李凡：现场流行病学调查

现场流行病学调查自治区CDC李凡流行病学来源

人类文明史的早期，虽然认为疾病是妖魔、瘴气等因素引起，但亦看到疾病可由人体外的因素导致。从《史记》（公元前369年）起到明朝末年（1647年），仅正史即记载95次大流行，238年有流行或大流行。西方也有多次影响重大的大流行，如公元前4世纪的Thycydides瘟疫、汝斯丁鼠疫；14世纪埃及鼠疫流行使该国1/4人口死亡。16～18世纪欧洲进入资本主义发展时期，科学迅速发展。微生物学与免疫学奠定与发展，对于传染病的流行病学起了促进作用。随着统计学的发展，许多统计方法被引入流行病学。流行病学除了应用直接观察法外，还开始应用对比分析法。

19世纪中叶伦敦流行霍乱。Snow研究分析了伦敦不同地区霍乱死亡人数，发现由两个不同的供水公司供水区霍乱死亡率相差悬殊，见表。推测霍乱病原存在于肠道，随粪便排出污染饮水，人喝被污染的水而被感染发病。其后30年才从粪便中分离到霍乱弧菌。含义从群体的角度研究疾病和健康状态；研究各种各样的疾病(不限于传染病)；从疾病的频率和分布出发，揭示影响和决定频率、分布的因素，以及流行的原因；运用流行病学的原理和方法，结合实际情况，研究如何预防和控制疾病，增进人群健康。流行病学的研究方法观察法流行病学实验理论流行病学三、流行病学研究的范围描述和研究疾病或健康的分布探讨疾病的病因和影响流行的因素疾病的自然史研究疾病的监测疾病的控制对策制定疾病控制效果的评价卫生保健规划的制定五、流行病学的发展与分支(1)研究方法的深化＊实验流行病学＊描述流行病学＊现场流行病学＊移民流行病学＊理论流行病学

五、流行病学的发展与分支(2)与医学学科的结合＊临床流行病学＊药物流行病学＊肿瘤流行病学＊心脑血管病流行病学＊传染病学流行病学五、流行病学的发展与分支(3)与其它技术结合＊血清流行病学＊分子流行病学＊遗传流行病学＊地理流行病学＊意外伤害流行病学流行病学的定义与研究方法定义研究人群中疾病和健康状态的分布，影响分布的因素；阐明流行规律和探索病因；制定并评价防治对策和促进健康的科学。

内容提纲

现场流行病学现场流行病学调查案例分析现场流行病学现场流行病学产生的背景新发、再肆虐传染病暴发和流行调查处理不明原因疾病暴发和流行的调查处理各种中毒事件的应急处理生物恐怖、恶作剧事件的应急处理危害大：人民生命健康、经济、政治、社会政府重视媒体关注公众关心案例－事件起因1976年8月2日，周一,早上8:30信息中心ofCDC宾夕法尼亚州费城退伍军人医院一位护士电话报告：7月21～24日参加全美退伍军人协会的与会者，2例严重呼吸系统疾病病人，1例死亡案例－调查分析CDC与地方联合组织一次大规模的现场流行病学调查7月28～8月2日共有18例与会者死亡，死因主要为肺炎截止到8月2日晚，另外确诊71例病人主要症状:发热,寒战,头痛,干咳,肌痛大多数病例发病前在Bellevue-Stratford旅馆前厅暴露1小时以上，通过空气传播研究推断是由于该旅馆空调系统存在致病因子一例死亡病例肺组织取样检查案例－一种新病原体的发现嗜肺军团杆菌（LegionellaPneumophila)的发现首次军团菌病的暴发整个调查持续了13个月现场流行病学的基本要素科学的研究、推理和逻辑性研究对象是人群研究范围包括所有的健康问题，而不仅是生物学上的疾病最终目的是通过现场流行病学调查，采取一系列措施控制和预防有关健康问题现场流行病学

