药、治疗项目、治疗进程等。对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院方及主治医师进行沟通；对于处于急救状况的伤者，可在其急救结束后及时前往调查。与医院方沟通，全面了解伤者伤情，包括受伤部位、程度以及并发或原有病症。已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档次等，告知保险理赔范围和标准。伤者是否需要营养费、康复费及其标准，并详细记载。对出险时间、地点、人数、以及抢救经过有疑问的，可以到急诊室、住院处、病区的病人登记本、病案室部门进一步询问、核实，并做好取证工作。拍摄医院照片、病房号、床头住院卡，在伤者许可下拍摄伤情照片及相关检查资料。B、调查了解伤亡人员信息及家庭成员信息伤者基本信息：身份信息、户籍信息、工作收入情况、陪护人员信息、收入情况等，以预估误工、护理等费用，为后续赔偿提供依据。对于住院后死亡或者可能涉及残疾的，需要调查了解婚姻状况、子女、父母、兄弟姐妹的年龄、职业、身体状况、劳动能力情况。C、履行告知义务向被保险人、伤者及其陪护人员阐明保险理赔原则和理赔范围、标准，明确各自承担的费用部分，及所需单证资料。D、根据查勘结果按要求填写《人伤案件医疗调查表》，将所有单证资料、人伤照片等上传系统，初步估损系统立案处理，查勘人员在完成首次查勘跟踪后，需第一时间将案件信息反馈至中支机构人伤岗，由机构人伤岗根据伤者情况指导查勘员立案。案件由查勘人员完成系统立案后，及时将案件平移至机构人伤岗平台，由人伤岗完成人伤跟踪系统操作，并进行案件的后续跟踪。4、后续跟踪调查对于门诊和住院案件要根据伤者治疗、事故处理进展情况，适时跟踪处理。可以电话跟踪或前往查勘，发现异常情况及时调查核实，搜集证据。案件应务必在出险后7天、15天、30天、60天内四个时间点跟踪落实伤者恢复情况、事故责任、案件进展等，及时向客户提出指导意见。案件不限于上述时间点跟踪，需每月至少跟踪1次，保证案件得到及时有效处理。根据伤者实际情况，对伤亡情况调查核实分为三部分：A、对于涉及到住院治疗的，每案均应进行调查核实；对涉及多人伤亡的，必须对每人进行调查核实。B、对于受伤人数在3人以上，以及单个伤者需手术治疗的，除在接到报案后进行调查核实外，还应该进一步跟踪治疗过程。C、对于涉及到医疗费用适用范围、各种赔偿费用标准，以及提供相关单据等项目的，应及时告知被保险人，并由被保险人（通过医疗告示单）签字确认。调查重点包括：①伤亡人数，分别了解各自姓名、年龄、性别、从事职业、户籍、收入情况等；②了解伤者诊断病情、住院科别、主治医师、治疗方案、是否手术、用何种手术方式及内固定器材，是否需要二次手术取出内固定；医疗费用及误工时间情况，是否合理治疗及用药；③伤者既往病史、家族病史等，45岁以上伤者是否合并有高血压、冠心病、糖尿病等慢性或原发性疾病并进行相关治疗；是否存在与本次事故无关的其他伤病；④是否可能评残，可能评残等级；对可能残疾或死亡伤者应调查家庭基本情况，包括：婚姻状况、子女、父母、兄弟姐妹的年龄、职业、身体状况、劳动能力情况；伤者肢体残损、颜面损伤、牙齿脱落、体表大面积疤痕形成的，必要时，在征得伤者同意，拍摄伤情相关照片，佐证以后确认伤残评定的合理性；⑤护理人员数量、姓名、年龄、工作单位、收入情况；⑥对住院医疗费估计超1万元案件，应进行多次追踪调查，发现医疗费用或方案超出标准的应及时与主治医师或医院主管领导沟通，并向被保险人反馈相关信息；⑦向被保险人反馈伤者不合理的治疗方案和超标准用药情况，以及与本次事故无关疾病的治疗情况，指导被保险人在调解中坚持原则；向被保险人反馈伤者工作单位、收入、误工情况，以及护理人员每月收入情况，防止不合理误工费、护理费发生：⑧告知被保险人相关赔付标准，如医保范围内用药、床位费用、误工费、护理费、伙食补助费、死亡赔偿费、伤残补助费等；⑨告知被保险人人身损害赔偿案件索赔时所需单证包括：交通事故责任认定书、交通事故调解书或法院判决书或调解书、医疗费发票、收据、医院收费清单、伤者收入证明、护理人员收入证明、法医伤残鉴定书，门急诊治疗者需提供详细的门急诊病历、住院病历，劳动合同、完税凭证、户口或身份证明、以及其他相关单据和证明；⑩告知被保险人我司认为合理的误工时间及二次手术费，防止超标准的误工时间及二次手术费用产生，造成被保险人不必要的损失；⑪若涉及伤残的应及时通知我公司，结合伤者病情决定是否向上一级法医鉴定部门申诉，在规定时限内申请重新评定伤残等级；⑫

