液体治疗与容量监测

术中液体治疗与容量监测首都医科大学附属北京友谊医院田鸣2008.6青岛一、术中液体治疗对术后的影响？集体观点（2007.1.8北京）术后并发症与哪些因素关系最为密切？1.患者一般情况（如：年龄、ASA评分）；2.手术时间和出血量；3.血流动力学（如：心率、血压、血氧饱和度）；4.微循环和组织灌注；外科术后并发症究竟与什么相关？Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研入选手术

（n=438）矫形外科：如髋关节成型术普通外科：超过2小时以上的剖腹手术，如肝部分切除术、胰腺手术泌尿外科：根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除术、根治性肾切除术血管外科：腹主动脉瘤修补术妇科：经腹子宫切除术Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519并发症种类因特定并发症住院患者POD5（n＝176）POD8（n＝114）POD15（n＝21）胃肠55（48－62）51（42－60）52（34－70）肺17（11－23）25（17－33）29（12－46）肾26（20－32）21（14－28）19（5－33）感染12（7－17）13（7－19）43（25－61）伤口并发症3（0－6）12（7－17）24（8－40）疼痛23（17－29）22（15－29）10（0－21）心血管9（5－13）9（4－14）14（1－27）神经14（9－19）10（5－15）5（0－13）血液8（4－12）16（10－22）14（1－27）结果：术后并发症的发生率27%Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519POD=PostoperativeDay结论—对术后并发症有预测意义的指标预测指标P值年龄（岁）NS性别（％男性）NS术前体重（kg）NSASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ(%)0.001手术时间（分）0.001估计出血量（mL）<0.001平均动脉压（mmHg）0.03心率（bpm）NS红细胞比容（1.0的比例）NSSpo2（％）NSPao2（mmHg）NS胃粘膜PHi0.02PHa0.01动脉血碱剩余（mmol/L）0.008尿量（mL•kg-1•hr-1)NS晶体入量（L）0.0001体温（℃）NSASA评分手术创伤的指标（如：手术时间、出血量）血流动力学指标（如平均动脉压）与术后并发症间有一定相关性微循环和组织灌注的指标（如：动脉血碱剩余、胃粘膜PHi）晶体入量与术后并发症密切相关Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519研究对象：接受大手术的成年患者（n=117）术后监测指标：心率血压心指数（CardiacIndex，CI）氧输送指数（OxygenDeliveryIndex，DO2I）中心静脉血氧饱和度（CentralVenousOxygenSaturation，ScvO2）手术预后：术后28天内是否出现各种并发症另一项针对手术预后预测指标的研究RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):252-257Changeincentralvenoussaturationaftermajorsurgery,andassociationwithoutcome微循环指标能更敏感的预测手术预后血液动力学指标有并发症（n＝64）无并发症（n＝53）P值基值心率（bpm）82.181.50.87最高心率（bpm）100.3106.60.118小时平均心率（bpm）86.090.30.15基值平均动脉压（mmHg）93.999.60.12最低平均动脉压（mmHg）74.576.30.488小时平均动脉压（mmHg）90.892.50.52基值DO2I（mlmin-1m-2)4945410.26最低DO2I（mlmin-1m-2)3644450.02最低ScvO2（%）63.467.10.03最低CI（lmin-1m-2)2.743.250.028小时平均CI（lmin-1m-2)3.934.200.30RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):252-257微循环/组织灌注与术后并发症

密切相关——更多的证据作者手术类型组织灌注指标预后评价是否相关Joel1998腹主动脉瘤破裂修补术DO2多器官功能衰竭√Singhal2005腹主动脉瘤破裂修补术乳酸和碱剩余死亡√Mythen1994择期手术胃粘膜PHi并发症、死亡及费用√Miyazaki2002食管切除术胃粘膜血流量吻合口漏√Kusano1997食管切除术氧输送死亡√Theodoropoulos2001腹部手术胃粘膜PHi并发症、死亡、机械通气及时间、ICU停留时间及住院时间√肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环：激光-多普勒流量测定粘膜的微循环灌注:-16%Vignalietal.DisColonRectum2000肝移植后肝脏微循环变化：正交偏振光谱成像毛细血管血液流速:-15%毛细血管密度:-30%Puhletal.LiverTranspl2005胰腺移植术后的胰腺微循环变化：正交偏振光谱成像毛细血管血液流速:-35%毛细血管密度:-20%

