临床骨科论述题考博整理

人工关节假体周围骨溶解的外科治疗人工关节置换术后发生的假体周围骨溶解已经成为人工关节界主要关注的问题。骨溶解的最终后果是导致关节假体松动，人工关节置换失败。因此，骨溶解的处理是否及时与得当，直接影响人工关节的使用寿命。对骨溶解的外科治疗，目前文献报道措施很多，而且有的处理方法还存在争议。下面就人工髋关节置换术后假体周围骨溶解的问题，探讨假体周围骨溶解的外科治疗。一、 外科治疗的适应证骨溶解的范围较大，呈进行性发展，对假体的稳定性存在威胁。发生假体周围骨溶解的患者，往往无自觉症状或仅有轻微的疼痛症状，对关节功能影响很小或无影响。当局部出现明显疼痛症状,可能骨溶解已经进展影响假体稳定性。因此，当骨溶解进展可能影响假体稳定性就应该视为的外科处理的适应证。二、 术前准备早期发现骨溶解的最可靠手段是定期复查髋关节的正侧位X线片，必要时作CT扫描及重建，评估骨溶解的类型、程度及假体的稳定性。了解植入关节假体的品牌、特性，确定外科治疗的方案，准备相应的设备工具。三、骨溶解的外科治疗假体周围骨溶解通常包括（1）线性骨溶解：假体周围线样骨丢失，多见于骨水泥型假体。当在假体或骨水泥界面出现不完全性线性骨溶解时，通常只需要观察，不必特殊外科治疗。当出现完全界面的线性骨溶解时，意味着假体松动，需要假体翻修。（2）局灶性骨溶解：假体周围局部、膨胀性骨溶解破坏，多见于非骨水泥型假体。该类型骨溶解多呈进行性发展，骨破坏性较大，严重影响假体的稳定性，临床处理的骨溶解多为局灶性骨溶解。（一）髋臼侧骨溶解的外科治疗髋臼假体周围进行性骨溶解加重，髋臼假体固定稳定，无松动；伴或不伴有髋臼内衬严重磨损;髋臼杯锁扣机制损坏内衬脱落伴有骨溶解者，其治疗原则为保留稳定的髋臼杯，修复骨缺损，预防及延缓髋臼杯松动。处理方法：1．经髋臼杯螺钉孔病灶清除，颗粒植骨修复骨缺损：非骨水泥型金属髋臼杯分为有螺钉孔/无螺钉孔两种，金属臼杯与内衬可组合，磨损内衬可更换。骨溶解常表现为膨胀性、局灶性，与臼杯螺钉孔密切相关。利用螺钉孔的存在，用小刮匙通过髋臼杯的螺钉孔将假体周围的骨溶解肉芽组织尽可能清除干净，异体颗粒松质骨通过髋臼杯钉孔，将骨缺损区填满坚实。此方法优点为创伤较小，臼杯即时稳定可靠，康复迅速；不足之处是病灶暴露欠充分，清除病灶和植骨范围受限。2．经髂骨开窗病灶清除，颗粒植骨修复骨缺损：对无螺钉孔的髋臼杯及骨水泥型髋臼杯周围骨溶解者，采用经髂骨开窗，清除肉芽组织，异体颗粒骨填补骨缺损。选择恰当的手术入路，准确暴露骨溶解区是此法治疗骨溶解的关键！因此，必须参照术前X线片及CT扫描精确定位骨溶解区。3•对存在骨溶解而髋臼杯稳定，但聚乙烯内衬锁扣机制损坏者的处理，目前还有争议。Yoon等主张保留髋臼杯，髋臼杯内面用高速磨钻磨成粗糙面，再用骨水泥将聚乙烯内衬固定在原来的髋臼杯假体内。而更多学者主张在对骨溶解处理时行髋臼杯翻修术。（二）股骨侧骨溶解的外科治疗股骨侧的骨溶解分区通常按Gruen分区，分为7区。线性骨溶解在第一代骨水泥技术时常见，如果发生在假体周围的部分分区，对其常无特殊处理；如果假体松动疼痛明显，骨溶解累及7个区，表明假体已经松动，需行股骨假体翻修术。局灶性的骨溶解可发生于现代骨水泥技术的股骨柄以及非骨水泥型股骨柄。按照骨溶解累及的股骨假体周围7分区的不同，采取相应的外科处理。（1） 骨溶解累及Gruen1和7区：当股骨近段髓腔内骨质发生骨溶解，骨皮质呈膨胀，但包容性完整，股骨柄依靠远端骨长入无松动，我们采用清除局部骨溶解病灶，颗粒骨填塞植骨的方法处理了骨溶解。如果残余骨皮质菲薄，强度较低时，行颗粒植骨处理后，再用异体皮质骨板加强固定。