儿童泌尿道感染诊疗方案

儿童泌尿道感染诊疗方案【概述】泌尿道感染（UTI）是由病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路粘膜或组织而引起的炎性损伤。按病原体侵袭的部位不同，分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。肾盂肾炎为上泌尿道感染，膀胱炎和尿道炎合称下泌尿道感染。由于小儿时期感染局限在尿路某一部位者较少，故常不加区别统称为泌尿道感染。临床根据病程是否达6个月分为急性感染和慢性感染。根据是否伴泌尿生殖道结构或功能异常分为复杂性和单纯性泌尿道感染。复杂性泌尿道感染所伴尿路结构或功能异常的疾病可以为先天性者（如各种先天性畸形,膀胱输尿管反流），也可以是后天获得，包括尿路结石,肿瘤,甚至便秘致尿流不畅,细菌大量繁殖而引起感染;邻近器官疾病,畸胎瘤等;导管相关性疾病,如膀胱造瘘术后,神经性膀胱长期留置导尿管等;脊髓疾病及外伤,糖尿病等造成神经性膀胱。复杂性泌尿道感染患者常出现感染复发或重新感染,复发是指再感染的病原体与原致病菌相似,而重新感染是由另一种新的病原体感染引起。虽然抗生素对多数泌尿道感染有效，但侵入尿路的细菌本身及其所引发的炎症反应可导致肾损伤，尤其对伴有膀胱输尿管反流的患儿可出现肾瘢痕。【病因及发病机制】（一）致病菌多数由大肠杆菌致病，其次为克雷伯杆菌、变形杆菌，少数为粪链球菌和金黄色葡萄球菌。（二）易感因素1.生理特点新生儿易患菌血症引起血行感染；婴幼儿穿尿布，尿道口常受粪便污染；女婴尿道短而直，易致上行感染。2.尿路畸形肾盂输尿管连接部狭窄及膀胱输尿管反流等有利于细菌在尿路中繁殖，引发泌尿道感染。【临床表现】新生儿和婴幼儿往往缺乏特异临床表现，三分之二患儿出现发热，还可仅表现为喂养困难、食欲低下、烦躁不安，呕吐和腹泻、病理黄疸等非特异表现。少数出现脓毒症和休克。部分家长注意到排尿哭闹不安，尿液的气味、颜色改变。年长儿可出现类似与成人患者的尿频、尿急和尿痛的尿路刺激症状，但上述症状并不具备特异临床意义。少部分表现为肉眼血尿。还可出现继发性遗尿。重者可伴有全身症状如发热，呕吐等症状。查体可出现肾区叩击痛。【辅助检查】（一）尿液检查1.采集尿标本和注意事项：可通过采集清洁中段尿；经无菌尿袋；放置导尿管和耻骨联合上穿刺采集标本，以前二种近于无创方法较为常用。采集清洁中段尿适用于所有外生殖器无明显感染及畸形的泌尿道感染儿童。留取标本前应注意严格消毒外阴并使其干燥。经无菌尿袋采集标本的方法更易被患儿家长接受，但应注意采用此方法收集标本发生污染的危险性较大，其培养结果作为确定诊断标准易于产生假阳性；其阴性结果可用于排除泌尿道感染的筛查试验。插入导尿管适用于发热的婴儿，脓毒症和休克及所有临床需要紧急应用抗生素的各年龄组患儿。禁止用于外生殖器感染或外阴部分泌物及包皮开口过紧患儿。尿液应及时送检。如尿培养的标本如果采集后30分钟内不能置于培养皿，应予冷藏。2.尿白细胞检查：镜检尿白细胞增多通常以尿WBC＞5个/mm3为诊断标准。国外相关标准尚包括干化学法检测白细胞酯酶阳性者或尿干化学方法检测亚硝酸盐阳性者。如尿液在膀胱停留时间过短，可影响检测结果，故对于小于2月的婴儿尿检正常并不排除泌尿道感染。另外，脓尿也可出现于非尿感患儿。3.