重症肺炎的诊治

重症肺炎的诊治2012年3月18日主要内容诊断何为重症肺炎？标准？如何评估？鉴别诊断病原诊断的检查治疗如何初始治疗？早病原学的判断？抗感染药物的选择？评估病情及全面的支持治疗反复病原学的检查疗效判断及疗程动态监测病情和生命体征及支持治疗实例分析雾里看花你能分辨这变幻莫测的世界？？？借我借我一双慧眼吧。。。让我把这胸片

看得清清楚楚明明白白真真切切！！！重症肺炎（常见重症CAP）发病地点：社区感染性肺部实质炎症新出现的肺部阴影CAP的临床诊断1.新近出现咳嗽、咳痰、或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，伴或不伴胸痛2.发热3.肺实质体征或湿罗音4.WBC>10x109/L或<4x109/L，+核左移5.X线：片状、斑片状阴影，或间质改变，+胸腔积液标准：1/1~4+5，并排除其他疾病：肺结核、肺栓塞、肺血管炎、肺部肿瘤；肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症等非感染性肺间质性疾病：如cop

重症肺炎的诊治诊断：是不是肺炎？需要鉴别是重点/难点重不重？有标准并不难病原体治疗：据严重程度：重决定是否住院决定是否收入ICU可能的致病菌？及早抗感染治疗支持治疗：脏器支持、营养支持等密切监测PSI评分系统

肺炎严重度指数PneumoniaSeverityIndex(PSI)评分系统PSI分级I和II级的患者：门诊治疗PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗PSI分级IV和

V必须住院治疗该评分与患者预后如死亡率相关，

但与肺炎严重程度相关性不强评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限得分分级<51I51-70II71-90III91-130IV>130VCURB-65评分系统意识障碍Confusion(对人、地点、时间的认知障碍)肾功能不全Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)呼吸频速Respiratoryrate(>30次/分)低血压low

Bloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)高龄

Age65yearsorgreater(>65岁)上述指标每项1分该评分系统与肺炎严重程度相关0-1分：门诊治疗2分需要住院治疗≥3分需要入住ICUCURB-65评分系统临床常用评估患者病情的评分标准评分标准PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄≥65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施

两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率%<51I0.151-70II0.671-90III0.991-130IV9.5>130V26.7

CURB-65PSI得分死亡率%00.712.129.2314.54405572006CAP：重症肺炎标准（出现一项或以上者）意识障碍；呼吸频率≥30次/min；Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行机械通气治疗；动脉收缩压<90mmHg；并发脓毒性休克；X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%；少尿：尿量<20ml/h或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。主要标准（满足一项即可）

气管插管机械通气感染性休克，需要血管收缩药物

次要标准（满足三项即可）

呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多叶、段性肺炎意识障碍/定向障碍氮质血症（BUN≥20mg/dl，7mmol/dl）白细胞减少症（WBC≤4000/ul）血小板减少症（PLT≤100,000/ul）低体温（中心体温﹤36度）低血压，需要积极的液体复苏

重症肺炎(ICU)的标准

IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults

重症肺炎患者需作哪些检查-常规影像学、血常规（白细胞及分类）辅助检查电解质、肌苷、尿素氮、肝功血糖血气分析出凝血指标的检测鉴别所需检查：ANCA\BNP等病原学关键的检查——病原学细菌学检查的评价

门诊治疗者可不行细菌学检查住院患者应行细菌学检查根据指征行相应的细菌学检查应在使用抗菌素之前采取标本痰涂片意义很大细菌学检查结果的判定及意义痰涂片直接涂片的革兰染色，SPN的特点：革兰阳性双球菌细菌学检查的临床指征多种感染标记物PCTGGMLAProcalcitoninPCTPCT是无激素活性的降钙素前肽物质，116个氨基酸组成PCT选择性地对系统性细菌感染、真菌感染及寄生虫感染有反应对无菌性炎症和病毒感染无反应或仅有轻度反应PCT水平的监测重症感染病程跟踪治疗疗效判断ProcalcitoninProcalcitoninasapredictor