现场流行病学主要以突发公共卫生事件应急为目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施现场流行病学是流行病学应用于疾病预防控制实践，同时吸取其他相关学科理论和方法，而逐渐形成和发展起来的交叉学科，是流行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的分支学科现场流行病学调查现场流行病学调查处理目的是及时控制疫情蔓延：确定病因，尽快寻找传染病的传染源和传播途径，明确诊断，及时采取针对性措施控制疫情发展。遵循的原则：很多突发事件（包括传染病）在早期是原因不明的边调查，边处理控制疫情蔓延，减少死亡探讨病因流行病学病因病原学病因

现场流行病学调查的要求克服各种限制条件，利用可利用的资源，提高科学性，控制疾病进一步蔓延根据公共卫生评价指标（罹患率、发病率、死亡率）和公众关注热点，提出社区人群中重大的公共卫生问题现场调查必须及时予以实施尽早发现传染源等致病源并对其危害作出评价使用合理的描述性或分析性流行病学方法（因果关系、证据充分）有因果关系上的充分证据确定传染源或病因建立疾病的预防控制体系现场流行病学调查与一般调查比较特征现场流行病学调查一般调查1.资料来源医院、门诊病历、学校等保健卡；回忆预调查后问卷获得2.样本大小通常较少由公式计算，足够大3.实验标本环境、生物标本、可能被丢弃有计划的采样收集现场流行病学调查与一般调查比较特征现场流行病学调查一般调查4.公众传媒受关注，易产生偏倚（有利于发现病例、措施落实）很少受影响5.合作程度合作对象常与事件有关,配合程度往往不佳合作较好6.关注重点更关注控制措施效果更关注调查结果现场流行病学调查与一般调查比较特征

现场流行病学调查一般调查7.假设调查之初无明确假设（需要描述性研究形成假设）有明确假设8.调查控制收集＋分析资料＋采取措施（一旦掌握充分资料时，就应采取有效的措施）根据资料对要解决的全部问题作出判断后再采取措施现场流行病学调查的特征时效性

复杂性

双管性

社会性合法性证据性合作性必须尽快做出反应－“时效性”疾病暴发、重大疾病流行等突发性公共卫生事件，来势迅猛，无法预知，一旦发现，必须尽快予以应急反应“时效性”的特征，决定了其重要意义疾病控制工作者服务于政府、服务于公众和社会流行病学工作者有机会在较短时间内认识疾病过程必须应对各种局面－“复杂性”要解决的问题复杂多样针对急慢性疾病、食物中毒和职业中毒、生化恐怖应对多为原因、途径不明疾病，可能是新发或再肆虐传染病：疫情发生初期，临床医生不认识，有效的治疗方案难以确定；预防医生不认识，病因不明，难以采取有针对性的预防控制措施；公众难以得到政府渠道的信息，恐慌心理严重现场流调会涉及到责任追究、法律诉讼、多部门配合、国内外合作等问题调查与处理相结合－“双管性”一开始就不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应采取公共卫生措施采取的措施既不能影响调查结论，又要有助于突发公共卫生事件的控制只顾调查寻找暴露因子，而不采取措施，会招致公众误解，甚至引起法律诉讼现场流行病学调查中，采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容面对公众和媒体—“社会性”现场流行病学调查关注：突发公共卫生事件需要媒体传播有利于自身、人群和社会的重要信息需要人群和社会的良好配合公众的信息来源之一公众媒体突发公共卫生事件是新闻热点和公众焦点媒体需要公共卫生轶事去炒作新闻需要公众关注公众的主要信息来源依照法律调查－“合法性”现场流调具备充分的法律依据和支持调查的目的是为了公众健康服务传染病防治法、食品卫生法、职业病防治法、卫生检疫等法律法规，赋予了开展调查和处理的权利以及公民合作的义务被调查的有关机构和个人一般有义务配合，但如果调查遇到阻力，卫生行政部门可依法采取措施，强制性接受调查并提供必要的资料