如果股骨近端骨溶解且出现皮质骨部分缺损时，先清除骨溶解病灶后，用金属网罩加钢丝包绕股骨近端骨缺损，骨溶解缺损区用颗粒松质骨填塞修复。（2） 骨溶解累及多个Gruen分区：当骨溶解同时累及Gruen分区的多个区域，如同时累及两个或两个以上区域，由于骨溶解累积的范围较大，骨量吸收，出现较大的局灶性骨量丢失，先彻底清除病灶后，应用异体皮质骨支撑骨板叠加植骨，加强固定。应用异体皮质骨板加强固定股骨后发现，术后3个月部分移植骨板与宿主骨骨性连接；术后12个月,85％移植骨板与宿主骨融为一体,宿主股骨皮质厚度平均增加4.3mm；术后24个月，80%移植骨板重新塑形后恢复宿主股骨皮质骨密度。应用皮质骨板移植其弹性模量接近宿主骨，同钢板加强固定比较，不但可以直接增加骨量，而且减少了应力遮挡的发生。总之，人工髋关节置换术后定期随访，拍摄X线片复查关节假体的状态是及早发现和处理假体周围骨溶解的关键；早期、及时恰当地处理骨溶解，可使外科治疗的复杂程度降低，保留假体，提高假体的使用寿命。全髋关节置换后股骨假体周围骨折治疗进展随着越来越多的病人接受全髋关节置换手术和髋关节翻修手术，以及人寿命的延长，发现假体周围骨折的发生率已超过脱位和感染，成为继松动之后的第二大病因，因此类骨折的多发生于老年人，且又有假体的存在致使骨折处理的难度增大。现就髋关节假体周围骨折的治疗综述如下。原因行人工髋关节置换术患者很多在术前存在骨质疏松现象，如高龄、类风湿性关节炎、Paget病、长期口服激素等使局部骨量下降、骨皮质变薄；或骨软化症、骨生成障碍，这些均成为术中发生股骨骨折的高位因素。局部因素包括股骨干陈旧性骨折、既往有股骨近端截骨矫形手术病史、先天性股骨发育异常，以及假体置换术后发生的骨溶解、骨吸收现象、局部骨质缺损、假体周围感染等。在手术过程中，假体试模与股骨髓腔不匹配、偏心性扩髓、局部骨皮质穿孔，或翻修过程中髓腔准备不充分、骨水泥取出困难、骨水泥在髓腔内残留等均易导致骨折的发生；截骨平面过高、术前存在关节挛缩、选用长颈的假体在进行关节复位时同于操作不当也可导致股骨的长螺旋形或斜形骨折；假体远端末位于髓腔中央也可使局部的应力升高而成为骨折发生的隐患。分型临床上PFFs有很多分型方法，但Masri和Duncan提出的Vancouver分型，目前已得到广泛接受。Vancouver分型不仅反映了骨折的部位，而且对骨骼自身的质量和假体的稳定性也作了评估，对临床上治疗有很大的指导意义。Vancouver分型：A型骨折位于假体近端，又分为大小转子骨折（AG型、AL型）；B型骨折发生在假体柄周围或刚好在其下端，BI型假体稳定，无明显骨量丢失，B2型假体松动，但无明显骨量丢失，B3型假体松动并有严重的骨量丢失；C型骨折发生于距假体尖端较远的部位。治疗方案的选择保守治疗用支具或牵引的保守方法治疗PFFs在20世纪80年代非常盛行，然而这些方法常伴有很高的并发症，如骨折不愈合（高达25%〜42%）、畸形愈合（高达45%）。而且即使骨折愈合，文献报道假体松动导致翻修的发生率也为19%〜100%。因此，在患者身体情况允许的条件下，建议对大多数患者进行手术治疗，以减少长期卧床可能导致的一系列并发症，如褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉栓等。但是对于稳定的A型骨折以及自身条件不能耐受手术的患者，保守治疗也是一种较好的选择。Mlnt等通过对26篇文献487例病例进行分析，证明稳定的A型骨折应用保守治疗预后良好。捆扎带环扎主要适用于A型骨折和B1型骨折中螺旋形骨折或长斜形骨折，捆绑带较钢丝与骨接触面大，并可自行收紧，多处多段使用固定更为可靠。