ofinfectionPCT-鉴别非感染性疾病2010研究：血清PCT水平在鉴别社区获得性肺炎和急性肺梗塞并发热时有意义细菌感染后降钙素原（PCT）升高肺梗塞患者PCT正常溶栓后没有显著改变PCT可用于鉴别新出现的或进展的渗出阴影，如肿瘤、隐源性机化性肺炎、病毒性肺炎和心功能不全1，3-β-D葡聚糖存在于念珠菌曲霉菌等真菌细胞壁中,又称G试验G试验阳性：可为念珠或曲霉感染，一般在临床和影像出现数天后才表达阳性假阳性：静脉使用白蛋白或γ-球蛋白；应用纤维膜进行血液透析、某些纱布或医疗用品含葡聚糖等、链球菌菌血症文献报道：口咽念珠菌或真菌定植时，G试验呈阴性，因此阳性对诊断IPFI有意义念珠菌在深部组织内形成侵袭性感染时可释放入血,而浅表念珠菌感染或定植时极少入血.因此连续2次大于20ng/L,结合念珠菌培养阳性和相应的临床表现,可诊断念珠菌侵袭性感染G试验（1,3-β-D葡聚糖检测

）26G试验G试验检测(1,3)-ß-D-葡聚糖念珠菌和曲霉可以阳性肺孢子菌也可以阳性隐球菌、接合菌呈阴性GM试验GM检测：检测曲霉的半乳甘露聚糖曲霉特有的细胞壁多糖成分是β（1-5）呋喃半乳糖残基，菌丝生长时顶端释放半乳甘露聚糖入血，与菌量呈正比，抗原可持续l-8周

GM检测可在临床症状和影像学尚未出现前数天表达阳性，对高危患者连续动态监测（每周2次）具有早期诊断价值GM试验GM检测：检测曲霉的半乳甘露聚糖假阳性：使用半合成青霉素特别室哌拉西林/他唑巴坦；或食用可能含GM的牛奶制品等；新生儿儿童血液透析自免肝指状青霉、黄青霉、拟青霉等真菌同曲霉属有交叉反应健康人群及非侵袭性曲霉病患者可出现假阳性假阴性：释放入血的GM很快被清除，以前使用了抗真菌药；病情不重；非粒缺患者新生隐球菌荚膜抗原乳胶凝集(LA)试验新生隐球菌的荚膜抗原可以检测血和脑脊液，阳性率高隐球菌感染时，GM检测假阳性高滴度LA(+)时,GM可以阳性但曲霉感染时不会出现LA(+)所以当LA(+)GM(+)提示隐球菌感染,非混合感染CAP的常见病原体重症肺炎病原体的判断更为困难和复杂：病毒？PCP?我国CAP流行病学调查N=126N=63N=56N=40阳性率(%)一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算国内CAP流行病学-混合感染混合感染70(11.48)四种病原体:1(0.16)三种病原体5(0.82)两种病原体64(10.49)肺炎支原体+流感嗜血杆菌13(2.13)肺炎支原体+肺炎链球菌12(1.97)肺炎链球菌+嗜肺军团菌4(0.66)肺炎支原体+肺炎克雷伯杆菌4(0.66)肺炎支原体+肺炎链球菌3(0.49)嗜肺军团菌+肺炎链球菌3(0.49)嗜肺军团菌+肺炎克雷伯杆菌3(0.49)肺炎支原体+肺炎克雷伯杆菌3(0.49)肺炎链球菌+流感嗜血杆菌3(0.49)其他3(0.49)CAP的常见致病原

门诊患者非ICU-住院患者ICU患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G-杆菌呼吸道病毒嗜肺军团菌流感嗜血杆菌吸入性细菌呼吸道病毒关注病毒性肺炎CAP病原学——病毒过去关注少缺乏有效的抗病毒药物；病毒似乎对成人肺炎患者作用小；诊断方法有限近年，开始关注：诊断方法的改进，可检测出多种呼吸道病毒；多种病毒流行；免疫抑制人群的增加1例CAP病毒性肺炎女性，55岁，9月16-28日住院2周前感冒后出现干咳/胸闷/间断发热，反复发作住院时症状已经明显改善肺部CT：间质性肺炎各项检查（—）准备开胸肺活检，患者要求回家观察10月30日RSV及CMV抗体IgG全部为阳性病程呈自限性2008-9-162008-9-282008-10-16CAP常见的病毒CAP中2-35%为病毒InfluenzaArespiratorysyncytialvirus(RSV)Adenovirusparainfluenzavirustypes1,2,and3,influenzaB高危人群：病毒性肺炎的病原体RSV感染发生：健康老年人3–7%；高危人群4–10%(慢性心肺疾病)Pneumonia2–7%（RSV感染人群中）RSV占冬季肺炎出院患者的11%，是流感的2倍鼻病毒和冠状病毒过去认为仅引起普通感冒，现发现也可引起成人肺炎2001年后分离出来的新型病毒humanmetapneumovirus(HMPV)H5N1threenewhumancoronaviruses–thesevereacuterespiratorysyndrome(SARS)-associatedcoronavirus,coronavirusHKU1,andcoronavirusNL632009年H1N1致病菌N%细菌

