诊断学课件 常见症状2

中山大学附属第一医院风湿内科邱茜2013.4.18临床上十分常见症状各异多由腹腔脏器的病变引起，但其它脏器和全身疾病都会引起腹痛诊断困难腹腔器官急性炎症(如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎等)空腔脏器阻塞或扩张（肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等）脏器扭转或破裂（肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、肝破裂等）腹膜炎症（多由胃肠穿孔引起）腹腔内血管阻塞（缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成）腹壁疾病（腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹）胸腔脏器所致的腹部牵涉性疼痛（肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎等）全身性疾病

（如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、血卟啉病等）腹腔脏器慢性炎症：感染、非感染（如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、炎症性肠病等）消化道运动障碍（如功能性消化不良、肠易激综合征等）消化性溃疡腹腔脏器梗阻（慢性胃、肠扭转，慢性肠梗阻等）脏器包膜牵张（如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等）中毒与代谢障碍（铅中毒、尿毒症）肿瘤压迫（恶性肿瘤居多）内脏性腹痛：腹内某一器官受到刺激,痛觉信号由交感神经传入脊髓疼痛部位含混,接近腹中线疼痛感觉模糊,多为痉挛,不适,钝灼痛常伴恶心,呕吐,出汗等其他植物神经兴奋症状躯体性腹痛：腹膜及腹壁的痛觉信号由体神经传入脊神经根定位准确,可在腹部一侧痛的程度剧烈而持续，可有局部腹肌强直;腹痛可因咳嗽,体位变化而加重牵涉痛：痛觉信号传至脊髓引起相应节段支配的体表部位疼痛疼痛程度剧烈,即更多具有体神经传导特点部位明确,局部有压痛肌紧张及感觉过敏阑尾炎-转移性右下腹痛腹痛的性质和程度与病变性质密切相关突发的中上腹剧烈刀割样痛,烧灼样痛：胃,十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性剧痛或阵发性加剧：慢性胃炎及消化道溃疡上腹部持续性钝痛：急性胰腺炎腹痛的性质和程度与病变性质密切相关阵发性绞痛：胆石症或泌尿系结石阵发性剑突下钻顶样疼痛：胆道蛔虫症持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直：提示为急性弥漫性腹膜炎，隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史急性胰腺炎发作前则有酗酒,暴饮暴食史机械性肠梗阻与腹部手术有关腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者,可能是肝,脾破裂所致餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致周期性、节律性痛见于胃、十二指肠溃疡子宫内膜异位者腹痛与月经周期有关卵泡破裂者发作在月经间期

胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻胰体癌患者仰卧位时疼痛明显,而前倾位或俯卧位时减轻反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显,而直立位时减轻腹痛部位腹痛性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系急性胃肠炎上腹部脐周部持续性急痛伴阵发性加剧可有不洁饮食史胃、十二指肠溃疡中上腹部持续性隐痛空腹时发作，进食或服制酸剂缓解急性阑尾炎中腹隐痛伴阵发性加剧数小时后转右下腹痛胆囊炎、胆结石右上腹部隐痛，并向右肩部放射进食脂肪餐后加剧急性胰腺炎中上腹持续性剧痛饱餐后突然发作伴发热：多提示炎症伴黄疸：提示肝、胆、胰疾病、急性溶贫伴休克：脏器破裂、肠梗阻、急性胰腺炎、胃肠穿孔、心肌梗死伴呕吐、反酸：提示上消化道病变伴腹泻：肠道病变（炎症、溃疡、肿瘤）伴血尿：泌尿系炎症、结石、肿瘤P：腹痛的诱因及缓解因素(Provocative

factors，palliativefactorsQ：腹痛的性质(quality)R：腹痛的部位(regionS：腹痛的严重度(severity)

T：时间特点(temporalcharacteristics）排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、未消化的食物每日3次以上每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量大于80%肠道感染：病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫、急性出血性坏死性肠炎、克隆病、溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等急性中毒（食用桐油、河豚及化学毒物等）全身性感染（败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等）其他：过敏性紫癜、甲状腺功能亢进超过2个月消化系统疾病：胃部疾病、肠道疾病（感染或非感染、肿瘤）、胰腺疾病、肝胆疾病全身性药物的副作用神经官能症：肠易激综合征、神经官能性腹泻其他：系统性红斑狼疮、尿毒症、硬皮病、糙皮病、放射性肠炎等