Schaseretal.AmJTransplant2005术后微循环障碍普遍存在——直接证据术后结肠的微循环–

活体显微镜检查术后微循环障碍普遍存在——直接证据FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITÉ-UNIVERSITYBERLIN正常术后为什么

微循环与术后并发症关系密切？外科手术的病理生理改变手术创伤、感染低血容量微循环灌注减少组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血外科手术的病理生理改变手术创伤、感染低血容量微循环灌注减少组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血总结外科术后微循环灌注障碍普遍存在低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原因微循环灌注障碍与术后并发症密切相关为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循环灌注…resultsfromthesetrialssuggestthatsomecomplicationsobservedinsurgicalpatientsmaybepreventablebyusingprophylacticstrategiesthatoptimizetissueperfusion.

－－Bennett-GuerreroE如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?传统方案：单纯晶体?单纯晶体：不能保证足够的容量效应01234567小时050100血浆容量（％）Waitzingeretal.,1999羟乙基淀粉130/0.4(万汶）Ringer’s液羟乙基淀粉130/0.4：容量效应—100%平台期—4小时有效扩容—6小时以上改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效应细胞内液30升输入晶体液1升组织间隙液10升血管内液3升0.2L0.8L正常肺组织，肺泡腔内空虚（）晶体液大量输注导致组织水肿肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITÉ-UNIVERSITYBERLIN正常胃肠粘膜组织输注大量乳酸林格液后组织水肿晶体液大量输注导致组织水肿FrankelHL,etal.JTrauma.1996;40(2):231-240单纯晶体补液：

难以改善重要脏器微循环灌注障碍020406080100120基础值低血容量输入RL液毕30min60min90min240min微循环血流量肝脏肾脏胃肠道WangP.etal.CircShock1990;32(4):307-318常规晶体补液：增加术后并发症择期腹部手术患者（n＝152）常规补液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性补液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比较术后并发症及住院时间随机Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32

EffectsofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafter

IntraabdominalSurgery*与限制组相比，P<0.05并发症常规组（N=75）限制组（N=77）感染伤口感染吻合口渗漏/腹腔内脓肿肺炎泌尿道感染脓血症1135217*2330心血管62肠梗阻20*ARDS20死亡00并发症总量3217并发症病人总数2313*常规晶体补液：增加术后并发症Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32

单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?传统方案：单纯晶体如何改善微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?晶体+人工胶体?加用人工胶体是改善微循环的有效方法择期腹部手术患者（n=42）羟乙基淀粉130/0.4(n=21)Ringer’s液

(n=21)比较组织氧分压随机注：补液治疗使中心静脉压维持在8-12mmHgLangetal.Anesth

Analg

2001;93:405-409ColloidsVersusCrystalloidsandTissueOxygenTensioninPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery平均液体输注体积术后次日组织氧分压改变%+59%-23%加用人工胶体：改善组织氧分压Langetal.Anesth

Analg

2001;93:405-409030006000900012000ml0204060-20-40羟乙基淀粉130/0.4（万汶）Ringer’s液

择期腹主动脉瘤修补术患者(n=30)羟乙基淀粉

(n=15)Ringer’s液

(n=15)