但这种固定方式并不是坚强内固定，缺少生物学强度，骨折断端仍存在不稳定的倾向，过多环扎还会影响股骨的血供，且术后要适当延长卧床时间，现在多与其他方法联合使用，如钢板、异体皮质骨等。钢板钢缆系统应用钢板钢缆系统的可取之处在于其远端用双侧皮制裁骨螺钉固定，近端假体周围用钢缆固定，既不对骨水泥套造成损害，也不要求局部骨质量及容纳螺钉的空间，而且可与异体皮质骨结合使用，近端钢缆穿过钢板并有专项工具紧缩，固定可靠，且不会滑动。W订liam等报道对41名B1型骨折患者行钢板钢丝固定，平均随访24个月并进行临床和影像学评估，所用骨折平均12周愈合（7〜23周），对位满意，且41例中30例行走功能恢复到骨折前的状态，Duncan报道采用钢板钢缆固定的方法治疗PFFs取得了优良的临床治疗效果，骨折愈合率达到了100%。然而，钢板钢缆固定系统的钢缆要通过钢板通道，这可能造成钢板的局部强度减弱，此外，骨折近端有假体存在，负重时骨折处钢板所应力相对集中，这也是容易发生钢板疲劳断裂的原因。预防的办法是与皮质骨板联合使用、手术后病人早期下地活动，但负重要根据X线随诊结果逐步由部分到全部负重，Tower等报道在股骨骨折处的前面辅以异体皮质骨块用钢丝或钢缆环扎固定可加强局部的性，减小钢板的负荷，而且能促进骨折愈合，降低钢板疲劳断裂的发生率。股骨前面的皮质骨块与外侧的钢板应呈阶梯状排列避免远端应力的集中，而且钢板要超越任何皮质缺损的距离是2个皮质骨厚度。锁定钢板系统锁定钢板系统在设计上由锁定的钢板螺钉提供稳定性，增加了疏松性骨质的固定稳定性，而且可避免对骨膜的压迫，有利于骨折的早期愈合，目前常用的有LCP（Lockedcompres-sinplate和Liss（lessinvasivestablesystem），主要用于Bl、C型骨折。Chakrsvarthy等于12名B1和C型骨折的患者行LCP或Liss固定，平均随访13.9个月，10名患者骨折愈合，认为乐定钢板系统在处理假体无松动的骨折，尤其是伴有骨质疏松及肌力下降的患者有优势。Fulkerson等对3名全髋关节置换术后骨折患者（平均69.4岁）行经皮Liss固定，平均手术时间90min，出血少量，平均愈合时间6.2个月（3〜19个月），认为Liss系统固定可以缩短手术时间减少出血量，骨折愈合率高而优于普通钢板。形状记忆环抱器形状记忆环抱器的横截面上环抱臂超过半圆的部分更多的向内弯曲，有利于牢固把持对侧的骨皮质，使每个环抱平面均达到多点固定，从而保证了骨折部的长期稳定。具有弹性模量低，应力遮挡小，有利于骨痂的生长；对髓腔和骨膜血供干扰小；持续收缩固定可靠，消除断端间剪力和扭转力等优点。眭述平等对9例假体周围骨折进行分析，B1型骨折6例行单纯形状记忆环抱器，B2型骨折3例行假体翻修加形状记忆环抱器，平均随访17.6个月，平均骨折愈合4.5个月，除1例翻修术结合环抱器固定有屈髋受限外（45°），其余髋关节屈曲度在（85°〜95°）。同种异体皮质骨板髋关节置换术后P常伴有骨质疏松、骨溶解和骨缺损等骨量减少，治疗的重点在于如何维护骨折稳定性和改善股骨局部骨量缺失。同种异体皮质骨板能迅速增加骨质片骨量，且其弹性模量与宿主骨相似，避免了应力遮挡；含有促进骨折愈合的生长因子，免疫反应较小，能促进骨折愈合，在术中根据患病股骨的形态切割、打磨使其贴合更紧密等优点，但是其强度较小，且有研究表明异体皮质骨板植入后4〜6个月其强度降低，如此时骨折仍没有愈合，则手术失败的可能性较大，因此临床上常将同种异体皮质骨与内固定器或假体联合使用用于B型或C型骨折，用于C型骨折主要预防二期骨不连、钢板松动或断裂。Maury等对24名患者25个B3型骨折用同咱异体骨进行治疗，平均随访5.1年，在最后一次随访中，21个没有或仅有轻微疼痛，23个能行走，20个同种异体骨与宿主骨融合，认为用同种异体骨治疗B3型骨折，改善髋关节功能及疼痛结果满意。