临床疑难病例分享

糖尿病并气肿性肾盂肾炎武汉市普爱医院内分泌科侯亚莉一、病例简介董××，女，65岁主诉：因“发现血糖升高18年，恶心、呕吐、腹痛5天”于2015年8月1日凌晨收入我科既往史：有高血压病史30年，最高达220/110mmhg，现使用左旋氨氯地平片2.5mg

有慢性肾炎病史40余年，反复泌尿系感染病史

1986年因阑尾炎行阑尾切除术

2014年发现贫血有白内障病史（一）基本资料体格检查：体温36.2℃

脉搏98次/分

血压130/70mmHg体重85cm，

腰围90cm，急性痛苦面容，全身湿冷，腹软，全腹部压痛，无反跳痛，左肾区叩痛阳性辅助检查结果随机血糖：38.86mmol/l手指血酮：1.1mmol/l

血气分析正常

尿素氮13mmol/l血肌酐247.5umol/l

糖化血红蛋白13.5%

血常规：白细胞29.1*109/L中性97%血红蛋白96g/L血小板393*109/L

尿常规酮体+葡萄糖3+白细胞+

肺部CT双肺纹理紊乱，两侧胸膜增厚粘连，心脏增大，主动脉及二尖瓣散在钙化斑块腹部CT左肾形态增大伴肾周筋膜增厚渗出改变，左肾及输尿管上段积气，膀胱内少许积气，左肾囊肿2型糖尿病酮症并气肿性肾盂肾炎高血压病3级极高危组肥胖症（二）诊断（三）诊疗经过控制血糖（胰岛素静滴，皮下胰岛素泵）；降压（氨氯地平）；积极抗感染（美罗培南+莫西沙星）；留置导尿，行膀胱持续冲洗。（四）预后2015日8月18日腹部CT示双肾及左输尿管上段所见，考虑炎性渗出性病变，左肾盂及左输尿管扩张积水，左肾囊肿，膀胱内少许积气，较前积气影有所减少

（五）特殊之处EPN是一种严重的肾实质急性坏死性感染，本病早期不易发现，发病凶险，病死率高。由于临床表现缺乏特异性，加之部分医师对该病认识不足，易误诊为急性肾盂肾炎。

但更容易导致血小板减少、意识的改变和休克。

二、病例讨论糖尿病并泌尿系感染无症状性菌尿膀胱炎和肾盂肾炎气肿性肾盂肾炎坏死性肾乳头炎真菌感染气肿性肾盂肾炎（EPN）指集合系统、肾实质和肾周围组织的一种少见的坏死性感染，伴肾内或肾周围气体产生。女性多见，左肾更易受累。最常见的病原体是大肠杆菌（约占70%），其次为肺炎克雷伯菌。本病87%的患者伴有糖尿病。EPN的具体发病机制仍未阐明，但其发病涉及：存在产气的细菌、肾组织葡萄糖浓度的增加、肾组织灌注下降和机体免疫力下降。局部组织血糖水平的升高，为产气菌的生长提供了有利的微环境，其快速分解会产生大量的二氧化碳和过氧化氢等气体，造成肾实质内外组织坏死和气体积聚，随病情进展病灶融合成脓气腔，并向肾周蔓延，加上机体抗感染能力下降，导致该病进行性加重。EPN最常见的临床表现是发热、腰腹痛、恶心及呕吐等，严重者可出现意识丧失、休克、血小板减少、肾功能不全等，查体可有肾区叩击痛，实验室检查可出现脓尿。CT检查对本病确诊有重要价值。CT主要的临床表现是：肾轮廓增大、模糊，肾实质多发破坏，以肾内及肾周弥漫大量气体与低密度软组织影并存为其特点，肾前及肾后筋膜增厚。根据CT的影像学表现可以将EPN分为：1级气体局限在集合管系统内；2级气体局限在肾实质内；3A级气体或脓肿播散到肾周围组织；3B级气体扩散到筋膜下；4级两侧肾气肿性肾盂肾炎或孤立肾的气肿性肾盂肾炎3级A图示EPN的危险因素：急性肾衰竭；血小板计数<120*109/L收缩压<90mmHg意识模糊血糖控制不佳并不增加死亡率，肾结石、尿路感染史、年龄（>50岁）、女性、酗酒亦不增加病死率。EPN需行内外科联合治疗，单纯的内科治疗往往病死率很高。内科治疗包括补液、抗生素治疗、控制血糖、维持酸碱平衡及营养支持等，抗生素的选择在细菌培养及药敏结果回报之前建议使用广谱抗生素如碳青霉烯类；外科治疗包括紧急行肾切除术、手术切开引流、输尿管镜碎石术、经皮穿刺置管引流术或内置双J管引流术等。对于1级、2级者，内科治疗或联合经皮肾穿刺引流术即可好转；对于3级且有<2个危险因素者，可尝试切开引流解除梗阻，引流无效者应行肾切除术；对于3级且有>2个危险因素者，立即行肾切除术是最佳选择；4级患者情况特殊，在尽量保留肾脏的指导原则下，应先尝试引流，并随时做好肾切除的准备。本例患者病史长，有慢性肾炎病史，肾灌注不足，反复出现泌尿系感染，此次发病存在严重的高血糖、血及尿培养均显示生长大肠埃希菌，这些因素均有利于EPN的发生。本例患者有恶心、呕吐、腹痛的症状，腹部CT左肾形态增大伴肾周筋膜增厚渗出改变，左肾及输尿管上段积气，膀胱内少许积气，左肾囊肿，支持EPN的诊断。本例患者根据CT表现考虑为2级，故给予内科治疗联合引流方式（患者家属不愿手术，故选择留置导尿），患者病情基本得到控制。三、小结EPN作为一种急症，早期诊断和治疗尤为重要。尤其是糖尿病患者出现发热、腰部疼痛、泌尿系感染等症状时应怀疑存在EPN。腹部CT是诊断和随访的首选影像学检查方法。一旦确诊，应早期使用抗生素治疗，同时积极控制血糖、维持循环稳定、营养支持和治疗原发病如泌尿系梗阻。若患者病情改善不佳，持续发热或肾衰竭加重等应行经皮穿刺引流术或内置双J管引流术，必要时行肾切除术。四、举一反三在胰岛素问世以前，感染是糖尿病的主要直接死因，近年来随着医疗技术的发展，糖尿病并发感染的死亡率虽有所下降，但在直接死因构成比中，感染仍占首