第五章-医患关系的伦理审视

第五章医患关系伦理第一节医患关系概述第二节医患关系的理论模式第三节医患双方的权利与义务第四节医患关系的冲突与调适本章重点第一节医患关系概述一、医患关系释义

狭义的医患关系是指患者本人与给予治疗的医务人员之间的关系。广义的医患关系是指群体（医方）和群体（患方）之间的关系。著名医学史专家西格里斯说：“每个医学行动始终涉及两类当事人：医生和患者，或者更广泛的说，是医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。”二、医患关系的特征

古代医患关系的特点第一，医患关系的直接性第二，医患关系的稳定性第三，医患关系的主动性

近代医患关系的特征

近代医患关系与古代医患关系相比发生了深刻的变化，其表现有以下三种趋势：第一、医患关系物化趋势第二、医患关系分解趋势第三、患者与疾病分离趋势

现代医患关系发展的新趋势

第一、更加强调对患者的尊重。第二、更加强调医患双方的权利。第三、更加凸显医者的社会责任。

三、医患关系的实质

医患关系应当是以诚信为基础的具有法律强制性的信托关系。

1、信托关系的唯一目的是保护委托人（病人）的利益。2、委托人（病人）赋予受托人（医生）特殊权力。3、信托关系双方的不对等地位。4、委托一方对受托一方的信任。5、委托人的依赖与受托人的操纵。6、受托人滥用权力的倾向7、委托人对受托人的期望。第二节医患关系的理论模式（一）医患交往

1.技术型交往2.非技术型交往在医患的现实交往中，这两种交往应该是并行不悖的，他们相互依赖、相互影响，协调并进，共同促使医患关系的和谐、推进医疗水平的提高。（二）萨斯、荷伦德模式

模式医生的地位患者的地位模式应用对象生活原型主动—被动为患者做什么被动接受(无反应能力)麻醉、急性创伤昏迷病人父母与婴儿指导—合作告诉患者做什么合作急性感染病人父母与青少年共同参与帮助患者自疗伙伴关系(主动参与全过程)慢性疾患的病人和心理治疗成人之间第三节医患双方的权利与义务一、医生的权利与义务（一）医生的权利1.诊治患者的疾病权2.宣告患者的死亡权3.医生的干涉权（注意此权力的应用范围）（二）医生的义务

1.承担诊治、抢救及转诊的义务2.如实记载和妥善保管病历的义务3.解释、说明的义务4.医疗保密的义务

二、患者的权利与义务

患者的权利患者的义务1、医疗保障权2、知情同意权3、保护隐私权4、医疗选择权5、免除一定的社会责任权6、医疗诉讼权

1、遵守医院规章制度，尊重医务人员及其劳动的义务

2、积极配合诊疗的义务3、支付诊疗所需费用的义务案例1：信仰与输血以色列妇女莱莉生下了她的孩子，残留的胎盘组织引发了子宫大出血。医生判断，如果不输血产妇将因失血过多而死。由于宗教信仰，莱莉和她的丈夫却都拒绝输血。医生难以决断的情况下，冲向法院，要求法官发出输血的命令。法官深夜做出了紧急裁决，允许该医生可以在未经病人统一的情况下，施行输血。案例一（续）莱莉得救了。但莱莉却向上诉法院和最高法院提出控诉，控告医院侵犯了她的宗教自由的权利，违背病人的宗教信仰给病人输血。最终最高法院做出裁决，裁定医院违反了个人之身体有权自主决定的法律传统，侵犯了莱莉宗教信仰的宪法权利。思考与讨论案例中在医生做出医疗决定时，医患关系倾向于何种医患关系模式？案例中医生的犹豫反映了医生在履行职责时面对什么悖论？案例二1、根据北京市卫生局通报，22岁的孕妇李丽云因“受凉后出现咳嗽、咳黄痰、伴咯血并发热10天，呼吸困难1周，端坐呼吸3天”，于11月20日到北京市一家小诊所就诊，接诊护士当时发现病人病情很重，立即劝其到大医院就诊。李丽云于11月21日下午2时50分在朝阳医院京西后院呼吸内科门诊就诊，初步诊断为“重症肺炎，心功能不全”。因其病情危重且经济状况不佳，医院决定欠费收入院治疗。期间因考虑挽救母子生命，建议剖宫产手术，因家属拒绝签字未能实施。当晚7时25分，李丽云因病情危重，救治无效死亡。2、2010年12月3日早晨6时许，一名29岁的临产孕妇被转送进暨南大学附属第一医院进行抢救。这名孕妇此前被广州某医院诊断为“无胎心”，并怀疑有胎盘低置。B超显示产妇不存在低置胎盘。医生据此判断，她属于危险的胎盘早剥，如果不尽快手术，将导至胎儿宫内缺氧窒息死亡，并引发母体大出血，造成“一尸两命”的严重后果。然而经医生、家人轮番劝说，孕妇坚决拒绝签字，与此同时，医生采取措施以缓解胎儿宫内窘迫。检测显示，胎儿的胎心越来越弱，而产妇下体出血量达200毫升，怀疑出现弥漫性血管内凝血，情况已十分危急。7时30分，妇产科两名主任出马，再次进行劝说，答案还是“不做手术”。此时，孕妇的丈夫经医院有关负责人出面解释后，已在手术知情同意书上签字，但家属的劝说也不能让孕妇回心转意。由于孕妇神志清醒，没有她的签字，手术仍然不能进行。最终，医院本着“生命第一”的原则，决定行使医生处置权，得到家属的再次签字确认后，强行进行剖宫产手术。上午8时30分，孕妇被送进手术室。然而，在手术台上，孕妇也大喊“要自己生”。最终，医生征得其家人同意后，强行为其进行剖宫产。宝宝一出生就出现重度窒息症状，出生数个小时后不幸死亡，孕妇获救。思考与讨论作为医生，面对上述情况，你将如何决策。案例三刘某准备到新疆某大学医学院第一附属医院做人工流产手术，但她没想到，在进行“妇检”时自己竟被当成了教学标本。为此，羞辱难当的刘某以医院及当事医师侵犯了自己的隐私权为由告上法庭。据刘某介绍，9月15日下午，她到医院妇产科门诊，告诉医师要做“人工流产”。一名戴眼镜的女医师让其进门诊检查室，刘某脱下衣服后躺在检查床上，告诉医师自己准备好了。约一分钟后，医师推门而入，接着对外面的人说：“你们都进来”。随后进来10多个穿白大卦的男女青年。“我当时只穿了件短袖T恤，一下子面对这么多人，难堪的要命。稍微镇静些后，我要求让这些人出去。而医师没说什么，他们都是见习生，并让我躺好，不然没法检查。接着医师一边指着我的身体，一边身见习生介绍各部位的名称特征，其间还有见习生的笑声。我脑中一片空白，只能把脸扭向一边忍受着一切。”刘某告诉记者。第二天，气愤难平的她找到当事医师，问进来那么多人为什么不先给她打招呼。医师回答，没必要。而另一位医师干脆对她说，在医院就没有隐私权。官司一起，该大学医学院一附院在门诊大厅显著位置挂出《告患者书》，写明了该医院是医学院的临床教学基地，来此就诊的患者应该配合，医务人员将恪守医学伦理道德，对患者疾病和个人隐私严格保密。结果，一纸《告患者书》引来一片拒绝声，患者纷纷对这种教学方式说“不”。经历过这次波折后，医院发出了一份《致全国医院呼吁书》，呼吁书中写道：“作为临床教学医院，医师带教是医学教育不可分割的部分，也是临床教学的唯一途径，更是教学大纲的明文规定。如果教学医院必须先征得患者同意方可示教，医学院的见习生、实习生都会被患者拒之门外，医学教育事业如何发展？”思考与讨论病人有没有配合医学教学教育的义务？三、医患双方权利与义务之间可能存在冲突

