小儿腺样体扁桃体切除术

小儿腺样体扁桃体切除术第一页，共六十三页，2022年，8月28日为什么强调小儿？美国2011年版儿童扁桃体切除术临床实践指南该指南适用于1—18岁可能需行扁桃体切除术的患儿；第二页，共六十三页，2022年，8月28日第三页，共六十三页，2022年，8月28日Removalofthetonsilsandadenoidsisthoughttobethebreadandbutterofpediatricotolaryngology.Thecurrentcontroversialissueisfocusedonpediatrictonsillectomy,asurgicalprocedurethatislearnedearlyduringspecialisttrainingandperformedbyalmostallotolaryngologistsworldwide.第四页，共六十三页，2022年，8月28日Havingacloserlookatthehistoryoftonsillectomy,itbecomesquicklyclearthatbarelyanyotherENTsurgeryhasundergonesomanychangesregardingthefrequency,indicationandtechniqueastonsillectomydid.第五页，共六十三页，2022年，8月28日IndicationsofPediatricTonsillectomyAtthebeginningofthe20thcentury,recurrenttonsillitiswasthemainreasonforremovalofthetonsils.TArepresented30–50%ofallpediatricsurgeriesinthe1930sTheadventofantibioticsinthe1950sresultedinadramaticdecreaseintheoverallnumberoftonsillectomies.IntheUSA,thefrequencydroppedfrom1,400,000TAsperyearin1959to500,000in1979,IntheUK,200,000tonsillectomiesperyearin1930to50,000atthebeginningofthe21stcentury第六页，共六十三页，2022年，8月28日Theseriespublishedduringthelast30yearsshowaclearshiftintheindicationsoftonsillectomy.Sleep-disorderedbreathingisnowthemainreasonforTAinchildren.Allstudiespublishedinthelastfewyearsshowthistrend,whichisevenmoreobviousinchildrenunder3yearsofage,whereOSASreaches90–100%ofindications.Inolderchildren,infectionsaremorefrequentindicationsforTA第七页，共六十三页，2022年，8月28日Tonsillectomy:ASimpleSurgicalProcedure?Austrianevents：Thedeathof5childreninAustriabelowtheageof6yearsduetoposttonsillectomyhaemorrhagein2006and2007showedhowquicklymedicalprocedurescanbediscussedanddebatedbythemediaandpoliticiansAsaconsequence,theAustrianPediatricandENTSocietieshadtoreviseandtightentheguidelinesforadenotonsillectomy第八页，共六十三页，2022年，8月28日Themainaimistorestricttonsillectomiestocaseswherethecompletetonsilhastobedissected.Thecriteriafortonsillectomyareformulatedvigorously:atleast7tonsilinfectionsin1yearor5tonsilinfectionsineachof2consecutiveyearshavetobedocumentedpriortotheremovalofthetonsils.Forchildrenyoungerthan6yearsofagewithtonsilhypertrophy,tonsillotomyratherthantonsillectomyisrecommended.Furthermore,anoverallhospitalstayof2–3nightsforinpatientsurgeryissuggested第九页，共六十三页，2022年，8月28日DuringtheevaluationperiodfromOctober1,2009,toJune30,2010,allconsecutivetonsilandadenoidsurgeriesinAustria(n=9,405patients)andtheirriskfactorswereevaluated.第十页，共六十三页，2022年，8月28日BleedingepisodesofgradesAtoBarenamedminorbleedings,gradesCtoEareseverebleedings第十一页，共六十三页，2022年，8月28日第十二页，共六十三页，2022年，8月28日Postoperativehaemorrhage,definedaseverybleedingepisodeafterextubation,wasreportedin12.3%aftertonsillectomy;onefourthofwhomexperiencedmultiplebleedings.Aftertonsillotomyonly2.2%patientsreportedapostoperativebleedingepisode第十三页，共六十三页，2022年，8月28日Figure2indicatesanincreasingriskofhaemorrhagewithrisingagefortonsillectomy,thedistributionofminorversusseverebleedingepisodesisequal第十四页，共六十三页，2022年，8月28日Figure3showsalowrateofbleedingepisodesaftertonsillotomy(2.2%)withveryfewcasesrequiringsurgicaltreatmentundergeneralanaesthesia(0.7%).第十五页，共六十三页，2022年，8月28日第十六页，共六十三页，2022年，8月28日扁桃体切除术与扁桃体部分切除术，术后出血存在差异应用奥地利共识后，奥地利扁桃体切除术术后出血，需回手术处理的比率还是在文献所报告的上限少量出血是严重出血的预兆统一术后出血观察标准的意义奥地利事件后，对6岁以下小儿，推荐扁桃体部分切除术（IntracapsularTonsillectomy、tonsillotomy）第十七页，共六十三页，2022年，8月28日术后第一天需严密观察，即使是小量出血TheeventsinAustriashowedthatlethalposttonsillectomyhaemorrhageisarealitywearefacedwithandthatstrictmonitoringofindicationsandcomplicationsmightdecreasetherateoflethaleventsinthefuture.Moreover,parentsbecamealertedtothepotentialrisksoftonsillectomiesthroughthemedia.Basedonourexperienceandgrowingmedicalization,weencouragecolleaguesinothercountriestothinkaboutthelackofstandardizedandnationwidemonitoringoftonsilsurgeriesandtheircomplicationsinordertoimprovethesafetyofsuchsurgeries.第十八页，共六十三页，2022年，8月28日Tonsillectomy与IntracapsularTonsillectomy1930年Fowler提出removing“thetonsil,thewholetonsil,andnothingbutthetonsil,”措施是在咽肌与扁桃体被囊间anatomicaldissection，当时，扁桃体切除术针对的是慢性扁桃体炎囊内扁桃体切除术，留下被囊，意味留下部分扁桃体组织，扁桃体再生长率增加，因此，囊内扁桃体切除术是为慢性扁桃体切除的禁忌症，但是对OSAS，是安全有效的方法第十九页，共六十三页，2022年，8月28日Coblation离子射频低温消融Coblationcreatessignificantlylessepithelialdestructionandcollateraltissuedamagecomparedwithconventionalmonopolarelectrocautery.Additionally,Coblationtechnologyofferssuperiorversatilitybecauseitiseffectiveforperformingawiderangeofsurgeries,includingsubcapsulartonsillectomy(fig.1),intracapsulartonsillectomy(fig.2)andadenoidectomy,allwiththesamedevice第二十页，共六十三页，2022年，8月28日Fig.1.Subcapsulartonsillectomy,intraoperativeview.第二十一页，共六十三页，2022年，8月28日Fig.2.Intracapsulartonsillectomy,intraoperativeview第二十二页，共六十三页，2022年，8月28日IntracapsularPartialTonsillectomyforTonsillarHypertrophyinChildrenLaryngoscope112:August2002