对于需要支付营养费、康复费的伤者，与主治医师及时沟通，了解是否需要、支付标准和支付时间，经司法鉴定中心审核通过后及时告知被保险人；⑬

涉及整容费用的，与院方及时沟通，了解整容项目、费用，经司法鉴定中心审核通过后及时告知被保险人；⑭

对伤者要求转院治疗的，向院方了解是否需要转院、是否按照医保规定程序办理转院、转院收治医院，了解陪护人员情况；⑮

对评定伤残等级的伤者，了解其存在拖延处理的可能性，对存在可能的，与被保险人协商一次性赔付事宜；后期调查由人伤管理岗负责，根据调查结果完成系统内信息补录和估损金额调整，按要求填写《人伤案件医疗调查表》，同时将所有单证材料、照片、调查表等上传系统，并登记归档。5、索赔中索赔后补充调查对三者或客户提供的索赔单证进行核对，对存在疑点的或与前期调查信息不一致的单证要认真取证核实，尤其是对户籍信息、伤残鉴定、被抚养人信息等重要的证明材料必要时向民政、户籍、残疾鉴定机构等相关部门进行调查取证。人伤管理岗负责安排对以下情况做补充调查：A、住院后未予见致残案件；B、需进一步明确赔偿标准、家庭关系等赔偿要素的死亡案件；C、超过48小时报案无第一现场的未报警案件；D、伤情与现场存在不符的案件；E、伤情介于既往史与车祸之间的；F、客户提交索赔材料与第一手人伤调查材料有明显不符的；G、上级人伤核损或管理人员认为存有疑问或需进一步落实的案件。6、人伤案件调解人伤岗可以协助被保险人参与事故处理过程，根据法律规定，协助被保险人确定赔偿项目及金额，尽可能减少被保险人不合理的费用支出。参照《人伤案件调解标准化流程》进行操作。7、单证收集被保险人在事故处理结案后，提交有关人身损害赔偿票据、诊断书、手术记录、病历、医疗清单等证明材料以及事故责任认定书及调解书、法院判决书或裁决书等相关资料，由单证搜集人员进行初审，并与被保险人办理交接手续，转交中支人伤岗审核后提交上级公司。（二）医疗核损操作规范人身损害赔偿案件中重点审核的是《法释》第十七条规定和保险合同（交强险与商业险不同）规定的项目。这些项目可以分为三大类：第一类为受害人受到一般伤害的损害赔偿范围，有医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、适当的整容费；第二类为受害人因伤残的损害赔偿范围，除根据抢救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外，增加有残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、护理费、后续治疗费；第三类为受害人死亡的损害赔偿范围，除根据抢救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外，增加丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失。1、医疗费A、医疗收据发票：就诊医疗机构出具的收费收据是否真实、合法，收据是否是伤者本人的，时间是否对应出险时间，收据上显示金额是否与该医院出具的费用清单总金额相符，收据显示时间是否与清单时间一致，收据是否存在连号现象，是否为院外购买药品或者器械，收据显示的是否有偏远地区医疗机构等。B、医院费用清单：清单要认真审核，包括清单显示的患者的姓名、性别、年龄等基本要素是否与案件当事人一致，是否有与本次外伤无关诊疗项目及不合理诊疗项目，是否存在挂床行为。