第三章医院信息标准化OK

第三章医院信息标准化-13.1标准化基础知识3.1.1基本概念 3.1.2基本原理 3.1.3发展趋势

非典引起的对医疗卫生信息化建设的反思美国红十字会（AmericanRedCross）国际部高级技术顾问马克.格拉保尔斯基（MarkGrabowsky）曾经很不客气地断言：“非典的爆发显示出中国的卫生信息收集和报告机制还没有到位。”北京大学光华管理学院董小英说：

“医院业务流程无标准、共享数据无标准等原因造成公共卫生系统低水平重复开发、难以移植推广、数据难以共享。”

在2000年6月就已经建成“国家卫生信息网卫生防疫信息系统”、“国家卫生信息网网络管理中心”和“国家卫生信息网卫生部局域网”，但结果仍是形同虚设。SARS的301医院蒋彦永教授“非典”一场没有准备的战争，凸显六大硬伤硬伤之二：不规范、无标准成为信息共享障碍。信息表达、信息交换的标准、流程的标准硬伤之一：信息交换与共享严重滞后信息交换问题的关键，是有没有数据基础硬伤之三：缺乏应急系统应对公众突发事件，首先是建立一套政府各职能部门快速响应、协同作战的流程和机制，并不断地充实和演练；一套完整的计算机和通讯系统，提供完整的数据；信息资源的统一性、完整性，以及具有开放的、规范的信息交换标准。硬伤之四：医院信息系统建设跟不上发展医院HIS重点在医院管理信息化，而不是病人信息收集。医院信息系统的建设太自由、太不规范、缺乏规则硬伤之五：缺少合格的CIO政策不落实，人才留不住硬伤之六：难寻好用的系统信息系统的稳定性、可靠性、可管理性业务导向的资源平台摈弃原来的竖直型建设方式，采用水平化的建设方式：就是有人做标准化的服务器，有人在上面做操作系统开发，有人做特殊应用系统。对医院管理方案的咨询，对整个医院管理流程的改造1.标准2.标准化3.标准化层次3.1标准化基础知识1.标准国家标准GB/T2000.1-2002对“标准”的定义是：为了在一定的范围内获得最佳秩序，经协商一致制定,并由公认机构批准，共同使用的和重复使用的一种规范性文件。2.标准化ISO和GB/T2000.1-2002对“标准化”规定：标准化是为了在一定范围内获得最佳，对现实问题或潜在问题制定共同使用和重复使用的条款的活动。主要包括编制、发布和实施标准的过程。“标准”与“标准化”的区别:标准”是对重复性事物或概念所做的统一规定；“标准化”则是制定标准、实施标准和修订标准的一个不断循环的活动过程。习题3-1标准化基本原理1.简化原理:对需要标准化的对象的结构、形式、规格进行提炼，找出最精炼的因素2.统一原理：对具有一致性的功能、形式或技术特性，通过统一，取得一致、精炼共性绝对统一相对统一3.协调原理：通过协调使标准化效果最优4.最优化原理：按照特定的目标，在一定限制条件下，对标准系统的构成因素及关系进行选择设计或调整，使其达到最优化。标准化发展趋势（一）国际标准化的权威性不断提高。例如ISO标准，20世纪60年代初只有12个国家采用，70年代增加到40多个国家，进入21世纪已达近百个国家。标准化的领域越来越扩大，由开始的机器制造、电气、电子工程逐渐扩大到各个领域。90年欧洲标准化委员会（TheEuropeanCommitteeforStandardization）就成立了医学信息学技术委员会（TC251），CEN/TC251的目的是在欧洲各成员国中组织、协调、公布医疗卫生信息学的标准，并监督它的实施。标准化发展趋势（二）国际标准化日趋全面、完善。例如国际疾病分类（InternationalClassificationofDiseases，ICD）1975年出版了第九版（ICD-9），1992年推出了第十版（ICD-10）。经过近20年的努力，ICD-10在保持ICD-9的基本内容上做了较大的改变，增补了很多内容，扩大了应用范围，更能反映国际上当前医学发展的现状。ICD-9原有1132个类目，而ICD-10扩展到2036个类目，几乎增加了1倍。名称改为“疾病和有关健康问题的国际统计分类”。标准化发展趋势（三）ISO设立了医学信息标准化技术委员会TC215。专注是卫生信息的标准化问题以及各种不同系统间医学信息通讯，兼容性和互操作性，数据相互间比较统计的兼容性。TC215分为五个工作组:WG1负责健康文档（病案）和模型；WG2负责信息与通讯；WG3负责卫生概念表达；WG4负责保密；WG5负责保健卡。3.2信息标准化3.2.1信息化内涵 3.2.2信息标准化的作用3.2.1信息化内涵

