股骨粗隆间骨折的临床诊治

股骨粗隆间骨折的临床诊治

概述粗隆间骨折临床非常常见，治疗方法很多，手术来讲髓内\髓外\外固定\关节置换等等，然而没有统一的标准来指导如何选择手术方式。手术方式的选择是仍然存在争议的话题。目前虽然绝大多数病例每个医生都有自己喜欢的术式，都能取得良好的临床结果，但出现问题的病例也并不少见。

与股骨颈骨折相比较而言，转子间骨折更易发生于高龄人群。老年人更易受骨质疏松和医疗条件的影响，而且他们的行动比较困难，更不稳定的、粉碎的骨折发生率正在增加，这与世界人口老龄化是成正比的。当转子间骨折发生在年轻的患者，或由于高处坠落、交通伤所致时，需要按照高能量损伤来处理。比如年轻人下肢股骨干、胫腓骨骨折，如果受伤暴力较大，需要同时查骨盆平片，临床上下肢骨干骨折漏诊髋部骨折的并不少见，这是有过教训的。

相关解剖解剖概要从股骨颈的关节囊以外部分至小转子下方5cm的所有骨折股骨干与股骨颈的交界处，承受剪式应力最大。股骨距：颈干连接的内后方，形成致密的纵行骨板。决定了转子间骨折的稳定性。松质骨。髋部骨小梁图髋部骨小梁分级图病因与分类病因：直接或间接暴力。股骨过度外展或内收位。病理性骨折：骨囊性病变。分类：

按股骨距的完整性：稳定性；不稳定性。临床表现与诊断老年男性多见；疼痛、肿胀、淤斑；压痛，轴向叩痛；患肢功能丧失；患肢短缩。畸形：远折端处于90°外旋位。Evans分型Ⅰ型中，骨折线从小粗隆向上外延伸；Ⅱ型中，骨折线是反斜形。其中Ⅰ型1度和Ⅰ型2度属于稳定型占72％，Ⅰ型3度、Ⅰ型4度和Ⅱ型属于不稳定型占28％。Evans观察到稳定复位的关键是修复股骨转子区后内侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于我们理解稳定性复位的特点，准确的预见股骨转子间骨折解剖复位和穿钉后继发骨折移位的可能性骨折分型Evans

AO分型

归为A类骨折。A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1cm。A3型：反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。1、斜形；2、横形；3、粉碎。

骨折分型AO分型AO分型和Evans-Jensen分型这两种是最为常用的转子间骨折的分型，在这两种分类中，AO分型又更为通用。我们应该注意到，这些分类的中心是稳定性的概念。稳定的骨折是指后内侧皮质仅在一个平面发生骨折，且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。不稳定骨折是指后内侧大的骨折块，多个骨折块或者反转子间骨折，尽管经过复位和固定，骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。这些直观的、可重复的、简单的关于稳定和不稳定的描述，可以指导治疗和了解预后。

治疗非手术治疗：纠正肢体的短缩和髋内翻。稳定性骨折：骨牵引。6－8周后逐步负重不稳定性骨折：骨牵引，手法复位。年龄过大不宜卧床牵引或手术者：作简单皮牵引，尽早半卧位。手术治疗：对老年患者，长期卧床的并发症多，死亡率高，主张早期手术治疗。切开复位内固定术。坚强内固定，早日活动。治疗粗隆间骨折的治疗主要目的是让患者早期恢复活动，尽快恢复伤前的功能状态，减少并发症。股骨转子间骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗(牵引)即可奏效。但由于保守治疗合并症较多，如褥疮、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及血栓等。因此，近年来一致认为，如患者伤前能活动，股骨转子间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及病人术后早期肢体活动。保守治疗只适于不能耐受麻醉及手术的患者(如近期心梗患者)，以及伤前不能活动且伤后无明显不适患者。治疗原则：

