脑出血诊疗规范

脑出诊疗范脑出血是指非外伤性实质内出血。在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血约占20%。一诊断（一）

一般性诊断1.临床特点多在动态下急性起病突发出现局灶性神经能缺损症状伴头痛吐，可伴有血压增高、意障碍和脑膜刺激征。2.辅助检查头颅CT检查；是诊脑出血最有效最迅速的方法。脑出血CT扫描示血肿为高密度影、边界清楚。头颅MRI检查对急性脑出血的诊断CT优于MRI检查能更准确地显示血肿演变过，对某些出血患者的病因探讨会有所帮助能较好地鉴别瘤卒中现AVM及动脉瘤。脑血管造影：中青年高血压性脑出血，或CT和MRI检查怀疑有血管异常，应进行脑血管造影检查，脑血管造影可清楚地显示异常管及显示出造影剂外露的破裂血管和部位。腰穿检查；脑出血破脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有件或不能进行描者，可进行腰穿检查协助诊断脑出，但阳性率仅为60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，穿要慎重，以免诱发脑疝。(5)出血量的估算临床可采用简便易行的多田氏公式，根据影像估算出血量。方法如下出血量0.5最大面积长轴（）×最大面积短轴cm）×层面数（二）各部位脑出血临床诊断要点1.壳核出血:是最常见的脑出血占50%-60%出血经常波及内囊。（）对侧肢体偏瘫，优半球出血常出现失语。（）对侧肢体感觉障碍主要是痛、温觉减退。（）对侧偏盲。凝视麻痹，呈双眼持性向出血侧凝视。尚可出现失用、体像碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍。2.丘脑出血:约占20%丘脑性感觉障碍对半身深浅感觉减退感觉过敏或自发性疼痛。运动障碍出血侵及囊可出现对侧肢体瘫痪多为下肢重于上肢。丘脑性失语：言语缓而不清、重复言语、发音困难、复述差、朗读正常。丘性痴呆:记忆力减退、计算力下降、感障碍、人格改变。眼球运动障碍：眼球上注视麻痹，常向内下方凝视。3.脑干出血:约占10%多数为脑桥出血中脑出血，延髓出血极罕见。脑桥出血：突然头痛呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍，针尖瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有热、大汗、应激性溃疡等；出血量较小时可典，Foville、和闭锁综合征。4.脑叶出血：约占5%-10%额出血：①前额痛、呕、痫性发作较多见；②.对侧偏瘫、共同偏视、神障碍；③.优势半球出血时可出现运动性失语。顶出血：①偏瘫较轻，偏侧感觉障碍显着；②.双侧下象限盲；③优势半球血时可出现混合性失语。颞出血：①表现为对侧中枢面舌瘫及上肢为主的瘫痪；②对侧上象限盲；.优势半出血时可出现感觉性失语或混合性失；④.可颞叶癫痫、幻嗅、幻视。枕出血：①对侧同向性偏盲并有黄斑回避现象，可有一过性黑朦和视变形；②.多无肢体瘫痪。5.脑室出血：约占3%-5%（）突然头痛、呕吐，速进入昏迷或昏迷逐渐加深。（）双侧瞳孔缩小，四肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直脑膜刺激征阳性。（）常出现丘脑下部受的症状和体征，如上消化道出血、中枢性高热、大、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩等。脑脊液压力增高，呈性。轻者仅表现头痛、呕、脑膜刺激征阳性，无局限性神经体征。临床上误诊为蛛网膜下腔出血，需通过头颅扫描来确定诊断。二、治疗（根据中国血管病防治指南）（一）急性脑出血的科治疗1.一般治疗卧床休息：一般应卧休息周避情绪激动及血压升高。保持呼吸道通畅：昏患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分物和呕吐物，必要时行气管切开。（）氧：有意识障碍、血氧饱度下降或有缺氧现象（PO2<60mmHg的患者应给予吸氧。（）鼻饲：昏迷或有吞咽难者在发病第2-3天即应鼻。（）对症治疗：过度烦躁不安患者可适量用镇静药，便秘者可选用缓泻剂。预防感染：加强口腔理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。观察病情：严密注意者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件应对昏迷患者进行监护。2.调控血压脑出血患者血压的控并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定，一般可遵下列原则：脑出血患者不要急于血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的种反射性自我调节先降颅内压后，再根据血压况决定是否进行降血压治疗。血压>200/110mmHg时颅压的时可慎重平稳降血压治疗使血压维略高于病前水平或180/105mmHg左右收压在170-200mmHg舒张压，暂时尚可必使用降压药，先脱水降颅压严密观血压情况时再用降压药。血压降低幅度不宜过否可能造成脑低灌注收缩压<165mmHg或张压<，不需血压治疗。（）血压过低者应升压治，以保持脑灌注压。3.降低颅内颅内压升高是脑出血者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗脑出血的要任务。脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如露醇或甘油果糖等，注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情用呋塞米（速尿、白蛋白。应用脱水药时要注意水及电质平衡。4.止药物：一般用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过周。（三）手术治疗主要采用的方法有以几种：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑穿刺引流术等。去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分但创伤较大，已经较少采用；内窥镜血肿清除术只有少数院在试行阶段；钻孔穿刺血肿碎吸术对脑组织损伤较大基不用；目前不少医院采用小骨窗开颅血肿清除术和微创血清除术，但对手术结果的评价目前很不一致，小骨窗手术血效果较好，比较适合血肿靠外的脑出血，对深部的血肿血往往不够彻底，对颅压较高者减压不够充分；微创穿刺肿清除术适用于各种血肿，但由于不能在直视下止血，可发生再出血，优点是简单、方便、易行，在病房及处置室可完成手术，同时由于不需要复杂的仪器设备，术后引流放置时间较长，感染机会较少，现已在国内广泛开展。全室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗很有效，即使昏迷患者也可能取得良好的效果。建议：（）往有高血压的中老年患者，突然出现局灶性神经功能缺损症状，并有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部扫描，明确诊断脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及位效应、脑组织移位情况。（）根据出血部位及出血决定治疗方案：①基底节区出血：量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出>30ml，丘脑出血）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合时机选择选微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨减压血肿清除术，以挽救生命。②小脑出血：易形脑疝，出血量，或直径>3cm或合并明显脑积水，有条件的医院