信息化是指在国民经济各部门和社会活动各领域中普遍应用先进的信息技术，培育、发展以智能化工具为代表的新的生产力，使之造福于社会，从而极大地提高社会劳动生产率和工作效率，并改善人民的物质和文化生活质量的历史过程。完整的信息化内涵包括：1.信息网络体系⒉信息产业基础⒊社会支持环境⒋效用积累过程习题3-1信息的标准化信息化是一项既依赖于信息技术又与信息应用直接关联的复杂系统工程。协调技术和应用之间的关系，保证信息的共享和互联互通，关键的条件是信息化的相关技术标准。信息处理的标准化（一）信息标准化:信息的结构化，编码和分类，名词和术语的标准化，报表格式标准化，信息交换格式标准化。利用科学的原则和方法对信息进行分类并加以编码，经过协商，由标准化的权威组织或主管机构发布，作为该领域各成员共同遵守的准则，并作为相关信息系统进行信息交换的共同语言。信息处理的标准化（二）信息处理的标准化:硬件、软件的标准化，硬件与软件接口标准化文档编制的标准化专家知识的标准化处理信息理论的标准化收集信息仪器、方法的标准化信息产生过程中人员执行信息标准的行为规范等等。我国的信息标准化工作1983年5月，原国家标准局与电子部联合成立“计算机与信息处理标准化技术委员会”，1985年6月制定了《计算机与信息处理标准体系表》，陆续制定或发布了数百个标准。1984年成立的“软件工程标准化技术委员会”经过几年努力工作，颁布实施了一系列标准：软件测试文件说明软件开发流程规范软件产品文件编制说明软件工程名词术语。标准化的作用主要体现在以下几方面：⒈标准化能有效地保障和促进信息共享⒉标准化能有效形成和促进业务协同⒊标准化是实现互联互通必不可少的前提和保障⒋标准化可以有效保证信息化建设的安全保密。习题3-13.3医院信息标准化3.3.1医院信息概述3.3.2医院信息标准化的定义与作用3.3.3医院信息标准化的方法 3.3.1医院信息概述1.医院信息的内容:医院内部各部门各环节所产生的信息；外界环境所产生的信息2.医院信息的分类及特点⑴医疗信息⑵医学科技信息⑶医院管理信息医疗信息特点1)复杂性医疗信息包括各方面的信息，而且信息量较多，分类项目也较多；2)困难性医疗信息的获得有的较易取得，但大多数较难获取，有时要靠发掘挖取，获取的大量信息也不一定都是真实的写照；3)不精确性医疗信息往往不太精确，在判断和处理上也比较困难，需要医务人员高超的技术和丰富的经验。医院信息的复杂性（一）在医生书写处方、药剂师发药、病人服药时，就会发现药品名称的问题。大多数药品都具有化学结构名、拉丁名、药品名、商品名，一药多名现象非常普遍。即使同一厂家出的一种药品，可因剂型不一、剂量不一、包装不一而用法不同、价格不同、应用对象不同、药费报销规定不同；医院信息的复杂性（二）医生书写病历时，主要是采用自然语言，特别是关于病史记录、体检发现、病程记录。对同一病人的同一疾患，不同的医生会写出不同的病历，其中由于医学术语不规范，描述的内涵不确定，往往使得病历中包含的信息变得模糊、不确切，或者遗漏了一些重要的信息。这样的数据将无法有效地被计算机信息系统识别、利用，无法建立医疗决策支持系统。医院信息化与信息标准化医院信息的数据源存在着类型多、内容多、分布点多和采集人员多等的特殊性，这些特性决定了医院信息质量控制的重点应该是实现医院信息标准化。一个系统要实现及时地、全面地向各级领导和业务部门提供信息，必须有一个“共同语言”，就是信息标准。医院信息化只有在彻底清理医院信息的内容、源头、传递过程、责任岗位的基础上，规范信息，统一代码，实现信息标准化和信息处理标准化的基础上，才能使网络系统成为传递信息和科学管理的纽带。问题医院信息标准?医院信息标准化？医院信息标准化医院信息标准:指在医疗事务处理过程中，信息采集、传输、交换和利用时所采用的统一的规则、概念、名词、术语、代码和技术，包括信息表达标准和信息技术标准。医院信息标准化:利用科学的原理，对医院信息的产生、识别、获取、检验、交换、传输、存储、显示、处理、印刷等技术进行统一化、规范化的处理过程。医院信息标准化包括信息标准化和信息处理标准化这两个方面的内容。医院信息标准化的作用可保证多个独立信息系统之间信息的兼容性和互操作性(信息交换可靠、完全、精确)，保证用于统计目的的数据分类的可比性，并减少重复研究和信息冗余，使医院信息处于规范、统一的标准管理之中，医院信息化工作得以顺利开展。