C、病历资料：病人的基本信息（姓名、年龄、性别等）是否有涂改，病历记载的受伤经过是否与出险经过一致（注意受伤部位、伤口大小等），病人是否存在既往病史（注意是否存在与此次事故无关的针对既往病史的治疗），“出院小结”对病人的出院情况的描述，出院休息时间是否合理，出院陪护是否合理，针对出院医嘱审核出院带药是否正常（有的医院把一些情况写在诊断证明上），“诊断证明”（或）“病休证明”是否符合医疗常规，经转院治疗的是否有原治疗医院的“转院证明”等。D、后续治疗费：根据伤情，结合医疗或者鉴定机构意见综合考虑，原则上不超过已经发生医疗费的30%（拆除内固定除外）。E、不予赔偿的医疗费用：治疗与此次事故损伤无关的疾病的医疗费用；扩大的检查、治疗费用；医疗机构多收的各种费用；因明确的医疗机构诊治不当造成的增加的医疗费用；搭车检查治疗的费用；无医嘱的外购药品和器械；当地社会医疗保险部门规定的不予报销的治疗项目及药品费用；无法明确确定的后续医疗费用等。F、药品及诊疗项目核定标准：《国家基本医疗保险药品目录》和《国家基本医疗保险诊疗项目范围》以及当地的社会医疗保险部门所规定的药品及诊疗范围。2、误工费A、计算主体（受赔偿人）：事故受害人。B、计算区间：事故发生到治疗终结之日，根据伤情，参考医疗机构或者鉴定机构意见，可以参考公安部下发的《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》进行核定。C、计算标准：当事人有固定收入的，按照误工减少的实收入计算，当事人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算，当事人不能证明其最近三年的平均收入的状况的，可参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。受诉法院所在地：对于尚未进入诉讼程序的案件，可选择事故发生地、标的驾驶员所在地、被保险人所在地、保险公司所在地等赔偿标准，以有利于公司的原则，选择相对低的赔偿标准处理，下同）。D、计算公式：误工费赔偿金额=误工收入（日/月/年）×误工时间月误工费计算=年误工费/12日误工费计算=年误工费/365E、审核要点：误工费用主体，误工时间的真实合理性，误工收入证明（由受害人单位提供或由人伤调查员到相关部门取得的劳资证明，同时写明在本单位停发工资的起止日期、共计天数，如单位已发工资的，则不再补偿误工费），完税证明（误工费超出国家税收起征点规定，现为3500元／月，必须提供事故前三个月的完税证明）。F、特别说明：对于在校学生、无劳动能力、未满16周岁人员原则上不予赔偿误工费，对于年满16周岁未满18周岁、离退休、年满60周岁（女性为55周岁）人员，若无相关证明其有固定工作（或仍在工作）并因此而得到劳动报酬的，原则上不予赔付误工费。3、护理费A、计算主体（受赔偿人）：受害人家属或者护工。B、计算区间：受伤开始到受害人恢复生活自理能力时止，当受害人因残疾不能恢复自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，最长不超过20年，具体时间依据伤情、年龄、医疗机构（或鉴定机构）出具的护理时间证明等确定。C、计算标准：护理人员有收入的，参照误工费的规定计算，护理人员无固定收入的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。雇用护工进行护理的，按照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬计算，无固定收入的受害人家属也参考此方法计算。护理人数原则上按一人计算，确需增加护理人员的，凭医疗机构或法医鉴定机构出具的证明进行确认。D、护理费计算公式：护理费赔偿金额=护理人护理费用×护理天数E、审核要点：护理费用主体，医疗机构（或鉴定机构）出具的护理证明，护理人的有效劳资证明（参照误工人员证明）。对于在重症监护(1CU)期间，由于非医护人员一般不能进入，故在此期间原则上没有护理人员。