Dennis认为股骨骨折处的前面辅以异体皮质骨块用钢丝或钢缆环扎固定可加强局部的稳定性，减少钢板的负荷，而且能促进骨折愈合，降低钢板疲劳断裂的发生率，且其强度高于单纯异体皮质骨移植环扎固定。Howell等研究发现钢板钢缆结合嵌入异体皮质骨板治疗PFFs的效果显优于单独使用这两种方法，同时其固定强度随钢缆我数量增多而增加，其同时指出术中应注意对股骨骨膜的保护以降低骨折不愈合率。翻修术适用于假体松动的B2、B3型骨折及小转子AL型骨折，小转子AL型骨折较少见，如果骨折块较大且涉及股骨距的大部分，导致假体内侧支撑的丧失而使假体的性丢失，则应行翻修术。在翻修术中，由于髓腔内广泛硬化，骨水泥很难获得良好的交锁，因此使用骨水泥型假体翻修的临床结果要远不如初次置换。而且选用骨水泥型假体，骨水泥有可能从骨折端渗出，继而影响骨水泥的加压效果和骨折的愈合。而使用非骨水泥型假体进行翻修，可获得良好的临床结果。对于PFFs来说，假体的长度至少要超过骨折端两倍于股骨直径的距离以减少应力集中，因此长柄非骨水泥远端固定型假体是首选假体。Springer等118例B型骨的进行了分析，发现其中B2型骨折占极大多数，约64%,B3型骨折为30%；再次翻修率达14%,松动或骨不连的发生率为28%。他们认为翻修术可以改善大部分患者的髋关节功能，且非骨水泥长柄全珍珠面股骨假体预后最好，Macdonald等运用长柄非骨水泥固定型假体治疗14例股骨近端骨折的患者，术后随访8年发现骨折均获得愈合。B3型骨折由于近端骨质量很差，假体柄又有松动，临床上很难治疗。Stulberg认为翻修手术过程中，对于各种缺损以及骨溶解、骨吸收现象均可进行髓腔内的碎骨打压植骨，能够提高局部骨量，增加假体与骨的接触面，提高假体固定的稳定性，通过提高所用碎屑骨的质量及打压技术可很好地预防假体远期松动及下觉现象。对于老年患者（＞80岁），需选用肿瘤体或定制假体，这类假体允许股骨近端的剩余部分用打压植骨包绕，使周围软组织贴附，帮助患肢早期负重，有利于老年患者的康复。Head在对251例股骨骨缺损患者进行关节翻修时，使用同种异体皮质骨板移植重建股骨骨缺损，采用非骨水泥近端负重假体，9.5年随访，移植骨板与宿主骨100%愈合。4预防在围手术期应注意纠正患者全身情况，治疗骨质疏松。对于不同的股骨情况选用合适的假体，如股骨发育异常、髓腔变细的患者可选用细柄，近端体部固定的假体。由于非骨水泥固定时股骨假体周围发生骨折的可能性大，因此对于局部骨量下降的患者，如老年人、骨质疏松患者可选用骨水泥固定型假体。术中操作应小心，忌用暴力，在脱出股骨头、安放假体、复位以及术后搬运等过程中应谨慎防止损伤。扩髓时应尽量沿大转子进行中心性扩髓，避免过分扩髓或穿孔的发生。翻修手术时髓腔准备充分，手术暴露视野要广，必要时可暴露到股骨中上段。对于骨溶解较重的患者可预防进行换扎带捆绑，增强骨皮质搞扭转力。选用长柄假体至少跨过骨缺损区达股骨直径2倍的距离。对于术后高危人群应定期行放射学随访，发现股骨假体松动、假体柄远端过于外展的患者，可及时进行翻修手术，以预防骨折的发生。促进骨折愈合方法的研究近况骨折愈合是一个影响因素众多、极其复杂的生理过程。近年在探讨促进骨折愈合方法及机制方面的研究取得了令人瞩目的进展。1.骨生长因子及诱导成骨骨折愈合是通过爬行替代还是骨诱导来完成多年来一直存在分歧。Urist(1965)将脱钙骨植入肌肉内，成功地诱发异位成骨，并预言脱钙骨中含有一种特殊蛋白，可以诱导血管周围游走的间充质细胞转化为骨系细胞，该蛋白称为骨形态发生蛋白(BMP)。