医院信息标准化的方法

0.数据元与元数据⒈分类⒉术语与专业常用词汇的规范化3.编码4.医院信息的分类、编码原则⒌医院信息分类、编码的方法举例数据元和元数据的概念数据元概念：用一组属性描述其标识、定义、表示及允许值的数据单元，不可再分的最小数据单元。组成：对象类、特性类、表示类。如人-性别、人-身高等数据元是数据元概念与值域的结合。如“儿童身高”与“儿童身高的测量值”、“儿童身高的评价值”数据元概念与数据元之间一对多关系。元数据：对数据的说明例如：《WS/T303-2009卫生信息数据元标准化规则》、《卫生信息数据元目录》1.分类分类:即按照事物的特点、种类、等级或性质等分别进行综合归类。按照集合论的观点来讲，分类是将被研究的对象的全集，以一定的标准划分成若干个子集。习题3-1按照《医学信息学》一书的观点分类有两层不同含义：①设计一种分类方法的过程，即是指某一领域内概念的序化或原理的序化。②对对象用某一分类法的标记性代码或术语进行编码或描述。分类的准则取决于这些类别的应用目的。分类法就是为了某一目的，按照一定的原理与规则，将符合某一规则的具有共同属性和特征的数据归并在一起，并按照这一规则有规律地排列，而将不具备这些共同属性和特征的数据排除在外。分类的目的分类的目的是为了更好地发掘数据内在的联系，以便进一步地进行医学研究，在临床上为了考察不同年龄段治疗效果，可以采用下面的年龄分组方法进行分类：婴儿：0～3岁；儿童：4～10岁；少年：11～17岁；成人：18～60岁；老人：60岁以上。分类的序化原理分类法实质上是一个序化过程，即将某一要素或特征作为分类的依据，并按其序化原理或内在规律进行排序。这种贯穿整个分类过程中的序化标准称为轴。例如国际社区医疗分类（theInternationalClassificationofPrimaryCare，ICPC）是按二轴进行分类，一个轴是器官系统，以字符形式表示；另一个轴是医学组件，以数字形式表示。如：肺炎：R81国际疾病分类法ICD（InternationalClassficationofDisease）依据了疾病的四大特性，即病因、解剖部位、病理特征和其他（包括症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）作为分类依据，它是一个多轴分类系统。习题3-1分类系统单轴的分类系统:分类系统采用了一个序化标准则为单轴的分类系统多轴分类系统:采用多种不同的序化标准，则为多轴分类系统。分类的具体方法分类的具体方法首先要确立分类设计的目的根据明确的目的，对需分类的对象进行分析，找出最本质的一个或多个特性，每一个特性即是一个轴心然后围绕这个轴心进行具体分类。对于每一类目，又可按特性的属性关系，依序化原理再分为亚目、细目等。最后仍按序化关系为每一具体的目进行编码。举例例如：ICD中，第一章为“某些传染病和寄生虫病”，它的各个类目都是以病因为轴心进行分类。如A00为霍乱，A01为伤寒，A02为沙门氏菌感染，A03为志贺感染，A04为大肠杆菌感染，A05为其他细菌性食物中毒，A06为阿米巴感染，A07其他原生动物性肠道疾病A08病毒性和其他特指的肠道感染，……，A15-A19为结核菌感染。但有的类目下亚目却不依病因分类。例如A06类目为阿米巴，下属的亚目依据疾病情况（急性还是慢性）和病理改变（阿米巴痢疾或仅为阿米巴肠道寄生）二个轴心进行分类，所以A06.0为急性阿米巴痢疾，A06.1为慢性肠道阿米巴病，A06.2为阿米巴非痢疾性结肠炎，A06.3为肠道阿米巴。⒉术语与专业常用词汇的规范化

