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文档简介

石油化工建设项目作业许可证格式许可证号申请日期承包商有效期至工作区域/具体位置：作业类别（勾选，如涉及多项作业，均单独办理）□挖掘/断路作业□受限空间作业□格栅板拆除□电作业□能量源隔离/试压作业□高处作业□吊装作业□动火作业□夜间作业□其他□爆破作业□吊篮作业□射线作业□脚手架作业具体工作描述：相关附件□施工图纸□安全专项施工方案□安全技术交底□JSA□其他需要的个人防护用品□安全帽□护目镜□防护口罩□五点式安全带□安全鞋□电焊面罩□耳塞/耳罩□呼吸器□手套□防护面罩□救生衣□其他可能存在的危险因素□有害液体/气体□尖锐/锋利物品□易燃/易爆物□格栅移除□明火/电弧□氧气不足□高处坠落□有毒/腐蚀物品□高/低温□旋转设备□光线不足□易坠落物体□放射性物质□高压/负压□不利天气□绊倒/滑倒□坍塌□带电/静电□震动□其他现场需采取的安全措施□灭火器/防火毯□区域可燃物清理□增加照明□气体置换□提供适当的出入口□接地□放坡/支护□连续通信□强制通风□防护栏杆警戒线□电气隔离□监护人在场□上锁/挂牌□降温/泄压□禁行及警示□机械隔离（盲板）□救护设备在场□气体测试□受限空间进出监护□其他隐蔽设施/能量隔离确认气体测试结果我已对该项作业涉及的隐蔽设施或危险能量隔离进行了确认。会签（电气/地管/通信等）：日期时间测试人有毒气体氧气含量可燃气体含量其他承包商作业负责人：我已了解许可证申请工作内容的安全状况，确认我的员工阅读、理解和执行风险评估，并按规定执行工作。签字：日期：时间：授权批准意见：授权批准人签字：日期：时间：许可证延期承包商作业负责人：本许可证申请延期从年月日时至年月日时签字：日期：时间：授权批准意见：授权批准人签字：日期：时间：许可证关闭承包商作业负责人：我确认该许可证限定的作业：□安全完成□工作尚未完成□许可证取消签字：日期：时间：授权批准意见：我确认该许可证限定的作业：□安全完成□工作尚未完成□许可证取消授权批准人签字：日期：

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