随后于1982年从牛骨中提纯了BMP(bBMP),并对生化等方面的特性进行了深入研究，从而阐述了骨折煎合新理论 诱导成骨。Chalmers等〔1〕提出诱导成骨三要素：(1)诱导刺激物BMP；(2)BMP的靶细胞一一间充质类细胞；(3)有利于骨生长的血供环境。继Urist之后已从人及许多动物骨组织中提纯了BMP。实验表明正常骨组织中BMP主要位于骨胶原纤维、骨膜及骨髓基质中〔2〕。BMP还存在于小鼠及人的骨肉瘤组织中，但软骨肉瘤中却没有测到BMP的存在〔3〕。临床应用BMP修复骨缺损先后有成功报道〔4,5〕。然而BMP在骨内含量极微，约1mg/kg湿骨，且在体内迅速弥散、降解〔6〕，因此仅用BMP修复骨缺损用量太大〔4〕，使临床应用受到限制。如何以最小的BMP用量获取较大的成骨效应，成为被关注的问题〔7〕。近年许多学者将BMP与载体结合组成其释放系统(BMP/载体)来解决这些问题〔8、9〕。常用的载体有钙磷陶瓷人工骨、生物玻璃、石膏、胶原及纤维蛋白凝块等。BMP赋于载体骨诱导能力，载体则充当BMP的释放系统，并为新骨的形成提供支架和场所。据Urist等〔9〕介绍BMP/磷酸三钙植入肌肉内其诱导的新骨量比单用BMP大12倍，表明BMP借助载体缓慢释放，不断作用于靶细胞，诱导形成更多新骨。此外BMP基因重组蛋白的研究也受到重视〔10〕。有关BMP应用方式，除手术切开植入外，近有学者将BMP与成纤维细胞因子(FGF)复合物经皮注射,促进骨愈合。这些新的组合及给药途径,将为临床应用带来积极影响。B—转化生长因子(0—TGF):是一类功能复杂的蛋白多肽，具有多种生物活性和调节多种细胞生长、分化作用,骨折后24小时血肿中即可出现。浸润在血肿中的皮质骨——骨膜界面由于受到0—TGF的作用，出现骨膜增生和膜内成骨现象。在软骨痂形成期出现0—TGF基因表达高峰，刺激骨细胞中DNA的重组和合成，调节细胞增殖和骨基质合成。在体外B—TGF具有诱导正常骨产生软骨组织和软骨内钙化的作用。另外B—TGF通过对破骨细胞的影响，抑制骨吸收。有学者认为BMP是B—TGF超家族的一种〔11〕。血小板衍生因子(PDGF):最初(1974)发现PDGF主要是由血小板释放以后又从正常组织、新生组织如骨髓和骨细胞中以及肿瘤组织如骨肉瘤中分离出来。对骨折愈合早期具有重要作用,诱导骨折周围细胞发生趋化反应，刺激骨细胞DNA和蛋白质合成，同时又能与其它生长因子或激素互相作用,既能促进骨形成,又能刺激骨吸收,对骨重建具有双向调节作用。类胰岛素生长因子(IGF):是一族依赖生长激素的多肽，包括IGF1和IGF2，分子量分别为7600和7800,能由骨、软骨和其它多种组织合成,有胰岛素样作用,促细胞分裂。IGF具有延长生长激素半衰期、调节其活性,刺激骨基质合成,促进骨生长的功能。成纤维细胞生长因子(FGF):最初是从牛脑垂体分离出来，后来发现在人体组织包括骨基质中广泛存在，包括aFGF和bFGF，分子量分别为17000和16000,主要氨基酸顺序相似，并具有相似的生物活性。FGF对血管内皮细胞有明显的增殖促进作用，是毛细血管增殖的刺激剂〔12〕，刺激骨折断端骨痂和骨移植物周围毛细血管增生，提前血管重建，提高BMP和骨移植物活性，对血运不良的骨折可能有积极影响。骨培养发现FGF能刺激DNA合成和细胞复制，促使骨细胞增多。FGF刺激血管化和骨细胞复制的两种作用相结合，对骨折修复具有重要调节作用。Graves等〔13〕将B—TGF、PDGF、IGF、FGF及BMP统称为生长因子。骨衍生生长因子(BDGF)：是多肽类B微球蛋白，分子量为11800。在哺乳动物的细胞表面均可发现,是通过结合到其他生长因子和激素的受体上间接地对骨细胞起调节作用,使骨细胞数量增加并聚集。