观察指标：胃粘膜PH值改变随机加用人工胶体是改善微循环的有效方法PaulE.Marik

etal.JournalofCriticalCare.1997;12(2):51-55注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在10-14mmHgGastricIntramucosalPHChangesAfterVolumeReplacementWithHydroxyethylStarchorCrystalloidinPatientsUndergoingElectiveAbdominalAorticAneurysmRepair加用胶体液：改善组织氧供平均液体输注量胃粘膜PH值降低幅度0.040.060.080.120.020Ringer’s液01000200030004000ml5000P=0.050.140.10P=0.001注：PH值改变=术前值-最低值羟乙基淀粉唯一影响PH值降低幅度的参数：补液种类（p=0.01）PaulE.Marik

etal.JournalofCriticalCare.1997;12(2):51-55前瞻性、随机、开放研究择期心脏手术（n=60）补液方案：对照组：常规晶体补液试验组：常规晶体补液＋6%HES观察指标：胃粘膜灌注－通过胃粘膜内PH值反映术后并发症加用人工胶体是改善手术预后的有效方法MythenMG.etal.ArchSurg.1995;130:423-429Perioperativeplasmavolumeexpansionreducestheincidenceofgutmucosalhypoperfusionduringcardiacsurgery

加用人工胶体：改善手术预后1020030405060%胃肠粘膜灌注不足发生率P<0.0011203456发生大并发症的病例数P=0.01240681012天平均住院时间P=0.0110.40.801.21.62.02.4天平均ICU停留时间P=0.023晶体晶体＋羟乙基淀粉MythenMG.etal.ArchSurg.1995;130:423-429入选手术：择期基本外科、妇产科、整形外科或泌尿外科手术

(预计出血量>500ml）择期非心脏手术患者（n=90）

晶体＋6%羟乙基淀粉(HES-NS)(n=30)平衡盐＋6%羟乙基淀粉(HES-BS)(n=30)Ringer’s液(RL)(n=30)随机比较各组术后并发症出现情况加用人工胶体是改善手术预后的有效方法MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617IntraoperativeColloidAdministrationReducesPostoperativeNauseaandVomitingandImprovesPostoperativeOutcomesComparedwithCrystalloidAdministration

MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617加用人工胶体：改善手术预后1020030405060%P=0.0077080P=0.01P=0.005P=0.03恶心呕吐使用止吐药眶周水肿和复视HES-NS和HES-BSRL讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶体可减少术后并发症，促进恢复晶体+人工胶体：改善微循环灌注的理想选择手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?晶体+人工胶体√总结稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提；单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍；改善血流动力学、微循环灌注障碍的理想选择：晶体+人工胶体如何改善毛细血管渗漏？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?晶体+人工胶体√毛细血管渗漏综合征CLS(CapillaryLeakSyndrome)病理生理机制炎症介质大量释放，引起毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质水肿、组织缺氧，继而加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍。病因

严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎。主要表现补充大量液体难以纠正休克，全身水肿；多器官功能衰竭，ARDS等。组织细胞组织间隙毛细血管细胞内液组织间液血浆5%15%40%血管活性和炎性介质大量释放→毛细血管通透性增加→白蛋白漏出,水流出增加→加重组织水肿组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITÉ-UNIVERSITYBERLIN发生毛细血管渗漏时，

各种胶体作用是否相同？不同胶体，改善毛细血管渗漏作用不尽相同手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血?晶体+人工胶体√白蛋白万汶6％羟乙基淀粉130/0.4(n=25)白蛋白

(n=25)监测（麻醉－术后1天）血流动力学指标炎症指标内皮活化/粘附指标凝血指标肾脏功能随机50名手术患者年龄>70岁肠道恶性肿瘤出现以下情况时补液：平均动脉压<60mmHg

中心静脉压<10mmHgBoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199不同胶体：抑制炎症反应作用不尽相同TheValueofanAlbumin-BasedIntravascularVolumeReplacementStrategyinElderlyPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery

BoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199万汶：降低炎症反应及内皮活化IL-6(pg/mL)sELAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)万汶白蛋白050100150200250300350400450255075100125175200250300350400450500基线手术结束ICU5小时术后1天IL-6:白介素-6sELAM-1:可溶性内皮细胞白细胞粘附分子-1sICAM-1:可溶性细胞间粘附分子-1