囊内扁桃体切除术，保留了扁桃体包囊,以免暴露咽肌；150例,与按标准术式进行的例

比较，术后疼痛较轻，术中出血，二者相若，6例标准术式和1例囊内扁桃体切除术续发性出血需再住院，5例标准术式和1例囊内扁桃体切除术因失水需再住院，需再住院者，囊内扁桃体切除术2例而标准术式11例结论：对OSAS，二者都有效，囊内扁桃体切除术术后疼痛较轻，术后续发出血和失水饺少第二十三页，共六十三页，2022年，8月28日Long-termeffectsofintracapsularpartialtonsillectomy(tonsillotomy)comparedwithfulltonsillectomy

InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology(2005)69,463—469比较CO2-lasertonsillotomy与conventionaltonsillectomies术后6年的结果6年前的41OSAS小儿,9－15岁，进行CO2-laser(n=21)或conventional(n=20).此次随访的全部病例曾在术后6个月和1年随访过通讯随访的10个问题：关于Generalhealth,snoring,sleepapneas,eatingdifficulties，infections.第二十四页，共六十三页，2022年，8月28日整体健康情况无差异第二十五页，共六十三页，2022年，8月28日术后6月，无一例打鼾，1年后部分切除组有1例开始打鼾，6年后部分切除组8例、常规切除组4例打鼾，但比术前轻，(部分切除11例、常规切除14例不打鼾).第二十六页，共六十三页，2022年，8月28日术后1年，无1例呼吸暂停，术后6年，部分切除组3例常规切除组4例有呼吸暂停，但较术前轻。第二十七页，共六十三页，2022年，8月28日26例术前存在吃饭困难，术后都解决上感：第二十八页，共六十三页，2022年，8月28日Conclusion：wefoundthatthefundamentallong-termresultsofbothkindsofoperationswerecompatible.第二十九页，共六十三页，2022年，8月28日Tonsillarregrowthfollowingpartialtonsillectomywithradiofrequency