体外培养发现BDGF能刺激合成骨胶原和DNA〔14〕。神经生长因子(NGF):是最早发现的生长因子，其组织来源和分子量差别很大，其中分子量为11600的NGF与骨折煎合密切相关，对成骨细胞有促有丝分裂作用，主要参与骨痂形成及骨化。另外其它一些来自血细胞的衍生因子如白细胞溶菌素、肿瘤坏死因子、淋巴细胞毒素、干扰素等以刺激骨吸收为主〔15〕，可能与骨折愈合塑形有关，但对早期新骨形成不利。2.植骨术骨移植是治疗骨缺损、促进骨愈合应用最广泛最成熟的方法，随着基础研究的深入其地位将越发重要。(1)自体骨移植不但起到支架作用，而且提供大量成骨细胞，具有良好的成骨诱导性。有报道髓腔内大段自体皮质骨移植作为“生物髓内针”既有内固定作用，又有成骨作用，同时又是理想的生物降解材料，在骨结构重建中具有独特的优越性。骨膜可人为塑形，具有较强的成骨及诱导成骨能力，主要用于骨与软骨缺损的修复。骨髓作为一个器官具有造血和成骨功能，由于其特殊的流动性，可经皮注射移植〔16,17〕骨髓移植加速骨愈合的机制是：①带入了大量的成骨细胞；②提早启动骨愈合进程；③引起骨折愈合过程中2次损伤，刺激机体释放更多的成骨活性物质。(2)同种异体骨存在免疫排斥反应，通常采用煮沸、脱钙、深低温冷冻、冻干、辐照等方法处理保存，与BMP、生长因子及自体骨髓组成复合物移植，已有实验及临床报道。胎儿骨无明显排斥反应，且具有较强的诱导成骨能力。异种骨来源广泛，关键是解决免疫排斥反应，保留诱导成骨能力，实验室研究已有尝试〔18〕。3.骨折部加压治疗加压方法包括外固定架、加压钢板及加压钉等。Wolf学说认为加压可以改善细胞功能，增加局部血供，促进骨折愈合。近年发现钢板弹性模量远高于皮质骨，产生应力遮挡，导致局部骨质疏松，引起学者们广泛关注，开始寻求与皮质骨刚度近似的接骨板及新的降解材料。80年代国外学者观察到对骨折断端施以低频周期性载荷，可以防止骨质疏松，促进新骨形成，有利于骨折愈合〔19，20〕。4•电刺激成骨50年代Yasuda研究了骨的电特性，阐述了骨的压电现象，证明在阴极周围有新骨形成。随后有许多实验及临床应用相继报告〔21〜23〕应用方式有全置入式、半置入式和非置入式，采用的电流有恒定直流电、脉冲电流、电磁场及驻极体等。5•微量元素与骨折愈合骨折后体内锌重新分布，血清锌显著下降，骨痂中锌含量增高。实验表明补锌的家兔其骨痂量、钙化时间及生物学性能均优于对照组。锌与骨折愈合过程中分化增殖的多种细胞所需酶的活性有关，并参与骨盐形成。铁是细胞色素系统过氧化氢酶的重要组成部分，有重要的输氧功能，在供氧充足情况下骨样组织可直接成骨。锰参与胶原及粘多糖合成。铜在骨折愈合全过程均有高水平值出现。镁在骨折愈合早、中期活跃。镍在中、末期较活跃。而锶则始终呈现一峡谷状变化曲线〔24〕。6•药物治疗左旋多巴能够间接促进内源性生长激素分泌，利于骨盐形成与沉积〔25〕骨折愈合刺激素是微生物的代谢产物，骨折处局部注射，刺激毛细血管增生，复活骨折处细胞代谢，促进骨折愈合。祖国医学认为气滞血瘀是骨折的病理核心，活血化瘀药如红花、丹参等均有利于骨折愈合。总之促进骨折愈合的方法不一，机制各异，尚没有一种理论可以解释骨折愈合的所有问题。近年在BMP的纯化及临床应用，各类生长因子的调节机制，成骨细胞的体外培养等方面成绩斐然，相信不久的将来一定会有新的理论与技术问世，服务于人类。颈椎后路手术最早用于颈椎损伤的是脊髓减压。脊髓减压广泛应用于颈椎骨折脱位的复位，可直接对关节进行复位，对椎板骨折压迫脊髓进行彻底减压，后路侧块螺钉技术具有良好的生物力学稳定性。但随着颈前路手术适应证的扩大，后路手术的适应证仅限于单侧或双侧小关节脱位或骨折脱位者、急性期未行复位或复位失败者及关节突分离性骨折颈椎严重不稳者。