基线手术结束ICU5小时术后1天基线手术结束ICU5小时术后1天其它研究证实万汶能抑制炎症反应作者研究对象研究设计结果HoffmannJN.仓鼠万汶vs.RL万汶：减少白细胞粘附LangK.腹部手术患者万汶vs.RL（随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低BoldtJ.腹部手术患者万汶vs.RL（随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低HoffmannJNetal。Anesthesiology2002;97:460-470LangK.etal。CanJAnaesth.2003;50:1009-1016BoldtJ.etal。IntensiveCareMed.2004;30:416-422

动物模型：大鼠盲肠结扎穿孔术(cecal

ligationandpuncture,CLP)制作脓毒症模型

补液方案：

CLP＋晶体液（30ml/Kg）

CLP＋万汶（7.5ml/Kg)CLP＋万汶（15ml/Kg)CLP＋万汶（30ml/Kg)

万汶（30ml/Kg)

晶体液（30ml/Kg）

万汶：显著减少毛细血管渗漏Xiaomei

Fengetal.JournalofSurgicalResearch.135:129-136

EffectsofHydroxyethylStarch130/0.4onPulmonaryCapillaryLeakageandCytokinesProductionandNF-κBActivationinCLP-InducedSepsisinRats

…Independentlyofmacro-hemodynamicchanges,HES130/0.4caninhibitpulmonarycapillarychanges,down-regulateproinflammatorycytokines…Xiaomei

Fengetal.JournalofSurgicalResearch.135:129-136

万汶：减少毛细血管渗漏020406080CLPHES（ml/kg）+＋＋＋-7.51530*****与CLP+晶体液对照组：P<0.01毛细血管渗透性万汶是减少毛细血管渗漏的理想选择手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体+人工胶体√万汶√总结毛细血管渗漏机制：万汶改善毛细血管渗漏机制：物理作用：大分子胶体不易漏出毛细血管改善血流动力学指标改善微循环灌注生物化学作用减少炎症介质（IL-6,8,10）释放抑制内皮细胞活化（防止中性粒细胞粘附）创伤、感染→炎性介质大量释放→毛细血管通透性增加→白蛋白漏出→低血容量休克、微循环障碍、组织水肿、ARDS大量证据支持万汶能有效改善微循环灌注作者研究对象研究设计结果AxonRN.1998兔HES200/0.5vs.RLHES：改善微循环灌注StandlT.2001健康志愿者万汶vs.HES70/0.5（随机分组）万汶：升高组织氧分压最显著LangK.2003腹部手术患者万汶vs.RL（随机分组）万汶：增加组织氧供GuoX.2003妇科手术HES200/0.5vs.RLHES：改善内脏血流和组织氧供HoffmannJN.2002仓鼠万汶vs.RL万汶：减少白细胞粘附LangK.2003腹部手术患者万汶vs.RL（随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低BoldtJ.2004腹部手术患者万汶vs.RL（随机分组）万汶：血浆粘附分子显著降低BoldtJ.1996

创伤和ICU患者HES200vs.HAHES：血浆粘附分子显著降低TianJ.2004大鼠HES200/0.5vs.对照HES：在正常血压下减少肺毛细血管渗漏BoldtJ.etal.Shock.2006;25(2):103-116二、容量监测的方法容量治疗的目的指标：常用指标和特殊指标存在的问题解决的方法常规指标的动态观察HR、BP、CVPΔPP(%)与心输出量相关的指标术中容量治疗的

目的提示容量治疗－“个体化”术中容量治疗以“血管内容量”为核心以SV为目标补充容量成人200～250ml胶体－SV增加>10%可以继续补充否则不能Flow-relatedtechniquesforpreoperativegoal-directedfluidoptimization.