在医疗卫生领域将涉及到许多专业词汇与学术术语，要实现该领域信息的互相交流，这些术语与词汇必须规范化。例如，临床术语、诊断术语、实验室检验的术语、药品名称、穴位的名称、方剂名称、中药的名称等。⒊编码

编码是将信息分类的结果用一种易于被计算机和人识别的符号体系表示出来的过程。统一认识、统一观点、相互交换信息的一种技术手段。编码的直接产物是代码。例如，急性阿米巴性痢疾的ICD-10代码是A06.005，该代码包含了这种疾病的若干信息：病因是阿米巴导致的传染病，临床表现是急性的、痢疾样的。中医针灸的穴位代码LU1，它表示手太阴肺经的“中府”穴，LU代表是英文Lung的前两个字母，数字1表示该穴位处于手太阴肺经的第一个穴位的位置。代码（一）

代码是用来表示事物名称、属性、状态等的符号，一般用数字、英文字母、汉字或它们的组合来表示。代码是编码的基本构件，代码可以是数字、字母或两者组合.代码分类按照构成它的元素来划分，常见代码类型包括数字代码、字母代码、汉字代码及混合代码。按照被编码的对象的名称、状态、属性等特性来划分:分为顺序代码、助记代码、层次代码、双重代码等。习题3-2编码类型：1）数字代码。可用顺序形式表示。优点：可方便地扩充代码。随机形式分配。系列数字。可保留给一类的集合。可用于数目固定的（不希望扩大的）类别集合。2）助记代码：由相关类的类目名称的一个或多个字母组成。有助于记住代码。例如：医院各部门表示：心脏科用CAR。3)层次代码

把数据项分成若干组，每一区间代表一个组，码中数字的值和位置都代表一定意义。邮政编码，第一、二位表示省、自治区或直辖市，第三、四位表示城市，第五、六位表示所在的邮政区域。见图3-1。图3-1邮政编码习题3-3中国脊椎动物分类代码，代码共分四层，由11位阿拉伯数字组成。第一层用二位数字01、02、03、04、05依次表示哺乳类、鸟类、爬行类、两栖类、鱼类五个类群；第二层用三位数字001～999表示科；第三层用四位数字0001～9999表示种；第四层用01～99表示亚种。虎的物种代码010530011其中01表示哺乳类，053表示猫科，0011表示tigris种。4)双重代码