遵守法律调查－“合法性”

对医学和公共卫生档案有机密性保护，未获得授权不得披露被调查者有隐私权，可拒绝提供个人资料重大疾病和传染病疫情的公布有严格规定，未经同意，不得向媒体提供充分依靠实验室－“证据性”突发性公共卫生事件的病原体、暴露因子、传播机制等的最终判定，特异性实验室检测必不可少不断改进实验室技术，使实验室处于良好的工作状态，才能在疾病暴发或突发性卫生事件的紧急情况下，派上用场实验室认可——依法公正、科学求真充分依靠实验室－“证据性”现场流行病学工作者与实验室工作人员必须建立密切的关系，彼此了解工作程序，现场工作人员知道采什么标本，怎样采集，怎样保存和运送；疾病控制中心必须建立现场调查和实验室检测的机制，提高公共卫生突发事件的应急处理能力。实验室检测的作用在突发事件调查处理中，必须具备快速准确的实验室检测确诊进一步分析参考方方面面紧密合作－“合作性”跨地区：跨地区、跨国家现场流行病学调查日趋增多上下级跨部门调查者与公众现场调查的步骤1、组织准备2、核实诊断确定流行的存在3、确定诊断标准：病例定义4、核实病例并计算病例数5、描述三间分布6、建立并检验假设7、用事实验证假设8、使现场调查更系统完善9、采取控制和预防措施10、准备书面报告一、现场调查的组织和准备组织领导：分级分类管理应急反应准备实施调查现场调查的管理现场工作的结束调查工作的总结组织领导-分级分类管理重大中等一般乡镇防保科县区疾控机构市级疾控机构省级疾控机构国家级疾控机构应急反应明确调查目的明确调查具体任务准备（1）多部门配合权威实验室支持指导、帮助、合作支持其他专业统计、兽医、昆虫学、环境、信息发布明确职责

当地能提供什么资源调查组能提供什么资源谁指导日常调查工作谁对调查进行监督和最终负责各种收据如何分头收集，谁负责分析调查报告，谁写，报告谁准备（2）基本行政指导现场调查组调查组负责人，人员组成，职责行政领导和专业人员（多专业）预备会报告记录、备忘录应急装备调查取材的器材疫点疫区处理器械（消毒器具、药品等）预防治疗药物及个人预防用品调查表执法文书参考资料（专业、法律等）宣传资料调查取证工具个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、钱车辆实施调查指导原则：边调查、边处理前期工作了解本次事件概况：“首例”病例或“首诊”医生已经开展调查情况（方法、结果）已撰写的调查报告，上报反馈情况采取的初步措施及效果了解调查中已或可能出现的敏感问题确定当地资源：监测、应急、检测能力，存在问题现场调查的管理现场调查需面对纷乱的环境坚持列出必须完成的任务清单，每天检查经常与同事、当地负责人等交流，每天开组务会如果现场需要，应毫不犹豫寻求帮助避免事先定出离开日期，或因个人家庭原因提前返回现场工作结束原则：调查组满意，当地满意完成数据收集、清理、分析和初步处理反馈当地负责任、重要官员、专业人员，调查组成员表明现场工作结束汇报调查结果、初步分析（初步报告）提出建议计划后续工作：进一步调查项目、评价控制措施、分析保存资料、提交正式报告致谢二、核实诊断目的在于排除误诊实验室差错方法检查病例查阅病历核实实验室检验

三、确定流行的存在

观察到的数量超过了预计的数量有什么可能导致报告增多的任何因素可能的人为原因

当地医疗机构的快速调查访谈报告程序、病例定义以及人口数量发生了改变当地医疗机构的快速调查访谈1979-1981年美国卡波济氏肉瘤(KS)、卡氏肺囊虫肺炎(PCP）和其他机会性感染的发病率197919801981四、建立病例定义病例的定义非常重要，根据调查目的确定病例定义。与临床专家共同确定疑似病例、临床诊断、确诊病例诊断标准，“现场诊断”病例定义基本要素：时间、地点，人和症状五、核实病例并计算病例数目的努力找到所有可能的病例排除非病例方法系统地进行搜索利用多种信息来源列出病例清单六、描述三间分布时间什么时候受到感染？地点在哪里受到感染？人受感染的是谁？如何？暴露为什么？控制}关键事件时间