4、交通费A、计算主体：受伤者本人，必要的就医陪护人。B、计算范围：交通费是受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗所实际发生的用于交通的费用。《法释》中强调交通费是受害人就医时实际发生的费用，以及死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的交通费。C、计算标准：参照当地国家机关一般工作人员出差的车旅费标准支付交通费，乘坐的交通工具以普通公共汽车为主，特殊情况下可以乘坐出租汽车，但应当有合理的解释；乘坐火车应当以普通硬座火车为主，特殊情况需要乘坐硬卧的，也应当有合理的解释：一般情况下不允许乘坐飞机，紧急情况除外，但也需要有合理的解释。D、交通费计算公式：交通费赔偿金额=实际发生的交通费用E、审核要点：交通票据的合理性，一律以正式的交通费用票据为证，有关凭证要与就医时间、地点、次数、人数符合。交通费的承担人数，应根据实际情况进行核定，原则上受伤人员在转院治疗时期应承担一人的交通费；对死者亲属办理丧葬事宜的交通费，以不超过三人为限。5、住院伙食补助费A、计算主体（受赔偿人）：受害人本人。B、计算区间：住院治疗期间C、计算方法：当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准D、计算公式住院伙食补助费赔偿金额=国家机关一般工作人员出差伙食补助标准×住院天数E、审核要点：住院天数以医疗机构出具的正式发票为依据，剔除挂床天数,住院伙食补助费仅限于住院的受害人。6、营养费A、计算主体：受害人本人。B、计算标准：根据伤情、年龄、医疗机构或鉴定机构出具的关于营养费用的建议等综合考虑。C、计算公式：营养费赔付金额=医疗机构或鉴定机构的酌情建议D、审核要点：一般只应考虑在住院治疗期间，由医疗机构出具相应的意见，并由医院实施。该项费用必须经认可的司法鉴定机构审核后方可赔付。7、残疾赔偿金A、计算主体（受赔偿人）：致残的受害人本人。B、计算区间：受害人未满60周岁的，自定残之日起按照20年计算；受害人60周岁（含60岁）以上的，年龄每增加一岁赔偿年限就相应减少一年，受害人75周岁（含75周岁）上的，按5年计算。C、计算标准：受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准。D、计算公式：60周岁以下的：残疾赔偿金=受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准×20年×伤残赔偿指数60周岁-74岁之间的：残疾赔偿金=受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准×［20年-（受害人实际年龄-60岁）］×伤残赔偿指数75周岁以上的：残疾赔偿金=受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准×5年×伤残赔偿指数说明：伤残赔偿指数是指伤残者应当得到的赔偿的比例，通过伤残者的伤残程度比例计算，伤残共分10级，从第Ⅰ级（100%）到第Ⅹ级（10%），每级相差10%，对于多等级残疾的计算参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》相关规定计算。E、审核要点：伤残评定应由有国家资格认可的伤残评定机构进行，应尽量了解伤残等级确认的合理性，规避道德风险，核实伤残者的实际年龄，对临界点即60周岁以上的年龄应重点核实，应以户口簿、身份证、户籍证明为依据，计算标准要明确是城镇居民可支配收入和农村居民的纯收入

