环境事故直接经济损失基础数据调查表

环境事故直接经济损失基础数据调查表应急处置工程费用调查表填表单位单位公章药剂、材料购置费统计起止时间药剂/材料名称计价单位购置数量使用数量购置单价（元）小计（元）备注：用途设备租赁费统计起止时间设备/材料名称型号/规格所属单位计价单位数量租赁单价（元/天）租赁时间（天）小计（元）备注：用途设备重置费统计起止时间设备名称设备型号或规格计价单位数量设计使用年限（年）购置时间购置单价（元）使用时间（天）小计（元）备注：用途维修费统计起止时间维修内容维修时间维修原因维修人员或单位小计备注运输费统计起止时间运输单位运输时间运输车辆车牌号运输物品运输起止地点（A地——B地）运输距离（公里）运输费用其他后勤保障费统计起止时间日期支出项目计价单位数量单价（元）小计（元）备注：用途劳务费（同时填劳务人员名单附表）统计起止时间劳务人员类型人员数量劳务费标准（元/天）工作内容及工作量工作天数工作时间小计（元）备注劳务人员名单附表姓名身份证号码联系方式工作内容工作天数加班费统计起止时间姓名工作单位身份证号码联系方式标准（元/小时）工作内容加班时间（小时）小计（元）工作内容运输费统计起止时间运输单位运输时间运输车辆车牌号运输物品运输起止地点（A地——B地）运输距离（公里）运输费用注：1.此表可用于统计污染处置费用、保障工程费用、人员安置转移费用，根据需要按照具体的工程类别分别统计。2.后勤保障费中的维修费和运输费单独列表统计，餐费、通讯费等其他后勤保障费用可使用同一种表格统计。填表人联系方式审核人填表日期

应急监测费用调查表填表单位单位公章检测分析费统计起止时间日期样品类型样品数量分析项目收费标准（元/个样品）小计（元）X年X月X日——X月X日采样劳务费（同时填劳务人员名单附表）统计起止时间劳务人员类型人员数量劳务费标准（元/天）工作内容及工作量工作天数工作时间小计（元）备注XX年X月X日—X月X日采样劳务人员名单附表姓名身份证号码联系方式参与工作工作天数采样交通费统计起止时间车牌号工作日期工作内容行驶里程燃油动力费过路费小计（元）X年X月X日——X月X日填表人联系方式审核人填表日期

组织指挥及后勤保障费用调查表填表单位单位公章专家咨询费统计起止时间专家姓名工作单位职务/职称身份证号码工作内容工作时间金额（元）X年X月X日——X月X日住宿费统计起止时间宾馆名称住宿人姓名住宿人单位房间号入住时间退房时间结算单位结算金额（元）X年X月X日——X月X日餐饮费统计起止时间用餐地点日期（早/午/晚）餐就餐人数餐费标准（元/人）结算单位结算金额（元）X年X月X日——X月X日交通费统计起止时间车牌号工作日期工作内容行驶里程燃油动力费过路费小计（元）X年X月X日——X月X日办公用品费统计起止时间办公用品名称规格/型号计价单位数量单价小计（元）X年X月X日——X月X日其他指挥费用统计起止时间日期支出项目费用内容数量单价（元）小计（元）备注：用途X年X月X日—X月X日填表人联系方式审核人填表日期

人身损害费用调查表填表单位单位公章人身损害情况姓名损害程度职业住址受损害原因损害情况描述入院医疗费就诊医院医疗费误工费护理费交通费住宿费住院伙食补助费营养费其他项目费用致残损害费用残疾保障金残疾辅助器具费被扶养人生活费康复费护理费后续治疗费其他项目费用致死损害费用丧葬费被扶养人生活费死亡赔偿金亲属办理丧葬事宜支出其他费用交通费住宿费误工费项目费用注：1.损害程度类型包括未致病但需干预预防、致病、致残、致死。2.致残损害费用和致死损害费用在住院医疗费用的基础上根据情况增填。3.其他费用包括受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、务工损失等合理费用。填表人联系方式审核人填表日期

财产损害费用调查表填表单位单位公章财产名称所有者规格所在位置受影响程度描述受影响原因受影响数量赔偿标准赔偿总额注：所有者指财产的拥有单位或拥有人。规格指财产的大小属性或其他能够衡量财产价值的属性，比如林木的生长时间或树干大小。赔偿标准指单位财产的赔偿金额。填表人联系方式审核人填表日期

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