1、合并症的治疗：对老年人进行全面、系统的检查，发现合并症并予以相应治疗，这是减少手术并发症，提高手术成功率的关键。老年人内科合并症如涉及多个系统，治疗较为复杂，最好与有关科室合作，迅速、有效地控制合并症，以便有效的预防并发症的发生。

2、手术时机：虽有些患者发生股骨粗隆间骨折，还具有自理能力，但如骨折后长期卧床，将减少患者的活动锻炼机会，使原有的慢性病进一步恶化，手术的危险性增加，甚至失去手术机会。因此，对老年股骨转子间骨折应尽早手术，缩短术前准备时间。

3、麻醉方法的选择：首选对呼吸、循环系统影响小，作用短暂，可控制性强的麻醉方法。连续硬膜外麻醉较适合老年患者，局部麻醉也是选择保守治疗粗隆间骨折有一定的保守治疗适应症，包括那些不能行走的患者，脓毒症患者和手术切口周围有皮肤破损的患者。Lyon和Nevins认为，如果患者不能行走或没有机会重新行走，非手术治疗将比入院手术更安全，更人道，而且费用更低。闭合治疗有两种方案：早期活动而不考虑患者正常解剖位置（不考虑骨折），或者利用牵引维持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一种治疗方法以患者将来没有希望行走为前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛剂控制疼痛。对可能获得行走能力的患者，通常使用胫骨近端骨牵引，患肢平衡牵引轻度外展，维持力线，避免髋内翻或短缩畸形。维持牵引8～12周，骨折完全愈合前允许患者部分负重。治疗期间加强护理及康复治疗。

手术治疗Kaufer总结到：骨折内固定的稳定总体上依赖于五个因素：骨的质量、骨折类型、复位情况、内固定的选择以及内固定与骨的位置。骨科医生仅能控制后三种因素，但必须考虑前两种因素来制定适当的治疗计划。骨折复位对于内固定后的稳定非常重要，应该力求达到解剖复位。因为解剖复位，特别是内后侧骨皮质连续性恢复，仍是复位后稳定的基础。如骨折端严重粉碎而无法解剖复位，则应考虑行截骨术或股骨近端内移，以获稳定的非解剖复位。总之，复位的目的是获得骨折的稳定性。复位方法可采用闭合复位或切开复位。无论骨折类型是否复杂，均应首先试行闭合复位。复位时应用牵引床进行牵引。根据骨折类型，患肢可处于中立位或轻度外旋或内旋位。对于严重粉碎骨折，特别是小转子明显移位者，需加大外旋以闭合内后侧骨缺损。如调整复位牵引可内后侧骨缺损依然存在，则应考虑：①切开解剖复位，⑦应用截骨术或股骨近端内移来获得稳定的非解剖复位。

近年来治疗股骨转子间骨折的内固定不断发展更新，其中常用的内固定物分为两类：一类是滑动加压螺钉加侧方钢板，如Richards钉板、DHS、DCS等；另一类是髓内固定，如Ender针，带锁髓内针、Gamma钉、PFNA等。

