临床三基训练内科风湿免疫科类风湿关节炎

临床三基训练内科风湿免疫科类风湿关节炎（总分：38.00，做题时间：60分钟）一、（一）选择题（总题数：16，分数：16.00）类风湿关节炎最基本的病理改变是（分数：1.00）附着点炎血管炎滑膜炎丿关节软骨变性类风湿结节解析：类风湿关节炎患者往往最早出现的关节症状是（分数：1.00）晨僵关节畸形关节肿胀关节痛V关节功能障碍解析：类风湿关节炎最常见的关节外表现是（分数：1.00）肺间质病变肺动脉高压类风湿血管炎类风湿结节V蛋白尿解析：下列哪项指标与类风湿关节炎的疾病活动度无关（分数：1.00）关节畸形数VESR与CRP升高IgM型RF滴度晨僵时间及关节肿痛数外周血血小板升高解析：类风湿关节炎患者双手X线平片II期改变表现为（分数：1.00）关节周围软组织肿胀关节端骨质疏松关节间隙变窄V关节面虫蚀样改变关节半脱位、纤维化和骨性强直解析：类风湿关节炎的主要临床表现是（分数：1.00）全身关节肿痛伴发热、皮疹游走性大关节肿痛对称性小关节肿痛伴晨僵丿腰骶痛伴晨僵多关节肿痛伴四肢末梢感觉障碍解析：关于类风湿关节炎的描述下列哪项不正确（分数：1.00）好发于手、腕和足等小关节常常多关节受累可有骨质破坏好发于末端指间关节V骶髂关节偶被累及解析：下列哪项检查对类风湿关节炎诊断最有意义（分数：1.00）抗CCP抗体VANAACA抗SSA及抗SSB抗体ESR及CRP解析：类风湿关节炎最常累及的关节是（分数：1.00）骶髂关节肘关节膝关节肩关节四肢小关节V解析：10.IgM型类风湿因子在类风湿关节炎中的阳性率大约为（分数：1.00）TOC\o"1-5"\h\z80％70％V60％50％90％解析：女性，57岁，近三个月双腕、掌指及近端指间关节肿胀疼痛伴晨僵（约2小时），半个月来感低热、乏力、食欲减退、消瘦，无明显咳嗽、咳痰及气促等，大小便正常。辅助检查提示：抗核抗体阴性，RF260U/L,ESR86mm/h,肌酸激酶正常，PPD（+）。该患者最可能的诊断是（分数：1.00）系统性红斑狼疮类风湿关节炎V多发性肌炎风湿热肺结核解析：男性，60岁，2年来反复双膝、双腕、双肘、双手部分掌指及指间关节肿痛，自服中药治疗，症状时轻时重，近1个月上述症状加重，件间断低热，查ESR68mm/h，RF正常，ANA1：100（+），双手拍片提示“双腕关节骨质疏松”，胸片及血尿常规正常。为明确诊断首选下列哪项检查（分数：1.00）ENA抗体抗CCP抗体丿抗ds—DNA抗体肌酸激酶ANCA解析：女性，67岁，类风湿关节炎5年，雷公藤多苷片治疗2年，关节肿痛仍反复发作，近半年来感活动后气促，伴间断干咳，无发热及胸痛，夜间可以平卧。既往无特殊病史。体检：血压正常，双腕及双手部分掌指关节肿胀，压痛（+）,双下肺可闻及少许湿啰音，HR78次/分，心音有力，未闻及杂音。患者气促、干咳的原因最可能的是（分数：1.00）心功能不全肺炎肺结核肺梗死肺间质炎症丿解析：男性，65岁，双手掌指关节、近端指间关节、腕关节以及双膝关节肿痛反复发作4年，1年前曾在外院查RF670U/L，ESR79mm/h，抗CCP阳性，双手X线拍片提示“双腕关节骨质疏松并关节间隙变窄”，诊断类风湿关节炎，给予NSAID以及泼尼松15mg/d治疗后好转，1个月前停用泼尼松后上述症状加重，并出现发热，复查ESR103mm/h，RF865U/L。患者治疗效果不好最主要的原因是（分数：1.00）男性疗效较差发病年龄晚，所以治疗效果差治疗方案不规范，所以疗效不佳丿RF滴度太高，所以疗效差因为使用了糖皮质激素，所以疗效差解析：女性，50岁，三年前开始双手腕、近端指间关节、双肘、双踝关节肿痛伴晨僵，2年前外院查RF234U/L，口服双氯芬酸钠和甲氨蝶吟治疗约1年，上述症状缓解后停药。近2个月来再发上述关节症状，伴发热、乏力、食欲减退以及消瘦。辅助检查：血常规：WBC 3.1X109/L，Hb 90g/L，PLT 110X109/L，B超提示肝脏无异常，脾厚5.3cm，胸片无异常，ANA阴性，尿常规正常。目前最可能的诊断是（分数：1.00）成人Still病SLEFelty综合征丿多发性肌炎脾功能亢进解析：男性，45岁，近3个月来双手腕、左手第2及第3近端指间关节、左肘、双踝关节肿痛，伴晨僵及双足背部红肿痛，并感颈痛及颈椎活动受限。辅助检查：血常规：WBC7.1X109/L，Hb90g/L，PLT510X109/L，ESR92mm/h，RF（-），抗CCF抗体（+），HLA—B27（-），尿常规正常。