IABP-体外循环讲义

各位同仁上午好阜外医院外科ICU张海涛IABP的临床应用©DatascopeCorp.2001心脏的特殊二维和三维变化过去总习惯于用三维－立体的心脏理解展开为二维后：完全为黄金分割法的最佳结构主动脉在其黄金点犹如双手组成的拳头容量泵－右心室壁薄，可扩张性好，收缩力弱。前负荷耐受性好CVP：4→15mmHg对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10右心功能不全时，降低肺阻力是第1位，提高氧分压，降低二氧化碳分压，及时进行肺部引流，控制肺部感染。压力泵－左心左心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差容量耐受性差，增加10％容量，舒张末压明显增加后负荷：阻力增加1倍，左心均可较好耐受。左心功能不全时，重点应放在前负荷处理上慢性心功能不全的处理原则：尽量减少心脏做功，使处于功能不全的心脏尽可能多休息，以此达到增加患者的长期生存率。ß－受体阻滞剂，ACEI（酶抑止剂）长期应用，减少交感、内分泌系统的兴奋，显著增加患者长期生存率。洋地黄：长期应用仅减少患者的住院次数，对患者的长期生存率没有影响。儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑止剂（米力侬）等增加心脏做功的药物，会减少患者的长期生存率。急性左心功能不全的处理原则第一位是左室减负：严格控制入量，增加出量（利尿是第一位的）减少左室的做功：镇静，降温（中心降温，外周保温）应用血管活性药，增加左室做功：不得已而为止，为保证基本的循环需要：儿茶酚胺类：（多巴胺、肾上腺素）磷酸二酯酶抑止剂（米力侬、安力侬）减低后负荷（硝普钠少量应用），洋地黄类的应用（作用有限）去除原发病因：冠心病再血管化不充分、风心病瓣膜障碍、先心畸形矫治不满意手术后的心脏压塞，其它：急性左心功能不全的原因急性心梗：（IABP，溶栓）心功能不全患者容量负荷增加过快过多（肾脏原因、入量过多）围手术期：术后的心脏压塞风心病：二尖瓣狭窄心率增快，及合并有心肌病变。肺部感染导致：心脏负荷增加，氧供减少。其它：各种心功能不全的晚期。正性肌力药的作用就像一个小鞭子，不得已而用之慢性心功能不全急性发作，手术导致的心功能不全。用的快，撤得快。掌握好适应症。做好监护：发现心律失常及时处理。就会有较好的临床效果急性右心功能不全的处理第一位是减少右心的后负荷（即减低肺动脉压力）。其次：增加心脏的收缩力：副肾、多巴胺：增加心脏的收缩力，但同时会增加肺血管阻力。多巴酚丁胺：增加心脏收缩力，也增加心率，不增加肺血管阻力。异丙肾：增加心率，心脏收缩力增加不明显，对肺阻力影响不大。米力侬：增加心脏收缩力，心率不变，减低肺血管阻力（最理想）适当减少前负荷：增加胶体入量并利尿，减轻肺间质的水肿，减少肺血管的阻力。减少右心后负荷的方法增加胶体，限制液体摄入减少间质的水肿，增加出量。充分镇静、止痛。预防、控制肺部感染，充分引流。应用肺部保护剂（化痰、解痉）。应用呼吸机时，低CO2/高PO2最好应用体疗仪体疗应用降压药物（酶抑制剂、硝普钠等），以能够维持的最低的体动脉压为准。强心：以米力侬、多巴酚丁胺为主；慎用多巴胺、肾上腺素，禁用去甲肾上腺素。心脏舒张期:

IAB充气舒张压升高，冠状动脉灌注增加心脏收缩期： IAB放气减少心脏做功（最大）15％减少心脏氧耗增加心输出量氧耗供应需求IAB充气IAB放气=IABP的作用原理IABP的工作原理IABP充气，按心脏舒张末期容量150ml计算，EF50％，每搏量约75ml，充气40ml，增加70％～150％，相当于在主动脉内多了一个舒张期的泵在二次工作，导致舒张压提高，冠状动脉的血供增加。IABP放气，减少了左心后负荷，心脏做功减少，心肌氧耗减少（最大可增加15％的心脏做功）左室压SystolicEnd-Diastolic左室的做功VolumeStrokeWorkWallTension血流CoronaryBloodFlowCardiacOutputRenalBloodFlow主动脉压力SystolicDiastolicMaccioli,GA,etal;JournalofCardiothoracicAnesthesia1988June;2(3):365-373IABP的作用原理心功能AfterloadPreload左、右心对于IABP依赖左心室壁厚，冠状动脉垂直到达心内膜，心内膜下的血供几乎完全依赖于舒张期供血；舒张压提高明显增加左心室的血供。右心室壁薄，收缩、舒张期均可供血，对舒张压依赖明显低于左心。IABP在心脏收缩期的放气，导致的左心收缩的后负荷减少，对左心产生明显支持，而对于右心支持作用确非常有限。IABP对于左心的支持作用远远大于右心。3002001000收缩期