病例及接触者中出现临床表现的时间（潜伏期，观察期）

危险性因素或致病因子暴露的时间或时期

何时给予治疗

何时采取控制措施或干预措施（评估）

潜在相关事件或异常情况出现的事件暴露于首发病例流行曲线按发病时间的病例频率分布图为不同的病例组分别制作曲线从曲线形状可以做出多种推断利用潜伏期后推可能的暴露时间点源与人-人传播传播周期的数量住院时间分布年龄分布地点

常见于居住地点工作地点活动（学校、娱乐、旅行等）地点

标点地图:特殊居住地和/或暴露建筑物内部街道或邻居县/省分布Distributionofcholeracasesandimplicatedwaterwell---GoldenSquareareaofLondon,August--September,1848

WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMP人群

详细描述病例组

鉴别病例与一般人群的相似暴露因子

获得分母计算率

不同人群组的比较迅速采取控制措施控制传染源切断传播途径保护易感人群七、建立并检验假设目的:解释相关问题审核资料，综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素找出致病危险因素对各组之间进行比较病例－对照研究队列研究考虑因果关系评价因果关系和关联性的5条标准联系的强度与其他研究的一致性暴露在前，发病在后生物学上言之有理剂量-反应关系用事实验证假设事实必须符合逻辑疑似暴露因素、传播途径以及侵袭的人群与该病的特征是否符合使现场调查更系统完善补充调查进一步研究方案提高病例鉴别的敏感性和特异性提高分子、分母的质量复访实施控制措施去除暴露源减少与暴露因素的接触防止进一步暴露保护危险人群撰写调查报告简单、明了、有序调查方法调查结果（流调和实验室）下一步工作建议面向决策层——永远的参谋面向公众——信息发布面向同行——共享案例背景2002年8月1日下午NPCC接卫生部电话：××省××市××区××制药公司发生4例可能与职业暴露有关的中毒病例希望派有关专家前往协助处理启动现场流行病学调查一起急性死亡疫情调查处理案例分析2/3/202375[案例]

2000年5月24日，巴楚县卫生局在接到巴楚县红海乡发生疑似新疆出血热疫情的报告，报告其县红海乡1村，在5月6日至今月24日发现以高热、伴皮肤、粘膜出血病人23例，死亡3人，急需派人前往调查处理，县防疫站立即派人前往调查处理。需要立即做的工作立即电话核实，初步了解疫情的基本情况。立即汇报给主管领导，上报疫情；接报后准备启动疫情处理紧急预案。组建疫情处理小组，要有流行病、检验、临床府等方面工作人员。联系当地乡医院和乡政府，积极采取措施控制疫情。查阅有关资料，了解既往发病情况，注意其它传染病，初步考虑可能疫情诊断。准备车辆、调查表、采样装备、药品、个人防护准备。核实诊断

现场查阅患者病史，查体和访谈确定流行存在听取汇报、相关人员面对面访谈建立病例定义收集发病病人主要临床表现，制定病例定义突起高热、剧烈头疼、面部颈部胸部潮红，鼻出血、粘膜有出血点、皮下出血、有便血、呕血、血尿等出血。发病前1—2周有放牧、被蜱叮咬史、接羔、剪羊毛、屠宰杀动物或护理类似病人史核实并统计病例5月25日到达现场，在积极组织救治病人同时，通过查阅病例、问当地医生、痊愈病人、现征病人、死亡者家属、队领导、其它知情人，核实从5月6日首例病