胃肠粘膜分泌过多的液体所致，见于霍乱、胃泌素瘤肠粘膜组织学基本正常粪便呈水样，量多，无脓血禁食对腹泻无影响因肠腔内有大量不被吸收的溶质，肠内渗透压增高，阻碍水与电解质的吸收而引起腹泻如口服盐类泻药、不易吸收的糖类山梨醇或甘露醇等禁食或停药后腹泻停止粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物消化液分泌减少所致慢性胰腺炎、慢性萎缩性胃炎、胃大部分切除术胰腺、胆管阻塞引起消化液分泌受阻由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起小肠大部分切除、吸收不良综合征门脉高压症及右心功能不全时，胃肠粘膜充血水肿，影响肠道的消化及吸收亦可引起腹泻禁食可减轻腹泻内容物由未吸收的电解质和食物成分组成。肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻肠炎胃肠功能紊乱（如肠易激综合征）甲状腺功能亢进、类癌综合征粪便呈糊状或水样，无渗出物腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛多种病因形成一种占作用作用起病与病程：急性（多为感染或食物中毒）

慢性（多为慢性感染、非特异

性炎症、吸收不良等）腹泻次数与粪便性质

阿米巴痢疾的粪便：暗红色或果酱样腹泻与腹痛的关系：小肠、结肠疾病

急性腹泻常有腹痛，分泌性腹泻往往无明显腹痛伴发热：多见于感染性腹泻，少数见于肿瘤或炎症性肠病；里急后重：提示病变累及直肠，主要见于痢疾和直肠肿瘤；明显消瘦：肿瘤或吸收不良综合征；皮疹：败血症、伤寒、麻疹、过敏性紫癜腹部包块：胃肠肿瘤、肠结核、Crohn病伴关节肿痛：溃疡性结肠炎、Crohn病、结缔组织病。腹泻的起病是否有不洁饮食、旅行、聚餐等？是否与摄入脂肪餐有关大便的形状及臭味同食者群体发病史及地区和家族中的发病情况腹泻加重、缓解的因素病后一般情况变化胆红素代谢紊乱血中胆红素浓度升高巩膜、粘膜、皮肤发黄既是症状，又是体征写主诉最好不要直接写“黄疸”胡萝卜素过量药物性皮肤黄染球结膜下脂肪沉积胆红素的正常值：血清胆红素≤17.1μmol/L，为正常17.1μmol/L＜血清胆红素＜34.2μmol/L，隐性黄疸血清胆红素≥34.2μmol/L，显性黄疸

胆红素的来源主要来源：占80-85%，由体内红细胞分解后的血红蛋白产生次要来源：占15%-20%，由骨髓幼稚红细胞的血红蛋白及肝内含有亚铁血红蛋白的蛋白质产生，称“旁路胆红素”主要代谢器官：肝、肠、肾血红蛋白→非结合胆红素→结合胆红素→尿胆素/粪胆素尿胆原/粪胆原要结合胆红素经过肠道才能产生由结合胆红素→尿胆原→结合胆红素→尿胆原……的过程称为胆红素的肝肠循环TB=UCB+CB,前者占80%,后者占20%非结合胆红素(UCB)：不溶于水，不从尿液排出结合胆红素(CB)：溶与水，可从尿液排出溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸(阻塞性黄疸)先天性非溶血性黄疸总胆红素增加非结合胆红素增加，结合胆红素轻度增加尿胆原、粪胆原增加尿胆红素（-）病因:各种溶血性疾病机制:大量红细胞破坏，UCB超过肝代谢能力,同时贫血、缺氧和红细胞破坏产物削弱肝功能临床表现:轻度,浅柠檬色急性溶血:发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、尿酱油色或浓茶色慢性溶血:贫血、脾大

血清TB增高，UCB为主，CB基本正常尿中尿胆原增高，尿色加深，无胆红素粪中粪胆素增高，粪色加深急性溶血时尿中可有血红蛋白，隐血实验阳性，贫血

总胆红素增加结合胆红素增加尿胆原、尿胆红素（-）尿胆红素（+）病因:胆道阻塞（胆结石、胆道蛔虫、肿瘤、原发性胆汁性肝硬化、病毒性肝炎）机制:胆道阻塞,胆汁中胆红素反流入血临床表现:暗黄-黄绿色,皮肤瘙痒,大便浅实验室检查：