舒张期

左冠状动脉右冠状动脉冠状动脉的血流(ml/min)SlidecourtesyofA.C.Guyton,MD,TextbookofMedicalPhysiology,SixthEdition,1981W.B.SaundersCompanyA=OnecompletecardiaccycleB=UnassistedaorticenddiastolicpressureC=UnassistedsystolicpressureD=DiastolicAugmentationE=ReducedaorticenddiastolicpressureF=Reducedsystolicpressure增加冠状动脉灌注mmHgCDABEF减少心脏氧耗12010080B反搏压冠状动脉灌注辅助后的舒张压氧耗减少辅助后收缩压未辅助前的收缩压气囊充气

未辅助前舒张压

1401201008060mmHg

IABP期间动脉波形的变化IABP的适应症各种原因的冠状动脉供血不足，且导致了后果：心功能低下（尤其是左心功能不全）各种恶性心律失常手术后的桥血管供血不足术前支持，为使患者有更好些的心功能去进行外科、或PTCA手术、或进行心脏移植的桥梁。PTCA术中的保护IABP对于瓣膜病的作用IABP放气，主动脉内压力突然减低，心脏收缩期的后负荷减低，从而减少左室做功（最大15％）。对右室的作用非常有限（右室灌注收缩、舒张期不像左室对舒张压的依赖，球囊放气的作用仅仅限于左室）瓣膜病：冠脉灌注正常，IABP的增加冠状动脉血供的作用非常有限；应用IABP效果不佳，IABP支持仅仅达到15％的心脏辅助（起了其两个主要作用的一个）40动脉压力曲线等容心脏收缩等容舒张期012010060心电图心室压力心房压力Approx.Time

0

0.1

0.20.3

0.40.5

0.60.70.88010主动脉瓣开放主动脉瓣关闭

半月瓣关闭半月瓣开放

Pressure(mmHg)心室收缩

心房收缩

心室舒张TRPQS心室充盈期心脏射血期心房收缩重搏波切迹平均压收缩压脉冲压舒张压12010080收缩期舒张期mmHg主动脉压力波形RPQST心电图出发点血压动脉压切迹球囊工作期心电图及血压波形 放气时相调节的意义放气过早：被IABP提高的舒张压提前结束，舒张期增加冠状动脉灌注的作用将减少，但是心脏的射血的后负荷将更低一些（在一定的范围内）。放气延迟：心脏开始收缩时，主动脉内仍然为较高压力，当心脏收缩到一定时候，主动脉内的压力才开始下降，心脏收缩早期面对更高后负荷，对心脏的直接支持作用将减少；但明显延长舒张期反搏压，增加冠状动脉的灌注。心率快，来不及充气患者，舒张期的时间明显缩短，延迟放气的时限，从而保证舒张期反搏压更长，此特别适用于心里快的冠心病患者。IABP（心电）充放气调节在目前的CS100等先进的IABP，充气、放气调节：充气：机器自动检测R波，分析心动周期，连续计算约16～32个周期，扣除机器的反应时间，检测到R波的时间（26ms），自动计算出机器的充气时间。不允许进行调节（机理厂家保密）放气：同样机器检测到心动周期结束，扣除机器的反应时间，检测到下一个R波的时间以后，自动调节，但是目前允许人工调节，其原因是目前对于放气的时相国内外尚有争论。时相错位-充气过早有反搏收缩压反搏压有反搏舒张末压没反搏收缩压

球囊于主瓣关闭前充气波形特点: • 球囊在V型切口前充气 • 舒张压侵占收缩期生理效应: • 主瓣有可能过早关闭 • 有可能增加LVEDVandLVEDPorPCWP • 增加左室壁压力或后负荷 • 主动脉回流 • 增加心肌需氧

