临床输血学检验(技术)：8质量与安全

质量与安全

人员工作流程耗材设备环境方法质量安全

西安交大附属医院感染事件

2008年8月28日到9月16日期间，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的新生儿患者中，有8名新生儿从9月5日至15日先后死亡。

人员控制

人员控制调查结果（一）：部分医务人员工作责任心不强，部分新生儿使用的物品和器具未采用规定的消毒方法消毒，没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。

加强责任心，不断提高质量意识，严格执行技术规范及标准操作规程的规定，既是保护我们的服务对象，也是保护自己。设备控制血小板保存不当：

2011.1.24某医院反映，在1.22取回的1治疗量机采血小板，外观检查时发现“偏黑”。

设备控制调查结果：询问当天发血和取血的人员，血小板发放交接时外观正常，无此现象。与该名献血者联系，证实该献血者在献血前并未服用药物，饮食无特殊。到该院输血科现场测试血小板保存箱温度，发现箱外仅有数显温度，箱内无监控温度计。用温度计实测温度达28.0℃，而储存箱显示温度22.0℃，说明血小板储存箱的温度控制和显示均异常，且不满足血小板储存温度的要求（22度±2度）。设备使用前应充分确认。设备使用过程中应持续监控运行状态。设备使用完后应按说明书进行维护保养。计量设备应按期校准或检定，并确认其校准结果。对于故障设备应做好标识，防止误用。

物料控制哈尔滨传染病医院误输过期药事件

2010.10.25哈尔滨市传染病医院七病区的医护人员给17名麻疹患儿误输了名为“肌苷葡萄糖注射液”的过期药，这些患儿经专家会诊后没有发生不良反应。与此同时，患者家属却认为该药物加重了麻疹患儿的病情，聚众围堵医院要求给出解释并救治患儿。物料控制调查及处理结果：由于医院七病区没有对过期药品进行处理，在没有核对有效期的情况下当班护士注射了过期药品。医院对当班护士、护士长、主任分别作出处理。物料采购：应从具有相应资质供应商采购。物料库存：按使用期限存放，保证先进先出；定期核查库存物料，及时清理已过期的物料。物料使用:物料使用前应核对物料有效期，检查物料外观。

2002年5月25日中华航空公司一架由当时的台湾飞往香港的波音747客机在空中发生解体坠毁事故。（华航611空难，225人丧生）

工作流程/方法设计缺陷

事件调查发现：该机曾在20年前因机尾擦地损伤机尾蒙皮，其后用一块面积与受损蒙皮相若的铝板覆盖该处。在后来的数次维护保养中，按依波音所订的维修保养手册的规定，仅对该处做目视检查，并未对其进行X-ray探伤扫描检查，导致该处内部的结构损伤越来越严重，最后导致空难发生。此后，波音公司修改了维修保养手册，将X-ray探伤扫描纳入强制检查的项目。在设计工作流程过程前，应全面分析所存在的风险；在设计工作流程中，应采用相应的技术和手段进行控制，降低发生质量事故的风险；在实际运用该工作流程时，发现问题后，应及时修正工作流程并确认。

工作流程设计缺陷

西安交大附属医院感染事件

2008年8月28日到9月16日期间，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的新生儿患者中，有8名新生儿从9月5日至15日先后死亡。

环境控制

环境控制调查结果（二）：该院缺失医院感染监测，未建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发，更没有分析感染源、感染途径，无法采取有效的处理和控制措施