最可能的诊断是（分数：1.00）类风湿关节炎V系统性红斑狼疮强直性脊柱炎显微镜下多血管炎骨关节炎解析：二、［A3/A4型题］（总题数：2,分数:7.00）（1—3题共用题干）女性，54岁，反复双手腕、近端指间关节、双跖趾关节、双膝关节肿痛伴双手晨僵1年余,无发热、皮疹、口腔溃疡等,未经特殊治疗,三大常规及肝肾功能检查正常。（分数：3.00）（1） .根据患者的临床表现,首先考虑的诊断是（分数：1.00）骨关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎类风湿关节炎丿反应性关节炎解析：（2） .下列哪项检查对诊断最有意义（分数：1.00）ANAENA抗体RF和抗CCP抗体丿ESR和CRPANCA解析：（3） .若经检查诊断为RA,首选治疗方案是（分数：1.00）一种NSAID（非甾体类抗炎药）两种NSAID联合使用改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药加NSAID丿改变病情抗风湿药加糖皮质激素解析：（4—7题共用题干） 55岁,女性,双手不能紧握、腕关节肿痛1年,近2个月上述症状加重伴张口受限、低热、咽痛，查血常规WBC 7.2X109/L,血小板330X109/L，血红蛋白89g/L，尿常规及肝肾功能正常,RF230U/L。（分数：4.00）（1） .为明确诊断，除查血沉外，还应查（分数：1.00）CRPANA抗CCP抗体双手X线检查以上都查丿解析：（2） .若双手X线拍片提示“双腕关节骨质疏松，关节间隙变窄”，抗核抗体阴性，则可诊断为（分数：1.00）骨关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎类风湿关节炎丿反应性关节炎解析：（3） .当该患者出现活动后气促及双下肺湿啰音时，最可能的原因为（分数：1.00）肺部感染贫血所致肺间质炎症丿肺动脉高压心肌炎解析：（4）.若该患者胸片显示双中下肺见弥散性毛玻璃状阴影，则首选治疗药物为（分数：1.00）NSAID甲氨蝶呤生物制剂如TNF—a拮抗剂输注红细胞，纠正贫血糖皮质激素丿解析：三、 ［B型题］（总题数：1,分数：3.00）（1—3题共用备用答案）A.TNF—a B. TNF—0 C. IL—1 D. IL—6 E. IL—8 （分数：3.00）（1） .与类风湿关节炎患者软骨和骨破坏以及关节畸形相关的细胞因子是（分数：1.00）丿B.C.D.解析：（2） .与类风湿关节炎患者全身症状如发热、乏力相关的细胞因子是（分数：1.00）A.B.丿D.解析：（3） .与类风湿关节炎患者ESR及CRP增高相关的细胞因于是（分数：1.00）A.B.丿D.解析：四、 （二）填空题（总题数：3,分数：3.00）17.类风湿关节炎的治疗措施包括1、2、3,其中以4最为重要。（分数：1.00）一般性治疗）填空项1: （正确答案：填空项1: （正确答案：药物治疗）填空项1: （正确答案：外科手术治疗）填空项1: （正确答案：药物治疗）解析：18.治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类,即1、2、3和4等。（分数：1.00）填空项1: （正确答案：非甾类抗炎药（NSAID））填空项1: （正确答案：改善病情的抗风湿药（DMARD和生物制剂））填空项1: （正确答案：糖皮质激素）填空项1: （正确答案：植物药）解析：抗角蛋白抗体诺包括1、2、3和4抗体。其中5抗体对RA诊断的敏感性和特异性高,已在临床中普遍使用。（分数：1.00）填空项1： （正确答案：抗核周因子（APF）抗体）填空项1： （正确答案：抗角蛋白抗体（AKA））填空项1： （正确答案：抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA））填空项1： （正确答案：抗环瓜氨酸肤（CCP）抗体）填空项1： （正确答案：抗CCP抗体）解析：五、（三）判断题（总题数：4，分数：4.00）中老年女性患者，双手远端指间关节肿痛2个月，查RF增高，可诊断类风湿关节炎。（分数：1.00）正确错误丿解析：类风湿关节炎患者控制关节肿痛的药物首选糖皮质激素。（分数：1.00）正确错误丿解析：类风湿关节炎很少累及胃肠道，如患者治疗过程中出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等不适，应该首先考虑药物副作用可能。（分数：1.00）正确丿错误解析：类风湿关节炎患者若使用双氯芬酸钠治疗不能很好地控制关节肿痛，可以考虑加用其他NSAID以增加疗效。（分数：1.00）正确错误丿解析：六、（四）名词解释（总题数：2，分数：2.00）Caplan综合征（分数：1.00）正确答案：（Caplan综合征尘肺患者合并RA时易出现大量肺结节，称之为Caplan综合征，也称类风湿性尘肺病。