肺炎链球菌

大肠杆菌

肺炎克雷伯菌

铜绿假单胞菌病毒

IFVAPIVAdv

hMPV肺炎支原体肺炎支原体+病毒

RSVHRVCOV细菌+病毒

肺炎链球菌+PIV

肺炎克雷伯菌+IFVA

链球菌属+Adv

皮氏罗尔斯顿菌+IFVA流感嗜血杆菌+支原体+IFVA结核分枝杆菌未明1382211994425852214111112956.69.629.42.52.10.5148.2总计197100朝阳医院发热门诊的资料免疫受损患者增多AIDSCancerorgantransplantationImmunossupresivetherapy

mildlyimpairedhostimmunitydiabetesmellitus,malnutrition,alcoholism,advancedage,Prolongedcorticosteroidadministrationchronicobstructivelungdisease特殊人群的肺部感染PulmonaryinfectionsinHIV/AIDSCD4countsbelow200cell/mm3：PCP,cytomegalovirus,atypicalmycobacteriaCD4countabove500cells/mm3：bronchialinfections;bacterialpneumonianon-AIDSimmunocompromisedpatientsFungi：neutropenicphaseofBMT(upto3weeks)Aspergillus

species：肺移植气道内定植CMV：器官移植3月内?细菌感染：器官移植1月内PCPViralPneumonia

AfterHematopoieticStemCellTransplantation死亡率20-78%死亡率达73%病毒性肺炎的诊断临床表现-不特异开始表现为上呼吸道症状咽痛、流涕咳嗽，痰少发热病情进展表现为呼吸急促、低氧血症体征：肺部湿罗音、捻发音病毒性肺炎的诊断影像学改变具有一定特点胸部X线疑诊患者监测病变的范围和进展发现并发症(如：空洞、脓肿、气胸、胸腔积液)指导有创操作肺部薄层CT：横断面影像：病变形态和分布清晰结节影磨玻璃影局限性实变树芽征胸水，空气潴留征等不同免疫抑制患者组的病原体差异AxialCTimageshowsbilateralcentrilobularnodulesandpleuraleffusioninCytomegalovirusinfectionina38-year-oldbonemarrowrecipientAxialCTimageshowsbilateralcentrilobularnodules,ground-glassdensitiesandthickeningofbronchialwallspredominantlyintherightlowerlobeinabonemarrowrecipientwithCytomegalovirusantigenemiaA43-year-oldwomanwithCMVpneumonia1yearafterallogeneicHSCTfornon-Hodgkinlymphoma.AandB,CTimagesshowpatchybilateralandasymmetricground-glassopacitiesand1to2mmcentrilobularnodulesinaperibronchovasculardistribution(arrows).asymmetricground-glassopacities1to2mmcentrilobularnodules24y,CMVpneumonia,allogeneicHSCTfornon-Hodgkinlymphoma.HRCT:multiplepoorlydefinedcentrilobularnodules(arrowheads)scatteredtree-in-budopacitiesmultiplepoorlydefinedcentrilobularnodulesscatteredtree-in-budopacities(arrows).13-year-oldfemalewithchronicmyelogenous

leukaemiaandcytomegaloviruspneumonia.HighresolutionCTatthelevelofthemiddlelobeshowsdiffuseground-glassattenuationandalargeirregularnoduleatperipheryofthemiddlelobeirregularnodulediffuseground-glassattenuationand38-year-oldmalewithchronicmyelogenous

leukaemiaandcytomegaloviruspneumonia.HighresolutionCTatthelevelof(a)thecarinaand(b)theinferiorpulmonaryveinsdemonstratesfociofconsolidationandpatchycentrilobularnodularopacitieswithground-glasshaloab45-year-oldmalewithchronicmyelogenous

leukaemiaandcytomegaloviruspneumonia.HighresolutionCTatthelevelofthelungbaseshowsareasofground-glassattenuation,withrelativesparingoftheperipheryofthelungs.13-year-oldmalewithchronicmyelogenous

leukaemiaandcytomegaloviruspneumonia.HighresolutionCTbythecarinademonstratesground-glasspatternassociatedwithareasofconsolidationandfocioflungwithdensitynearlynormal.PneumomediastinumisalsoobservedPneumomediastinum肺部CT的特征比较