目前多数学者认为复位后颈椎稳定者可不行内固定，但复位后颈椎稳定性不能维持者则需行内固定加植骨融合术I21。对于难以复位的颈椎脱位，后路手术是一种有效的方法。通过后路手术可直接解除关节交锁，清除凸人椎管内的椎板、关节突碎片及断裂的黄韧带。后路手术尤其适用于合并有多节段椎管狭窄的患者。此外，对于屈曲型颈椎损伤，后路内固定在生物力学方面优于前路内固定，尤其对骨质疏松患者。后路内固定方法包括：①棘突间钢丝内固定术，可加用两侧棘突旁、椎板和关节突上植骨术,有人将此改良为张力带钢丝固定。该方法适用于屈曲型损伤，对伸展型损伤效果差，且不能控制旋转不稳。②侧块螺钉系统固定：在关节突间和棘突间植骨，对于有棘突和椎板骨折或椎板切除减压后仅需短阶段固定者，其疗效明显优于钢丝固定。侧块螺钉固定可使损伤的颈椎即刻获得稳定，并维持安全可靠的固定。③寰枢椎融合内固定术及枕颈融合内固定术1。④经椎弓根螺钉固定系统：生物力学研究表明，颈椎椎弓根内固定的力学稳定性优于其它内固定，在进行多节段内固定时，其固定稳定性更强，在椎体旋转和后伸稳定性方面有明显优势。后路侧块螺钉固定术具有操作简单、副损伤小、适应范围广及固定较牢固等优点，是目前应用最多的颈椎后路固定方法，也是治疗下颈椎骨折脱位的一种较好方法。其主要适应证包括：①一侧或双侧关节突骨折并颈椎脱位或不稳；②一侧或双侧小关节脱位或半脱位；③关节突骨折并神经根损伤，颈椎后方结构（椎板、棘突、韧带）牵张性损伤并颈椎后突畸形或不稳；④椎板骨折，骨折片突人椎管压迫脊髓并颈椎脱位或不稳；⑤颈椎管狭窄、不稳定并脊髓损伤；⑥颈椎前后柱结构均破坏、椎节不稳者；⑦无骨折脱位型颈脊髓损伤。侧块螺钉固定技术尚存不足之处：①螺钉置人方向要求较高，技术难度大，稍有不慎即可引起神经、血管损伤。②术后螺钉松动：侧块螺钉固定的生物力学已得到深入研究，螺钉松动与抗拔出力密切相关，应用螺钉越长，抗拔出力越大；螺钉应用长度在不同置钉部位和不同技术有明显不同，不同学者的应用也明显不同。单侧骨皮质固定螺钉的稳定性明显低于双侧骨皮质固定。术后螺钉松动越来越引起人们的注意，文献报道其发生率为1.1%5.O%。③严重骨折脱位复位欠佳：当骨折脱位较重并伴有严重的小关节突关节交锁时，侧块螺钉的拉应力有限，如过度强调复位，有螺钉拔出或松动的危险，故复位效果尚不满意。④手术对肌肉创伤较大，难以获得理想的椎问高度重建，固定范围大而影响颈部活动功能，骨性融合率不高，有时需联合前路手术等均是限制其广泛开展的因素。前路手术以往认为在颈椎后结构遭受严重损伤的情况下施行前路手术将加重颈椎前结构的损伤，无疑也增加了整个颈椎的不稳定程度，因此前路手术受到严格控制。随着颈椎前路固定钢板的应用，颈椎稳定性的维持有了保证，颈前路减压、植骨融合加内固定术广泛应用于颈椎损伤的治疗。颈椎前路减压和融合术在治疗颈椎骨折脱位并脊髓损伤时具有明显的优越性，其疗效较为理想。一般认为前路手术较后路手术有以下优点：①体位改变少，减少了脊髓的进一步损伤；②对由凸人椎管的椎间盘、椎体后缘所造成的压力可进行直接、彻底的减压；③前路手术可恢复颈椎正常的椎间高度和生理曲度，且融合节段少，术后颈部疼痛发生率低，颈椎活动影响较小；④前路手术人路简单、出血少、手术时间短，术后恢复快，有利于患者的早期康复训练。对于破损或突出的椎间盘的切除，颈后路手术只能先切除棘突、椎板，显露出脊髓及神经根，这对脊柱的稳定性破坏很大。神经根与颈脊髓接近垂直方向走行，在牵拉脊髓、神经根的同时势必造成医源性脊髓损害。而前路手术易于处理椎间盘，可获得直接、彻底的减压效果，且在椎体牵开器牵开下，后纵韧带拉紧不但使突出的椎间盘前移，而且可保护后侧颈脊髓。