临床和胸部X线表现均类似肺内的类风湿结节，数量多，较大，可突然出现并伴关节症状加重。病理检查结节中心坏死区内含有粉尘。）解析：Felty综合征（分数：1.00）正确答案：（Felty综合征是指RA患者伴省脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。RA患者出现Felty综合征时并非都处于关节炎活动期，其中很多患者合并有下肢溃疡、色素沉着，存在皮下结节，关节畸形，以及发热、乏力、食欲减迟和体重下降等全身表现。）解析：七、（五）问答题（总题数：3，分数：3.00）简述类风湿关节炎的关节外表现。（分数：1.00）正确答案：（RA的关节外表现：（1）类风湿结节：是本病较常见的关节外表现，见于20%〜30%的患者。多位于关节隆突及受压部位的皮下，也可累及内脏。其存在提示本病活动。（2）类风湿血管炎：本病患者系统性血管炎少见，可见指甲下或指端的小血管炎，其表现与滑膜炎的活动性无直接相关性。（3）肺部病变：包括肺间质病变、肺部结节样改变、胸膜炎、肺动脉高压、Caplan综合征等。（4）心脏损害：心包炎最常见。（5）胃肠道受累：较少累及。（6）神经系统病变：神经受压是RA患者出现神经系统病变的常见原因，而多发性单神经炎则因小血管炎的缺血性病变所造成。（7）血液系统受累：活动期常见贫血及血小板升高。Felty综合征者可出现外周血白细胞减低（中性粒细胞减少）及脾大，有的甚至有贫血和血小板减少。（8）干燥综合征：发生率30%〜40%。⑼肾脏病变：很少累及肾。偶有轻微膜型肾病、肾小球'譬炎、肾内小血管炎以及肾脏的淀粉样变等。）解析：类风湿关节炎的诊断标准以及鉴别诊断。（分数：1.00）正确答案：（RA的诊断标准：（1）晨僵持续至少1小时/天，病程至少6周；（2）至少同时有3个关节区软组织肿或积液，至少持续6周；（3）腕、掌指及近端指间关节区中，至少一个关节区肿，至少持续6周；（4）对称性关节炎，至少持续6周；（5）有类风湿结节；（6）X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄），（7）类风湿因子阳性（所用方法正常人群阳性率不超过5%）。上述7项中有4项者，可诊断类风湿关节炎。RA的鉴别诊断：RA需与下列疾病相鉴别：（1）强直性脊柱炎：好发于青壮年男性，主要侵犯脊柱，外周关节受累表现为非对称性下肢大关节炎，骶髂关节炎是典型的X线表现。90%以上患者HLA—B27阳性，血清RF阴性。（2）银屑病关节炎：多发于皮肤银屑病后若干年，较常累及远端指间关节，同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF多阴性。（3）骨关节炎：多发于50岁以上人群。主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿、积液。可累及远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节。大多数患者ESR正常，RF阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨优形成。（4）系统性红斑狼疮：本病关节病变较RA为轻，一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清ANA、抗ds—DNA抗体等多种自身抗体阳性可助鉴别。（5）其他原因关节炎如风湿热、反应性关节炎等均应注意鉴别。）解析：简述类风湿关节炎的药物治疗。（分数：1.00）正确答案：（治疗RA的常用药物分为四大类，即非甾类抗炎药（NSAID）、改变病情的抗风湿药（DMABD和生物制剂）、糖皮质激素和植物药等。（1）非甾体抗炎药（NSAID）：具镇痛消肿作用，是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情，必须与改变病情抗风湿药同服。（2）改变病情抗风湿药（DMARD）:包括传统DMARD和生物制剂。该类药物较NSAID起效慢，有改善和延缓病情进展的作用，一般认为RA诊断明确都应使用DMARD。一般首选甲氨蝶吟（MTX），并将它作为联合治疗的基本药物。受累关节超过20个、起病2年内就出现关节骨破坏、RF滴度持续很高、有关节外症状者应尽早采用DMARD联合治疗方案。除MTX夕卜，传统DMARD还有：柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹、金制剂、