，受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。（对于经常居住生活在城镇的农村居民，死亡赔偿金、残疾赔偿金、被抚养人生活费等相关费用的赔偿，应提交经常居住地和收入来源均为城市的证据，二者不能或缺。8、残疾辅助器具费A、计算主体（受赔偿人）：受害人本人。B、计算标准：根据《法释》规定，残疾辅助器具费的赔偿标准有两个：（1）普通适用器具的合理费用标准（2）参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。对这两种情形，人民法院的可以根据鉴定机构的意见确定相应的费用标准。我公司在赔付时必须有司法鉴定作依据。C、计算公式：残疾用具费=国产普通适用器具的合理费用D、审核要点：注意器具购置发票的合理性，器具的普通适用性；尽量一次性赔偿。需配置残疾辅助器具的医学证明；适格配置地市出具的残疾用具证明（种类、型号、价格、使用年限、维护费用等）；按普通适用型为标准；残疾辅助器具的功能需与残疾部位功能一致。9、被扶养人生活费 A、计算主体：受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属.B、计算区间：未满18周岁的计算到18周岁；无劳动能力的成年人计算20年；但60周岁以上的（含60岁）年龄每增加一岁就减少一年；75周岁以上（含75岁）的，按5年计算，对于离退休人员不予赔偿抚养费。C、计算标准：受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准。D、计算公式：18周岁以下的：［受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准×（18-被扶养人实际年龄）］÷对被扶养人承担扶养义务的人数×伤残赔偿指数18—60周岁的：（受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准×20年）÷对被扶养人承担扶养义务的人数×伤残赔偿指数60—75周岁的：｛受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准×［20年—（被扶养人实际年龄-60）］｝÷对被扶养人承担扶养义务的人数×伤残赔偿指数75岁以上（含75）：（受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准×5年）÷对被扶养人承担扶养义务的人数×伤残赔偿指数说明：若受害人死亡，则不需要乘以伤残赔偿指数。E、审核要点：扶养关系证明的合法性（应参考户籍机关出具的证明）；被扶养人数、应承担扶养义务的扶养人数（被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿依法应当负担的扶养比例），被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额，被扶养人年龄可以计算到月份，也可以计算到年度，以有利于公司的原则进行计算（年龄应以受害人定残之日或死亡之日为准）。10、死亡赔偿金A、计算主体（受赔偿人）：受害人本人。B、计算区间：20年；但60周岁以上的（含60岁），年龄每增加一岁减少一年；75周岁以上（含75岁）的，按5年计算。C、计算标准：受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准。D、计算公式：60周岁以下的：死亡赔偿金=受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入×20年60周岁-74岁之间的：死亡赔偿金=受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入×［20年-（死亡人实际年龄-60岁）］75周岁以上（含75）的：死亡赔偿金=受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入×5年E、审核要点：医疗机构或法医出具的死亡证明，死亡原因与此次交通事件的关联性，死者年龄，死者户籍。住所地要有户籍证明，经常居住地应有如房屋租赁合同、租金收条、自有房屋产权证、公司单位的合同、工资发放单、单位证明等。