InternationalJournalofPediatricOtorhinolaryngology(2008)72,19—22前瞻性研究2001－2006连续42例射频部分扁桃体切除术的OSAS小儿，22girlsand20boys，年龄1to10years(mean,4.7years).术后随访：第一个月为2周一次，以后每1－3月一次，随访了6to32months(mean,14.3months).35/42术前症状消失，扁桃体大小与术后第一日一样，此35例中的23例年龄在4岁以下(65.7%).7/42扁桃体再增生(16.6%)，年龄2.4to6years(mean,3.9years)，其中5例年龄在4岁以下(71.4%)第三十页，共六十三页，2022年，8月28日手术至再增生的时间1to18months(mean,9.3months).4/7(57.1%)在增生前有急性扁桃体炎发作，5/7有术前症状复发检查扁桃体明显增大，有的两侧扁桃体接触，只能再作扁桃体剥离术另2例两侧增生不对称，且无症状，在随访中第三十一页，共六十三页，2022年，8月28日第三十二页，共六十三页，2022年，8月28日扁桃体在扁桃体部分切除术后增生是一个重要的问题，有的报告，如瑞典的两组partialtonsillectomywithCO2laser，只说到无OSAS复发，但无增生记录。美国microdebriderassistedintracapsulartonsillectomy多中心研究，870例小儿，术后再增生率0.46%第三十三页，共六十三页，2022年，8月28日有两篇16to25岁病人radiofrequencytonsillotomy后1年随访，无扁桃体增生。本组病例，年龄较小，术后增生率16.6%.增生率高，年龄可能是个重要因素，无增生的病例中，66%小于4岁，有增生的病例中，71.4%小于4岁，提示年龄小可能是radiofrequency-assistedtonsillotomy术后增生的危险因素.作者经验，用其他方法消融，未遇增生病例，因此，radiofrequency可能也是增生的原因第三十四页，共六十三页，2022年，8月28日此外，50%以上病例，增生前，有acutetonsillitisepisode.急性扁桃体炎对扁桃体增生的影响不清楚。在radiofrequency-assistedtonsillotomy中，破坏了tonsillarcapsule可能是急性扁桃体炎促使增生的因素Tonsillarcapsulemaybebarrierlimitingtonsillarregrowthinacutetonsillitis.Therefore,preservationofthetonsillarcapsuleasmuchaspossiblemaybeanimportantissueintonsillotomysurgeries.第三十五页，共六十三页，2022年，8月28日腺样体和扁桃体切除术（T&A）在治疗小儿阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)中，有重要地位强调术前多道睡眠仪(polysomnography，PSG)监测，定量分析睡眠及/或气体交换异常情况，但不能鉴定阻塞平面和优选手术目标（Clinicalpracticeguideline:Polysomnographyforsleep-disorderedbreathingpriortotonsillectomyinchildren.OtolaryngolHeadNeckSurg.2011;145(Suppl1):S1–15.）第三十六页，共六十三页，2022年，8月28日T&A治疗OSAHS的效果6个美国、2个欧洲儿童睡眠中心对T&A治疗OSAHS的效果的评价：最终完全解决的只有27.2%的病例(BhattacharjeeR,etal.Adenotonsillectomyoutcomesintreatmentofobstructivesleepapneainchildren:amulticenterretrospectivestudy.AmJRespirCritCareMed.2010;182(5):676–83.)第三十七页，共六十三页，2022年，8月28日Friedman等按循证医学的方法，研究了2008.7以前的英文文献，OSAHS的T&A治疗，1079例病人，平均年龄6.5岁，T&A治疗成功率66.3%（AHI＜1~5），以AHI＜1为标准，成功率59.8%如果以术前AHI＞20以上、年龄＜3岁或肥胖症定为“complicatedchildren”，那么，complicated病人治疗成功率38.7%，而uncomplicated病人治疗成功率73.8%（FriedmanM,etal.Updatedsystematicreviewoftonsillectomyandadenoidectomyfortreatmentofpediatricobstrutivesleepapnea/hypopneasyndrome.Otolaryngol,HeadNeckSurg.2009;140(6):800–808）第三十八页，共六十三页，2022年，8月28日T&A不能解除OSAHS，说明在一些病例，肥大的扁桃体、腺样体，不是造成OSAHS唯一的病理生理机制第三十九页，共六十三页，2022年，8月28日↓如何选择有效手术目标？如何处理T&A失败和残余OSAHS病例？确定上气道功能性狭窄部位第四十页，共六十三页，2022年，8月28日确定上气道狭窄部位的方法上气道正常形态的保持需要依赖感觉和肌肉的反射活动，入睡后咽肌和舌肌紧张性下降造成咽壁肌张力下降和舌后坠致气道塌陷清醒期的检查不能反映睡眠期的上气道塌陷的真实情况，睡眠期的检查更值得关注第四十一页，共六十三页，2022年，8月28日电影磁共振成像(CineMRI):