——CMV与PCPaUsingx2-testvaluesp<0.01.bUsingx2-testvaluesp<0.05.PcPina60-year-oldmanwithchroniclymphocytic

leukaemiafollowingchemotherapyhomogeneousGGO,whichformsamosaicpatternespeciallyintheapicallungsectionPCPPcPina50-year-oldwomanafterHCTGGOintheperipheryofthelobesPCPPcPina65-year-oldwomanundergoingsteroidmedicationfortherapyofacollagenvasculardiseasepatchyareasofconsolidation,amosaicpattern(arrow)andperipheralsparingintheupperlobes.PCP病毒性肺炎的诊断微生物学诊断病毒培养；抗原检测；血清抗体；PCRCMVpp65抗原标本来源鼻咽部分泌物BAL气管镜检查-提高病毒检测阳性率组织学TBLB外科肺活检

病毒检测方法1病毒培养——金标准肺炎患者病毒量低，且病毒不耐热，病毒转运中可能不能存活；培养时间长；实验室要求高；花费大此外一些呼吸道病毒，包括rhinovirus,HMPVs,thenovelcorona-virusesNL63andHKU1,andhumanbocavirus很难培养病毒检测方法2快速抗原检测（rapidantigendetection）病毒抗原可以通过免疫荧光或酶联免疫吸附法检测，但需要相对大的病毒负荷量才能测得，因此，与病毒培养一样不敏感一些病毒缺乏检测试剂病毒检测方法3血清学检测：所有患者都存在抗体的基础滴度，因此一份血清IgG抗体不能明确诊断IgM的测定对急性期的诊断有一定帮助可靠的方法是双份血清抗体4倍滴度增加诊断变为回顾性限制了临床医生使用，常用于流调病毒检测方法4核酸扩增技术：提高了诊断效率，常用PCR方法敏感性和特异性以及检测速度都显著提高多重PCR方法可同时检测多种病毒，可应用常规PCR和Real-timePCRReal-timePCR的优点：定量检测对病毒载量与病情严重度进行分析，判断定植与感染？近期研究使用基因芯片技术同时检测多种病原体，包括细菌、病毒等，大大提高了检测效率不同病原体发生

的

危险因素特殊情况……流行期间具有流感表现并有暴露家禽H5N1需检测病毒H1N1SARS特殊人群长期使用激素肝脏疾病营养不良免疫抑制剂治疗等特殊病原体相关危险因素1特殊病原体相关危险因素2

重症肺炎的诊治诊断：是不是肺炎？需要鉴别是重点/难点重不重？有标准并不难治疗：据严重程度：重决定是否住院决定是否收入ICU可能的致病菌？及早抗感染治疗支持治疗：脏器支持、营养支持等密切监测

2009-2010年中国六城市11家医院成人CAP病原菌耐药监测王辉等1793株非重复社区获得性呼吸道病原菌421株金黄色葡萄球菌MSSA420株肺炎链球菌404株肺炎克雷伯杆菌313株流感嗜血杆菌149株

β-溶血性链球菌86株卡他莫拉菌体外抗菌活性我国指南初始经验性抗感染治疗的建议不同人群常见病原体初始治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单孢菌肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌三代头孢菌素单用或联合大环内内酯类；呼吸喹诺酮类联合氨基糖甙类；β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；厄他培南联合大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素A组常见菌+铜绿假单孢菌具有抗铜绿假单孢菌的β内酰抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等联合大环内酯类，必要时还可联合应用氨基糖甙类；具有抗铜绿假单孢菌的β内酰胺+喹诺酮类；环丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙类特殊病原体治疗真菌肺孢子菌肺炎多数患者为免疫抑制人群其他真菌病毒肺炎CMVH1N1H5N1其他病毒：腺病毒等Whentostart?Time(hours)1–1.992–2.99