是一种的组合代码，每一组包含一种特征代码，组合起来便于从不同的特征去表示同一对象包含的多重信息，以利于更全面地表达这一对象归类特性。国际疾病分类代码中含有的星剑号分类代码。剑号代码“†”表明疾病的原因，星号代码“*”表明疾病的临床表现。“结核性乳突炎”用双重代码表示：A18.0†H75.0*A18.0†表示疾病的原因是感染结核菌所致H75.0*表明疾病的临床表现为乳突炎习题3-45）数值相加代码。只用2的乘方表示数据项和类。与复合代码类似几个特征能复合成一个代码。与复合代码不同，每个特征只用一个数值（而不是一个段）来编码。如，危险因素的存在与缺失容易用这类编码表示.举例：20=1为吸烟者/0为不吸烟者21=2为肥胖者/0为不肥胖者22=4为胆固醇增高者/0为胆固醇不增高者问题：如何使用代码1-7，来表示所有上述三种因素的复合？信息编码的校验校验码：避免输入过程中的错误编码组成：本体码+校验码校验码的算法：加权取余法对原码中的每一位加权求和S。求余数R。S/M=Q…..R。模数M任选，常用10或11。选择校验值。常用：余数R、模数M与R之差、取R的若干位校验码举例身份证ISO7064和1983.MOD11-2校验码计算法。前17位的加权因子的模7,9,10,5,8,4,2,1,6,3,7,9,10,5,8,4,2计算S,将1-16位分别与模相乘并求和计算T=SMOD11计算R=(12-T)MOD11，若R=10则为X.⒋医院信息的分类、编码原则医院信息标准，应具有权威性和法规性，应与国家医政管理和医院之间的协调、国际交流相呼应。因此在对医院信息进行分类和编码时应该遵循以下原则：科学性规范性合理性唯一性可扩充性实用性。习题3-4⒌医院信息分类、编码的方法举例以下以药品的分类编码为例:国内有多种药品分类码，例如数字码、字母码、数字一字母混合码等。药品分类编码，一般可以按药理作用分类，也可以按商品属性分类或按编排结构分类，不同形式的编码适合于不同的应用需求。以下介绍一种药品编码方法。⒈分类方法：药品分类的目的是为了更好地管理它，该编码包含了药品的类别、剂型、功能与疗效、顺序号、产地、规格等六方面的信息。见图3-3习题3-4⒉编码方法：编码就是根据药品本身各自的特点，针对属性的类别，给予一个代码，用以标识这一特指的药品。例如药品的编号为14004000012105，其中第1位表示药品的类别，1表示中成药，第2位代表剂型，4表示丸剂，第3至8位表示功能与疗效，这里功能编号004000表示脾胃类的，第9至10位表示顺序号01，第11至12位表示产地，这里编号21代表江苏，第13至14位表示规格，这里编号05表示50g。

（1）类别：0：西药1：中成药2：中药饮片3：麻醉药品4：计划生育药品 5、医疗器械6：消毒杀菌 7：保健品。

（2）剂型：0：片剂2：胶囊剂3：散剂4：丸剂5：膏剂6：水剂7：原料药 8：其他

（3）功能与疗效：按医保目录三层含义编码（不足三层的补0）（4）顺序号：按医保目录往下顺序（5）产地：由字典当中产生（6）药品规格：由字典当中产生编码要注意的问题：1)代码的位数：应充分考虑某一类别现有的、特别是将来扩展的最多数量。2)代码的符号：应力求简洁，易于理解记忆。 药品编码，就是基于药品分类体系和药品目录基础上赋予某种药品以唯一的代表符号（代码），这种代码便于机读或人工识别。药品编码的符号系列可以是字母、数字或条形码等。对药品赋予统一的符号系列称为药品编码化。3.4 国外医院信息相关标准3.4.1国际疾病分类—ICD 3.4.2人类与兽类医学系统术语——SNOMED

3.4.3国际社区医疗分类—ICPC 3.4.4国际肿瘤疾病分类——ICD—0 3.4.5RCC—Read临床分类 3.4.6MeSH医学主题词表3.4.7HL7