国内外少数学者利用电影MRI对OSAHS儿童上气道进行了测量，并初步肯定了cMRI在OSAHS诊断中的作用设备、流程的复杂性以及高费用可能限制其推广第四十二页，共六十三页，2022年，8月28日第四十三页，共六十三页，2022年，8月28日睡眠内镜检查(Sleependoscopy)

某些药物可以产生接近正常的睡眠状态，在此条件下进行纤维镜检查，诊断真实的阻塞部位，从而制定治疗计划应用睡眠内镜，对残余的OSA进行检查，逐渐被重视，与cineMRI相比较，手术医生可以直接检查气道，可以看清睡眠时鼻咽、口咽、舌位以及喉的异常状态，特别是喉的动态变化第四十四页，共六十三页，2022年，8月28日CroftandPringle于1991年首次用镇静药对OSA患者进行纤维鼻咽喉镜检查，以了解上气道塌陷情况，命名为“睡眠鼻内镜检查(sleepnasendoscopy)”．Kezirian提议改名为药物诱导睡眠内镜检查(Drug-inducedsleependoscopy，DISE)，反映这项检查的特点：1，使用药物；2，诱导出类似于自然睡眠状态下的上气道的状态；3，使用鼻咽喉纤维镜随后的20年里，一些研究证实了这项检查的可靠性，在成人研究较多，小儿研究较少第四十五页，共六十三页，2022年，8月28日Europeanpositionpaperondrug-inducedsedationendoscopy(DISE)

SleepBreath22April20142013年在意大利召开的欧洲睡眠内镜专家会议达成的共识建议用名：drug-inducedsedationendoscopy(DISE)DISE代表了打鼾和OSAHS应用最广泛的上气道内镜评价方法，但在执行中，镇静药及其剂量、适应症等存在争论，规范化了一些问题第四十六页，共六十三页，2022年，8月28日符合循证医学标准的文献数目第四十七页，共六十三页，2022年，8月28日2012年10月至2013年2月45例OSAHS患者，右美托咪定诱导睡眠内镜检查，男44例，女1例；年龄33～60岁具体操作方法和观察内容：静脉给右美托咪定1微克／公斤加生理盐水至50ml，大于10min泵完第四十八页，共六十三页，2022年，8月28日Drug-inducedsleependoscopy:theVOTEclassification第四十九页，共六十三页，2022年，8月28日2000年，MyattandBeckenham是最早的小儿睡眠内镜检查者，用氟烷诱导睡眠，20例AHI＞30复杂病例的上气道发现MyattHM,BeckenhamEJ.Theuseofdiagnosticsleepnasendoscopyinthemanagementofchildrenwithcomplexupperairwayobstruction.ClinO