脊柱前、中柱是维持脊柱稳定的重要部分。稳定的重建在于椎体的融合，椎体问有较高的融合率，术中对上、下终板的保留有利于椎间高度的维持，而植入自体三面皮质髂骨又具有较强的支撑能力。前路钢板可根据需要预弯成合适角度，以适应颈椎生理曲度。坚强的内固定能恢复和维持颈椎生理曲度和颈椎前柱的高度，提高颈椎的aPN稳定性，有利于患者在床上做被动锻炼和康复训练，这对减少截瘫并发症、增强患者康复信心有益，直接或间接地影响手术近期或远期疗效。前路手术的适应证包括:①主要累及椎体和椎间盘的损伤;②后纵韧带断裂伴有椎间盘突出、椎体后缘骨折；③三柱损伤、颈椎严重不稳者；④其它以后结构损伤为主的颈椎损伤，但不是绝对适应证。前路手术应注意操作仔细，防止并发症的发生：全身麻醉插管时防止颈椎过伸造成患者损伤加重；切开和分离组织时解剖层次要清楚，避免损伤血管、神经，结扎止血时先结扎两端，后切断中间，防止空气栓塞；使用拉钩时不能用力过大，以免造成喉返神经、食管牵拉伤；术中切口暴露要充分，操作要轻柔，避免器械损伤脊髓及硬膜囊，减压范围不能过大，以免损伤椎动脉；螺钉位置应正确，内固定时螺钉位于靠近融合节段的终板下皮质骨时咬合强度大，避免螺钉拧人椎间隙而导致松动、退出；术后保持切口引流通畅，以防颈深部血肿形成而压迫气管，影响呼吸功能，造成上呼吸道阻塞。前后路联合手术对于严重的下颈椎损伤，通常有椎体、椎板同时骨折，三柱稳定性严重破坏，且影像学显示颈髓的腹、背侧面均有挤压受累，单独选用前路手术或后路手术不能达到充分减压和稳定的作用，需联合颈椎椎体次全切除钢板内固定和后路椎板切除内固定一期完成。前路减压复位可恢复颈椎的正常序列和生理曲度，但无法完成后方椎板的减压。后路手术对新鲜下颈椎骨折脱位关节突关节复位极有价值。后路钉板系统内固定可使颈椎获得良好的即刻稳定效果，但难以重建理想的颈椎间高度和生理曲度。前后路联合手术相对于单独采用前路手术、后路手术或分次进行前后路手术具有以下优点：①减压充分：前后路联合减压可以根据伤情和手术的需要行彻底减压。②复位相对容易：如对小关节交锁者采用前路手术复位较为困难，采用后路手术又可能出现减压不彻底，故前后路联合手术可视为较为理想的手术方式。③固定牢靠：通过前后路的坚强内固定可有效恢复椎体间高度和三柱的即刻稳定性，维持颈椎的正常生理曲度。选择采用前路手术或后路手术的因素是多方面的。除了术者技术的熟练程度外，以下几方面可帮助我们正确选择手术入路：①单节段新鲜骨折脱位、颈椎骨牵引较易复位者选择前路手术；②合并有较大的椎间盘突出者忌行后路手术；③爆裂性椎体骨折、严重成角畸形者应选择前路手术；④有椎板压缩性骨折和关节面骨折并凸入椎管者选择后路手术；⑤严重骨质疏松患者优先选择后路手术；⑥多节段颈椎损伤、颈椎严重不稳者选择后路手术。骨水泥（PMMA）作为髋关节假体的固定材料，在20世纪60年代经Charnley深入研究并推广应用，其良好的即时固定效果一度成为假体固定的主要方式，尤其对于老年人，是一种公认的较好的假体固定方式。但其远期失败率较高，可达29%〜40%[1]。随后出现第二代骨水泥技术，使用髓腔栓，骨水泥枪，进行髓腔冲洗，压力填充，柄体中心化放置，真空或离心搅拌骨水泥等，大大提高了手术成功率。针对金属与骨水泥界面抗剪强度差问题，第三代骨水泥技术应运而生，即假体表面粗糙处理，表面预涂骨水泥，以增加界面抗剪强度，也取得了一定的效果，骨水泥技术的改进，明显减小了股骨柄的松动发生率，但髋臼假体的松动问题仍未能得到较好的解决。骨传导：是指来自植床周边的宿主骨表面和骨髓中的定向成骨前体细胞通过增殖伸延长入植入骨及其腔隙的表面，产生成骨细胞形成新骨。骨诱导：