11、丧葬费A、计算主体（受赔偿人）：受害人本人。B、计算方法：受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算。C、审核要点：注意地域特点，注意赔偿限额。12、处理事故人员费用对于涉及死亡案件，因处理事故需要，家属或近亲属可以考虑给以误工费、交通费、住宿费，原则上以3人不超过7天计算，具体标准、计算方法参照上述相关规定进行。13、住宿费A、计算主体（受赔偿人）：受害人及其必要的陪护人员B、计算方法：参照当地国家机关一般工作人员的出差住宿费标准C、审核要点：受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费，其合理部分应予赔偿。客户需提供有效住宿费票据，注意地域特点，注意赔偿限额。14、精神损害抚恤金依据法院判决或者调解在交强险死亡伤残限额内赔付。死亡赔偿金及残疾赔偿金中已包含一定的精神损害抚恤金，若致害人已承担刑事责任，无须赔偿精神损害抚恤金（各地法院规定不一，可参照当地法院规定操作）。人伤案件调解标准化流程（一）概述人伤案件调解是指我司在受理客户车险人伤报案后，在客户与受害人结案前，我司对人伤事故的赔偿处理的早期介入，在完成查勘以及相关问题的调查基础上、通过日常人伤案件的跟踪，主动争取与客户及受害人协商的机会，我司依据保险条款和相应的法律法规，与客户协商确定我司的赔偿方案，陪同客户一同与受害人尽早达成事故调解并结案。（二）目的缩短车险人伤案件的结案周期，管控人伤案件风险，提升客户满意度和公司服务品牌形象。（三）调解适用范围责任明确、交警已出具认定书、治疗终结的人伤案件，交通事故双方均有意愿协商处理，同意我司主导进行的调解赔偿的案件。（四）调解流程1、我司接收客户人伤报案后，在完成查勘和案件相应问题调查的基础上，被保险人与伤者有意愿进行事故调解处理，被保险人主动要求我司参与陪同调解，应尽可能提供医疗费发票、病历、误工证明等能确定人伤损失的材料，以及驾驶证、行驶证、责任认定书等确认保险责任的材料。2、客户要求我司进行调解服务，需告知调解流程及注意事项，并指导客户填写<<机动车辆保险人身损害赔偿调解申请书>>，我司留存。如客户不愿意签订，则调解终止。3、单证审核及案件信息的核对机构人伤理赔员登陆系统核对案件信息，并审核客户提交的材料，初步确定保险责任和审核单证的有效性。4、进行调解和制定调解方案：根据客户与伤者约定调解时间，我司进行调解，参与调解人员，交通事故双方当事人或有委托手续（见附件）的代理人、中支公司调解小组成员（理赔负责人为调解小组组长），要求事故双方提供的相应证明材料，中支公司调解人员、医疗核损人员依据保险合同和相关的法律法规制定交通事故赔偿的初步保险赔付方案（见附表），邮件发各级审核人。对于审核通过的调解方案，及时向客户反馈审核同意的结果，按照确定的协议赔付方案，签定据各方同意的调解方案拟定的一次性赔偿协议（见附件），调解小组成员均应在协议上签字。协议签定的同时，调解小组应核对各方当事人的身份信息并将调解小组和各方当事人调解时照片传入系统。对于退回后的调解方案，根据退回人员的意见进行相应的处理或重新与客户协商，协商一致后可重新发起审核；如因争议较大无法达成一致，则终止本次调解，继续对案件进行跟踪，争取下次调解的机会。伤残评定审核：（1）如伤者组织器官或肢体缺失等有确切的诊断和检查报告资料的，且能够明确对应《交通事故受伤人员伤残等级评定标准》的，报审核后，确定伤残级别，而不需司法鉴定机构进行鉴定。（2）伤者损伤需要借助法医专业仪器检查和测量，通过法医学分析判断才能确定伤残等级的伤残评定，理赔人员不得进行伤残评定，可引导伤者到我司认可的鉴定机构进行评残。5、上报权限及内容超权限调解案件，机构人伤岗将案件资料上传系统，上报内容：承保信息、事故经过、初步调解方案、机构处理意见，以内部邮件形式逐级上报。