时相错位-充气过晚有反搏收缩压反搏压

V型切迹有反搏舒张末压

没反搏收缩压球囊于主瓣关闭后较晚充气波形特点: • 球囊在V型切口后充气 • 缺乏尖V • 反搏压不足生理效应: • 冠脉灌注不足时相错位-放气过早有反搏收缩压反搏压有反搏舒张末压没反搏舒张末压球囊于舒张期内过早放期波形特点: • 反搏压出现后马上看到其急降 • 反搏压不足 • 有反搏舒张压末尾可能等于或小于没反搏舒张压 • 有反搏收缩压可能提高生理效应: • 反搏压不足 • 可能出现冠脉和颈动脉逆流 • 由于冠脉血液逆流可引起心绞痛

• 没足够后负荷降低效果 • 增加心肌需氧时相错位-放气过晚反搏压有反搏舒张末压没反搏收缩压外观加宽有反搏收缩压上升时间延长当主瓣开始打开时球囊才放气波形特点: • 有反搏舒张压末尾可能等于没反搏舒张压末尾 • 有反搏收缩压上升时间延长 • 反搏压外观看来加宽生理效应: • 完全没有减低后负荷 • 由于是左心室射血的阻力增加和等容收缩期延长而增加心肌耗氧 • 球囊阻挡左室心排因而增加后负荷IABP压力触发调节自动调节：机器自动根据收缩－舒张压差的38～50％如（120-80）×38～50％＝14～20mmHg，98系列50％，而CS100系列38％。手动调节：7～14mmHg的压差，作为下一个心动周期的开始。过于敏感，增加误操作，不足将导致失去波动机会。IABP的观察和撤离双下肢血运情况（颜色、温度、湿度、足背动脉搏动），每小时详细记录，撤离IABP时，放空气囊，右手拔出IABP插管，左手拇指以一个沙球压在IABP插管的内孔，但不要压死，待全部插管拔出后1－2秒，让血液少量随导管喷出，防止导管插管处的血栓留置在血管内，半小时后纱布加压包扎固定，稳定以后24小时，注意包扎过紧可造成下肢血运障碍。IABP的抗凝维持ACT150～200秒，肝素用量为0.5mg/公斤，4～6小时一次，以ACT为准，因为每人对肝素反应不同。低分子肝素0.4ml，每日二次，不需要监测出凝血。目前IABP质量明显提高，肝素应用已经不像过去严格IABP管道位置的确定常规行床旁X片检查确定IABP的位置。正确位置：导管尖端在降主动脉起始处约1cm处（在左锁骨下动脉远端至膈肌水平以上，不能低于肾动脉水平）。根据X片进行调整，像调整飘浮导管一样，直接送IABP导管，并进行体外的位置。

ArterialPressure

BalloonPumpConsole

©DatascopeCorp.反搏治疗后的变化冠脉灌注量增加搏出量增加（EF↑）心脏做功减少、氧耗降低心肌张力下降全身重要器官灌注增加（尿量↑）IABP在各种疾病的应用比例PTCA后血流动力学支持(20.6%)心源性休克(18.8%)体外循环脱机(16.1%)高风险病人术前辅助(13.0%)顽固不稳定性心绞痛(12.3%)顽固性心功能衰竭(6.5%)AMI后的心脏结构性并发症(5.5%)常见适应症接近心梗缺血相关的难治性室性心律失常心肌顿挫转用其他心脏辅助装置的过渡措施IABC用于心源性休克的治疗010203040NZUKGermNethAusCanBelgFrUSIABP%405060708030dMortality%IABP%30dMortalityHudson,MP,etal,PresentedattheAmericanHeartAssociation72ndScientificSessions,November1999.高风险OPCAB术前IABC支持的适应症左主干狭窄[>80%]和右冠近端狭窄

心室功能减退[EF<35%]心脏扩大再手术AMI后早期[<7days]慢性肺肾疾病高风险PTCA术中选择性和临时应用IABC支持的研究Briguori,etal.AmHeartJ2003;145:700-7高风险PCI中IABC支持的原则LVEF下降的病人(LVEF<40%) 左主干病变伴中度以上左心排量降低AMI后左室充盈压过高或病变范围广泛PCI术后突然或晚期发生血管闭塞PCI失败转手术前的临时支持Briguori,etal.AmHeartJ2003;145:700-7禁忌症主动脉瓣关闭不全