1、患方的权利与医方的义务的冲突2、医方权利与患方权利的冲突

3、患方的义务与医方权力的冲突

第四节医患关系的冲突与调适一、医患纠纷的含义和类型（一）医患纠纷(physician-patientdispute)的含义

医患纠纷是指医疗单位（包括卫生行政部门）与患者在诊疗、护理、康复等过程中，由于某些原因造成了互相冲突或发生了不良后果及对不良后果的原因认识不一致而导致的争议。（二）医患纠纷的类型

医方患方第一、医院管理的缺陷。

第一，患者期望值过高与医疗实际不符。

第二、医务人员自身素质问题。

第二，个别患者不履行义务，如不遵医嘱，隐瞒病史，不配合医生治疗等，当出现不良后果时，就将责任推向医务人员，发生争议后，又无理取闹，致使医患关系紧张。第三、“防御性医疗”的负面效应。

第三，个别患者利用现有体制的纰漏及社会同情,夸大事实,毫无理由的索赔。二、医患纠纷产生的原因探析三、医患冲突的调适原则

（一）尊重理解原则（二）求同存异原则（三）诚实守信原则（四）依法调适原则思考题：1.作为一名医生，当一位晚期肝癌患者住进医院时，请就“该不该告诉患者真实病情”一事谈谈你的看法。

2.2006年昆明市西山区红联办事处的李金华老人，在省肿瘤医院手术后，不幸去世。其家属10余人在医院大厅设起灵堂，打起标语，围堵医院大门讨要说法。医生们分析其死因是：年龄较大、体质较弱；手术后直肠不能长合，出现分泌物渗漏，导致感染。

死者家属要求医院支付50万元的赔偿，医院认为目前尚无任何医疗鉴定，拒绝了这一赔偿要求。随后，死者家属又先后提出20万、8万的赔偿要求，但院方都没有答应。请试就此案例，探析影响医患关系和谐的原因？

3.江西一患者因结核病需服用抗结核药物。常规治疗是采用利福平、链霉素等四种药物联合治疗，结果初次治疗出现药物过敏（四种药均有可能，凡是药物都有引起过敏的可能），医生决定让患者逐个重新试用（医生已向患者及家属说明治疗的必要性），不幸是患者在试用第一个药物利福平

（抗结核最为有效而又廉价的药物）的时候出现过敏，因反应严重而死亡（发生率为百万分之一）。家属认为是医疗事故向法院提起诉讼，而法官的判决是医生过失杀人予以拘捕。理由是，一位著名的法医做出鉴定认为医生知道有百万分之一药物致死的可能还给患者服药就是杀人。请谈一下你的看法？

4、2006年3月7日南方都市报登出一则消息：《全国政协委员吴博威称收红包可令医患关系更和谐》，认为，“医生向病人索取红包获益的行为应当禁止，医生是救死扶伤的，怎么能谁给钱就先给谁做手术？抢救病人要根据病情。但治好病了，病人要感谢你，送你‘红包’是医患之间的感情交流。治疗前