Bundgaard-NielsenM.BrJAnaesth.2007;98(1):38-44

perioperativemaximizationofcardiacstrokevolume(SV)withfluidchallenges,so-calledgoal-directedtherapy(目标指向疗法).OesophagealDoppler(OD)hasbeenthemostcommontechniqueforgoal-directedtherapy.TwelvepatientsscheduledforradicalprostatectomywereanaesthetizedbeforeoptimizationofSVestimatedbyOD.Afluidchallengeof200mlcolloidwasprovidedandrepeatedifatleasta10%incrementinODSVwasobtained.CONCLUSION:PreoperativeSVoptimizationguidedbyODforgoal-directedtherapyispreferablecomparedwithModelflowSV,FTc,NIRSandSvo2untiloutcomestudiesforthelatterareavailable.MAP下降<20%用胶体

Goal-DirectedTherapy

>20%用血管活性药物MAP=HRSVSVR+CVP

高风险手术的生存患者的氧供和血流是明显好于死亡者液体治疗的最终目标是维持组织灌注和细胞氧和重要输液观点ArchSurg1973;106;630-636ShoemekerWC,etal.术中容量治疗的目的改善组织的灌注和氧供。使血容量与心血管状态“相匹配”是循环治疗的首要步骤。相对的有效的扩容应能够使心输出量增加10％～15％（SV）。目标指向疗法容量监测

指标问题分析和改进方法液体特征容量治疗临床医疗人体生理液体分布当前病情机体调节医院条件行业指引相关治疗医生能力病情发展可知部分占1/10

?未知9/10容量治疗时的监测血压心率中心静脉压PAC导管（PCWP,PAOP）动脉压和脉压变异性PiCCO+VoLEFAPCO（FloTrac/Vigileo）TEE胃粘膜pH（pHi）组织氧张力测定PtcO2,StO2,PtO2……容量监测的

问题改善容量监测准确性的方法容量负荷试验功能性血流动力学监测容量负荷试验原理：容量与压力的关系并非线性而是反抛物线的关系。在其它因素相对稳定时，仅通过改变容量导致压力改变，这种压力改变的意义仅与容量状态有关。容量负荷试验的方法CVP的5-2法则(cmH2O)：给胶体液100－200ml(10min)CVP<2cmH2O，容量不足，继续输液CVP>5cmH2O，容量较多，停止输液CVP>2,<5cmH2O，观察（10min）不输液PAWP的7-3法则(mmHg)胶体液负荷试验的速率：300-500ml/30min功能性血流动力学监测收缩压变异度－SPV每搏量变异度－SVV容量监测的观念容量监测的可靠性可以通过相关参数的动态和相对值的变化得到改善。容量监测所反映的是血容量与心血管状态的匹配情况，与绝对容量值关系不大，也不必试图恢复“正常血容量”。小结术中容量治疗目的－提高SV－改善DO2个体化以血管内容量为首要目标容量监测：动态观察，相对变化输液反映－5-2法则ΔPP(%)目标指向－SV提高10％三、新一代人工胶体万汶简介理想胶体的特性良好的容量效力容量效力达到100％，维持足够长的时间，保证血流动力学参数平稳和微循环灌注良好良好的安全性对凝血功能影响最小对肾功能影响最小完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好无组织蓄积NationalResearchCouncil–USA,1963100％容量效力，有效扩容时间6-8小时万汶6%Kohler(1982),Metcalf(1954),Gruber(1962),Shoemarker(1996)万汶：良好的容量效力万汶：合理的分子量和代谢速度，为万汶带来的独特容量效力，保证了血流动力学参数平稳和微循环灌注良好万汶：良好的安全性

——凝血功能万汶优化的分子量和取代级，使其对凝血功能影响小，类似晶体万汶：良好的安全性

——肾功能万汶优化的分子量和取代级，使其对肾功能影响小，24小时尿量大于400ml即可安全使用万汶：良好的安全性万汶的安全性在长期大剂量使用的研究，和婴幼儿的应用中得到验证万汶：术后容量治疗的理想选择良好的容量效应：100％容量效应，有效扩容时间8小时以上。保证血流动力学参数平稳和微循环灌注良好高度的安全性对凝血功能影响最小对肾功能影响最小完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好无组织蓄积1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明胶GELATIN右旋糖苷DEXTRAN羟乙基淀粉HES贺斯HAES-steril2000AClassofItsOwn万汶：A