3.4.8DICOM 3.4.9CPT43.4.10ASTM制定的有关医疗的标准3.4.11NDC国家药品编码 3.4.12ASCX12N 3.4.13北美护理诊断协会码 3.4.14统一的医学语言系统 1.ICD概念国际疾病分类（InternationalClassificationofDisease,ICD），是根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特征,将疾病分门别类，把同类疾病放在一起使其成为有序组合。在世界卫生组织《关于疾病和死亡原因命名的条例》中的第二条指出：“编制死亡和疾病统计表的会员国，应根据世界卫生大会通过的疾病、损伤和死亡原因的国际统计分类现行修订本进行编制，该分类被称之为“国际疾病分类”。2.ICD发展简史1891年国际统计研究所组织了一个对死亡原因分类的委员会，由耶克·佰蒂隆（JacquesBertillon，1851-1922）任该委员会主席。1893年他在国际统计大会上提出了一个分类方案系统，包括三个死亡原因分类方案：第一个44条第二个99条第三个是161条。1946年由世界卫生组织（WHO）召开第六次修订时，首次引入了疾病分类。1975年在日内瓦的第9次修改版本，即ICD-91992年出版了第10次修改版本，就是目前的ICD-10，引进了字母，形成字母数字混合编码。ICD与中国我国卫生部早在1981年批准在北京协和医院成立世界卫生组织疾病分类合作中心。1987年发布文件，要求医院采用ICD-9做为疾病分类统计报告标准1993年由国家技术监督局发布《中华人民共和国国家标准-疾病分类与代码》的国家标准。2002在全国县及县以上医院和死因调查点正式推广使用ICD-10。3.ICD分类原理与方法ICD疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则将疾病分门别类。例如A00-A09肠道传染病，A15-A19结核病等。疾病分类轴心:是分类时所采用的疾病的某种特征。ICD使用的疾病分类特性，归纳为四大类，即病因、部位、临床表现（包括症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理。每一特性构成了一个分类标准，形成一个分类轴心，因此国际疾病分类ICD是一个多轴心的分类系统。ICD的主要分类编码方法如下：⑴分类有三个层次，首先是类目，类目下分亚目，亚目下分细目。⑵双重分类（星号和剑号分类系统）(3)ICD索引排列方法⑴分类首先是类目，类目下分亚目，亚目下分细目。通常在同一个层次的分类都是围绕疾病的一个特性，即围绕一个轴心展开的例如第一章“某些传染病和寄生虫病”的各个类目，都是以病因为分类标准，但是类目下的亚目分类，个别情况有两个分类轴心例如：A19粟粒性结合病的亚目，A19.0至A19.8的分类轴心是以部位为轴心，而这个类目的主要分类轴心是临床表现的急慢性。二个层次之间则是从属关系，例如亚目从属于类目，并继承了类目的基本特性。⑵类目三位数编码，包括一个字母和两位数字。例如A00表示霍乱，A01表示伤寒和副伤寒，A02表示其他沙门氏菌感染……⑶亚目四位数编码，包括一个字母、三位数字和一个小数点。例如A01.0表示伤寒。⑷细目五位数编码，包括一个字母、四位数字和一个小数点。S02.01顶骨开放性骨折。细目是选择性使用的编码，它提供一个与四位数分类轴心不同的新的轴心分类，其特异性更强，例如S82.01表示髌骨开放性骨折。⑸双重分类（星号和剑号分类系统）剑号表示疾病的原因，星号表明疾病的临床表现。例如糖尿病并发视网膜病，编码是E10†H36.0*，其中E10†表示疾病由糖尿病所致，H36.0*表示疾病部位在视网膜。(6)ICD索引排列方法以汉语拼音-英文字母顺序排列。分层次，不同层次以“-”为标准，多少个“-”称为第几层，第一个“-”表示主导词。4.应用ICD的意义（1）是疾病名称信息化的基础（2）便于疾病信息的学术交流（3）有利于医疗教学与研究（4）有利于医院管理（5）有利于医疗保险：

（1）是疾病名称信息化的基础：ICD使得疾病名称规范化、标准化，这是医院临床信息管理的基础，也是电子病历等临床信息系统的应用基础。（2）便于疾病信息的学术交流随着ICD的推广和普及，使得疾病信息可作为国内外医疗卫生统计的基础，以便国家卫生部门根据统计资料制定卫生政策，便于国际间的关于疾病信息的学术交流和