血清TB增高，CB增高，尿胆原及粪胆素减少，大便白色，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高总胆红素增加非结合胆红素增加，结合胆红素增加尿胆原增加尿胆红素（+）病因:肝细胞广泛损伤（肝炎、肝硬化、肝癌、败血症、钩体病）机制:肝细胞损伤对UCB处理能力下降,致血中UCB升高，

CB经损伤的肝细胞反流入血或胆汁排泄受阻致CB升高浅黄-深黄乏力,纳差,出血倾向肝功能差血清TB增高，UCB稍增高，CB升高尿中尿胆原增高，尿色加深，CB实验阳性血查肝功能有不同程度的损害由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致本组疾病临床少见Gilbert综合征Crigler-Najjar综合征

Rotot综合征Dubin-Johnson综合征伴发热：感染、急性溶血伴腹痛：急性化脓性胆管炎、肝脓肿、肝炎、肝癌、胆道结石伴肝大：肝炎、肝癌、肝硬化伴胆囊肿大：提示胆总管梗阻（结石、癌）伴脾大：传染病、溶贫、淋巴瘤伴腹水：重症肝炎、肝癌、肝硬化首先确定高胆红素血症类型确定黄疸的病因肝细胞性黄疸与肝内梗阻性黄疸的区别最为困难，应从临床、实验室等多项指标入手内科性、外科性黄疸的判断直接关系到病人的处理和安危，需要认真分析资料确定是否黄疸？应注意与球结膜下脂肪、高萝卜素血症相鉴别？黄疸起病急起或缓起？是否群集发病、外出旅游史等黄疸的时间与波动情况有利于区别梗阻性与肝细胞性黄疸黄疸对全身健康的影响包括镜下血尿和肉眼血尿镜下血尿：尿色正常，须经显微镜检查尿RBC>3/HP方能确定，肉眼血尿：尿呈洗肉水样，肉眼即能看到泌尿系疾病：感染、炎症、结石、肿瘤全身疾病：传染病、血液病、自身免疫病、心血管疾病（SIE、心衰、肾血管）尿路邻近器官疾病化学物质及药物损害功能性颜色分段尿异常（尿三杯实验）镜下血尿（鉴别红细胞形态）症状性血尿无症状性血尿（TB、癌）肾脏或输尿管起始段血尿：病变在尿道终末段血尿：在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺或精囊腺。全称血尿提示来自肾脏或输尿管形态单一，与外周血近似，为肾后性血尿大小不一，形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎（红细胞从肾小球基底膜漏出，通过肾小管时化学和物理作用使红细胞受损）

伴肾绞痛：上尿路结石

伴排尿困难：下尿路结石

伴膀胱刺激征：感染

伴水肿、高血压、蛋白尿：肾小球肾炎

伴包块：肿瘤、囊肿、多囊肾

伴皮下出血：血液病、传染病、败血症尿的颜色，排除药物或食物、女性月经等造成的假性血尿血尿在尿程的哪一段？是否全程血尿？有无血块？是否伴有全身或泌尿系统症状？有无腹部外伤和尿道器械检查史？是否有高血压或者肾炎史？家族中有无耳聋或肾炎史？人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起。可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。重症急性感染颅脑非感染性疾病:肿瘤、损伤、血管病变、癲痫内分泌与代谢障碍（如尿毒症、肝性脑病等）心血管疾病:休克、Adams-Stokes综合征水电解质平衡紊乱外源性中毒物理性及缺氧性损害脑缺血、缺氧、糖不足、酶异常脑细胞代谢紊乱网状结构和脑活动功能减退嗜睡----是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，可被唤醒，能正确回答问题和做出各种反应。意识模糊----较嗜睡更深，出现定向力障碍。昏睡----不易被唤醒，经强刺激唤醒后答话模糊或答非所问，且很快又入睡。昏迷为严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。轻度昏迷----对疼痛刺激有反应，角膜反射和对光反射等存在。中度昏迷----剧烈刺激才有反应，角膜反射和对光反射等迟钝。深度昏迷----全身肌肉松弛，对各种刺激无反应，深浅反射均消矢。谵妄----是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安