案件调解金额3万元以内，机构人伤岗→三级机构理赔负责人→医疗核损岗→抄送人伤法务室主任岗案件调解金额3万元-5万元，机构人伤岗→三级机构理赔负责人→医疗核损岗→人伤法务室主任岗案件调解金额5万元以上，机构人伤岗→三级机构理赔负责人→医疗核损岗→人伤法务室主任岗→车险理赔部负责人→上报总公司（五）人伤协议赔付的规则：1、医疗费已发生的医疗费不属于协议赔付项目，以实际发生为准，按照机构的人伤费用核定规则审核。2、误工费误工费根据实际的误工损失证明及病假证明理算；受害人无固定收入的，根据同行业和相近行业的平均工资计算，并说明具体行业；伤者病情未痊愈，无法提供能完整计算损失的病假证明的，病假时间可参考《人身伤害受伤人员误工损失日评定准则》（中华人民共和国公安部GB/T521-2004），如个案伤者因伤情的客观原因病假时间需超过《人身伤害受伤人员误工损失日评定准则》的，应详细说明。3、护理费根据护理人员实际的误工损失及住院期间实际的护理时间计算，出院后需要护理的，根据医院和司法鉴定机构确定的具体时间计算。4、住院伙食补助费根据伤者实际住院时间确定。5、死亡赔偿金死亡赔偿金根据城镇或农业标准及死者年龄计算。6、伤残赔偿金已评残的伤者，在确定伤残评定合理的基础上，以相应的伤残等级、城镇或农业标准以及年龄计算；对于以下情况伤者尚未进行伤残评定，但其伤情已明确达到伤残评定标准的案件，可根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667－2002）对应的伤残等级理算伤残赔偿金，不需提供伤残评定证明。①伤者病历及X线片检查明确4肋以上骨折或2肋以上缺失；②伤者病历及X线片检查明确胸椎或腰椎一椎体1/3以上压缩性骨折；③伤者病历及手术记录已明确伤者脾切除或一侧肾切除；④一肢缺失（上肢在腕关节或肘关节以上，下肢在踝关节或膝关节以上），伤者病历和手术记录明确记录，且查勘员已拍照伤者患肢照片。⑤牙齿脱落8枚以上，伤者就诊病历明确记录，且查勘员已拍照牙齿脱落部位照片。⑥其它因肢体或器官缺失有相应的病历及辅助检查支持并经过我司调查属实的情况。对于伤者因事故伤导致其人体功能出现其它功能障碍且未进行伤残评定，我司根据查勘情况及病历的记载，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（中华人民共和国国家标准GB18667－2002）可明确确定其功能障碍达到10级伤残的，可根据对应的伤残级别计算，但必须由审核。超过10级伤残的原则上必须进行法医鉴定，否则不能按照超过10级的比例赔偿。7、续医费续医费审核一是要有原主治医师和医疗机构的建议或意见，二是结合前期治疗情况，三是当地的医疗水平，合理的确定相应的治疗费用。该项费用必须经审核后方可赔付。8、被扶养人生活费：严格根据相关的法律法规计算，被抚养人生活费必须完整上传户籍证明、家庭成员情况证明等单证。9、住宿费和交通费：结合伤者就医的实际情况及相关法律法规计算。10、精神损害赔偿金：精神损失费不属于协议赔付范围，如需赔付的可通过合议流程上报。11、营养费：已进入诉讼程序案件，可根据伤者伤情、年龄等情况、治疗机构意见决定是否予以赔偿12、户籍标准：户籍性质确定根据提交户口本或派出所户籍证明确定。农村户口需按城镇户口标准赔偿死亡赔偿金或残疾赔偿金的，必须提供在城镇连续居住及工作一年以上的相关证明13、现场协议案件：对于事故中伤者的伤情轻微，事故双方在受害人在事故现场协商结案的，按照小额人伤案件快赔处理规则，查勘人员在权限内处理。（六）注意事项1、人伤调解方案的制定和审核应严格以保险合同以及相关法律法规为依据，各项损失尽量有相应的单证支持，如暂时无法提供相应单证的，应在系统中的“本次跟踪内容说明”中明确说明，并明确具体损失计算的依据。2、人伤调解应一次完成每个伤者所有费用的协议。如对于某项费用因客观原因无法确定或无法达成一致意见，调解终止，待实际发生后以实际金额为依据进行再次调解。3、人伤调解原则以受害人伤情平稳，预计短期内无明显的变化，客户和受害人均有调解结案的意向为前提。