尿培养及菌落计数菌尿的诊断标准为正规清洁中段尿细菌定量培养菌落数≥105/ml,若临床无泌尿道感染症状则要求2次清洁中段尿细菌培养菌落数均≥108/ml,且为同一种菌。清洁中段尿及尿袋采集标本如培养结果为混合细菌生长多表明标本污染。应重复尿培养，注意严格按要求完成采集标本和送检的步骤。对于免疫正常患者，将诸如凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌和棒状杆菌等视为皮肤污染。4.尿液直接涂片法找细菌油镜下如每个视野都能找到一个细菌，表明尿内细菌数≥105/ml以上。（二）影像学检查影像学检查的目的在于①检查泌尿系统有无先天性或获得性畸形；②了解以前由于漏诊或治疗不当所引起的慢性肾损害或疤痕进展情况；③辅助上屎路感染的诊断。常用的影像学检查有B型超声检查、静脉肾需造影加断层摄片（检查肾疤痕形成）、排泄性膀胱尿路造影(检查膀胱输尿管反流)、动态、静态肾核索造影、CT描等。【诊断与鉴别诊断】年长儿泌尿道感染症状与成人相似，尿路刺激症状明显，结合尿常规检查可做出临床拟诊，新生儿及婴幼儿常仅仅出现发热等全身症状，易于导致漏诊，故对发热的患儿应注意及时检查尿液，防止延误诊断。泌尿道感染的诊断有赖于尿液细菌培养。应当结合标本采集方法和时间（是否应用敏感抗生素）等评价尿液培养结果，必要时行耻骨上穿刺取尿或重复清洁中段尿培养，并行抗生素敏感试验。对于婴幼儿泌尿道感染临床上难于区分上下泌尿道感染，应注意约75%的小于5岁伴有发热的患儿其上尿路已受累，因此，对幼年泌尿道感染患儿应高度怀疑肾盂肾炎。泌尿道感染需与急性肾炎，泌尿系结核及急性尿道综合征鉴别。【治疗】（一）一般治疗对于出现高热患儿应注意降温及保证液量。年长儿急性期应注意休息，鼓励多饮水。此外，要保持外阴部清洁。（二）抗菌素治疗1.急性发作的治疗应在用抗生素前先进行尿培养及药敏试验。开始时按经验用药,药敏结果出来后则根据结果调整抗生素,使治疗更具针对性。抗生素治疗48～72小时内未见改善的患者需重新检查和诊断,明确有无尿路梗阻或脓肿,抗生素耐药或其他诊断。80%的泌尿道感染为以大肠杆菌为首的革兰阴性菌所致,经验性用药可选用对革兰阴性菌效果好的药物(如2代或3代头孢类抗生素)。阿莫西林、氨氯西林仍是治疗敏感的肠球菌和B族链球菌的首选药,但目前对青霉素类耐药性普遍增加,易选用带抑制超广谱β-内酰胺酶类抗生素。疗程为10～14天不推荐短程用药。对于婴儿临床状况稳定的患儿可考虑口服头孢克肟，可达到和静脉用药相同的效果。静脉用药的指征为3月以下婴儿、复杂尿路畸形、2岁以下的婴幼儿病情较重如伴脓毒症或休克、持续呕吐或脱水、对口服抗生素产生耐药性，不能坚持口服药物者。2.预防性抗生素应用对首次诊断的发热性泌尿道感染患儿,特别是2岁以下的婴幼儿,在感染控制后至进一步的影像学检查尚未完成者和对于泌尿生殖系统异常无法纠正,泌尿道感染复发或有症状患者,可考虑长疗程抑菌治疗。建议预防性应用抗生素的药物和剂量是:甲氧苄啶1～2mg/(kg·d)、磺胺甲唑12mg/(kg·d)、呋喃妥因1mg/(kg·d)、和头孢克洛20～40mg/(kg·d)等以上药物总剂量的1/4～1/3晚上睡前顿服。注意<3个月的婴儿或伴肾功能损害的患儿尽量不用磺胺甲唑、呋喃类药物。糖尿病,长期留置导尿管等以及长期使用广谱抗生素的患者可出现真菌性尿路感染，其中白色念珠菌最常见,其次是光滑假丝酵母。治疗真菌感染的药物现有三唑