4、人伤调解根据客户及伤者提交材料当时的情况制定的人伤调解方案，以协助客户与受害人早日达成协商一致的赔偿协议结案的目的，须明确告知客户不作为对客户最终理赔的承诺和最终案件赔付审核时的唯一依据，亦不构成对客户和伤者处理交通事故善后处理的强制约束。案件的最终赔付以客户与受害人结案后提交的索赔材料并依据保险合同和相关法律法规审核的结果为准。5、本项工作的开展不得违反公司的有关规章制度。附件：《机动车辆保险人身损害赔偿调解申请书》《人伤案件调解方案明细表》《调解协议书》《道路交通事故赔偿凭证》机动车辆保险人身损害赔偿调解申请书编号：责任保险股份有限公司中心支公司：兹有被保险人所有车辆在贵司投保，保单号：，该车在年月时分在某处发生交通事故，导致人员伤亡，现双方当事人有调解意愿。暂定于年月日在处进行调解，特申请贵公司提供陪同调解服务。关于陪同调解服务，申请人特做以下申明及承诺：1、确定人身损害赔偿金额的各项证据均以国家相关法律法规的有关规定为准。2、此次交通事故的双方当事人是调解活动的真正民事主体，调解协议是双方当事人在平等、自愿的基础上达成的调解结果。贵司人员陪同系为被保险人提供专业知识和技能协助，以利于达成调解协议、保护双方的合法权益。3、陪同调解仅为协助本人与对方达成调解协议，调解协议不做为贵司承诺的赔偿结论或依据。最终保险赔偿方案将根据有效证据，参照国家有关法律法规的规定及保险合同的约定来确定，与陪同调解的结果无关。4、因交通事故调解工作外因多而复杂，可能无法保证本事故顺利一次调解成功；但希望贵司可多次陪同调解，若3次陪同仍未成功，案件可通过其他途径（如诉讼）由双方当事人处理。5、其它未尽事宜参照国家法律法规解释。申请人声明上述内容真实，否则愿意承担相应法律责任。此致申请人：（被保险人签名或盖章）年月日人伤案件调解明细表被保险人：承保险种：联系方式：事故责任：受害人：保险金额：序号项目受害者诉求计算标准及依据正常核定金额计算标准及依据拟调解方案备注1医疗费2住院伙食补助3后续治疗费用4营养费5整容费6误工费护理费7交通费8残疾赔偿金9残疾辅助器具10丧葬费11死亡赔偿金12被扶养人生活费13精神损失费14住宿费16合计经办人：理赔负责人：日期：调解协议书甲方：（肇事方）身份证号码：乙方：（受害方）身份证号码：丙方(调解方或见证方)一、交通事故基本情况（一）事故概况及责任认定（二）本次事故造成人伤损失和财产损失费用如下：人伤损失：财产损失：上述费用共计元。二、双方协商情况双方协商的依据为：《中华人民共和国民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国合同法》、《保险法》等法律法规。经责任保险股份有限公司中心支公司主持调解，各方当事人自愿达成如下协议：（一）乙方因本次事故产生的费用，甲方自愿赔偿乙方共计元，该款项履行后，甲方自愿按责任保险股份有限公司中心支公司核定后费用共计元，支付到甲方账户，账号：开户行。（二）甲方自愿责任保险股份有限公司中心支公司将乙方因伤产生的费用共计元支付到乙方账户，账号：，开户行：。（三）甲方垫付医疗费等共计元，乙方理应返还。乙方同意责任保险股份有限公司中心支公司将医疗费元支付到甲方账户，账号开户行：。（四）各方当事人就本次事故保险公司不予赔付的项目及金额自愿放弃赔偿，对赔款金额、赔款支付方式及支付对象无任何纠纷与异议。三、履行协议的方式、地点、期限：（一）、以上损害赔偿金由甲方现场一次性向乙方支付元（大写：）。（二）、乙方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当向甲方出具一次性损害赔偿金总额元的收条，乙方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于甲方处。四、法律效力与违约责任（一）、乙方应配合甲方提供其保险公司必需的理赔材料，如因乙方不提供保险公司理赔必需的理赔单证而导致实际赔款减少或导致不能按时拿到赔款的情况由乙方自行负责。（二）、、乙方同意就此次交通事故做一次性结案，