滑动加压髋螺钉系统内固定二十世纪70年代，滑动加压髋螺钉系统开始应用于一些转子间骨折的加压固定。髋拉力螺钉进入股骨头的深度是获得对近端骨折块最大把持力至为重要的因素，螺钉顶端距软骨下骨应在0.5～1cm以内。髋拉力螺钉套筒与侧方钢板的最佳角度一直存在争议。许多作者认为，钢板角度为150°时最好，因为此时拉力螺钉的角度与股骨颈内的压力骨小梁更为平行，理论上讲，此时螺钉于套筒更易滑移，也降低了内植物因折弯而断裂的机率。但临床上135°的髋加压滑动螺钉与150°的在加压能力方面并未发现有明显区别，实际中转子间骨折钢板因折弯而出现断裂的报告也极为罕见。150°拉力螺钉植入时其位置容易偏向股骨头上方，要将其准确置于股骨头中心有一定难度，这样会造成螺钉切割股骨头脱出的几率增加。而135°的装置安放容易，且临床效果与150°的类似，因此应用更为广泛。更大角度的钢板目前仅适用于有严重的股骨颈外翻及骨折更靠近远端的病人。临床上常用的135°的髋加压滑动螺钉尽管加压螺钉在股骨头颈内的理想位置仍有争论，但均同意应位于股骨头颈的中央或稍偏下后方。股骨头颈的前上部为骨质最差的部位手术要点1：骨折复位后用两枚斯氏针固定骨折端；2：用克氏针定前倾角；3：用导向器植入导针，要求正侧位X线透视下导针均位于股骨头颈的正中央，距股骨头皮质下0.5cm；4：沿导针方向植入拉力螺钉；5：安放钢板。术中透视是保证手术成功的关键因素。DCS内固定手术操作基本同DHS，不同的主要是进钉点及角度，DCS进钉点是在转子顶尖下方2～3cm及大转子外侧突出的前中1/3交界处。定前倾角的图侧位DHS主要特点1)螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定；(2)套简内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传导至骨，而非内固定物；(3)保持骨折端复位并嵌紧，减少不愈合。也就是说DHS主钉为一根较粗的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上滑动，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，有利于促进骨折愈合。

DHS不能用于反转子间骨折病例1双侧股骨转子间骨折使用DHS内固定术后X线片病例2女性，88岁

术后X线片DCS的优点：⑴它可根据骨折的具体情况正确选择螺钉的入点，手术操作方便。动力加压拉力螺钉与钢板呈95°角，适合股骨近端的解剖结构特点，符合髋部的生物力学要求；⑵DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上。由于应力分散，骨折端不易变形，且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定异常牢固；⑶DCS入点高，因而可于骨折近端增加了数枚螺钉固定，增加了骨折近端的抗屈曲、旋转能力，达到牢固固定，从而降低术后并发症发生率；⑷DCS近端带有的2个松质骨钉孔，可打入两枚松质骨钉到股骨颈或股骨颈基底部，有效地控制股骨近骨折端的旋转。

DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折

病例1DCS治疗粉碎转子间骨折术后正位片术后侧位片病例2DCS治疗反转子骨折波及转子下

术后正位片术后侧位片股骨头-髓腔髓内针主要有Gamma钉、PFN、Unioex钉等，其特点是通过髓内针插入一螺栓至股骨头颈。其优点主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复；有效的防止旋转畸形；骨折闭合复位，髓内固定使骨折端干扰减少，提高愈合率；中心位髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率降低。目前股骨头-髓腔髓内针已逐渐成为股骨转子间骨折，特别是粉碎、不稳定型的首选固定方法。股骨头-髓腔髓内针病例

股骨头-髓腔髓内针病例

术后X线片PFNA——(ProximalFemoralNailAntirotation)股骨近端防旋髓内钉

主钉设计特点及优势主钉6°外展角，便于从大粗隆顶点置入空心主钉，置入方便主钉远端有一定弹性，易于主钉插入，并可避免应力集中螺旋刀片一个内固定同时完成抗旋转和成角稳定刀片具有宽大的表面积和逐渐增大的芯直径，通过打入，填压松质骨，提高刀片的锚合力，尤为适合骨质疏松患者螺旋刀片和骨质贴合紧密，增强稳定性，抗旋转、骨折端吸收后塌陷和内翻畸形的能力很强仅从外侧切口即可完成螺旋刀片的整个操作，简便迅速仅用一枚刀片，适合股骨颈细小的患者通过自动锁定，防止螺旋刀片和股骨头的旋转PFNA瞄准器便于对标准型、短型、超短型髓内钉进行静态和动态的锁定加长型PFNA可进行二期动力化锁定PFNA适应症适用于大部分股骨近端骨折PFNA：粗隆间骨折股骨颈基底部骨折高位粗隆下骨折加长型PFNA：低位粗隆下骨折同侧粗隆骨折粗隆部合并股骨干骨折病理性骨折相对于DHS等单枚股骨颈拉力钉的内固定系统，PFNA由于其设计特征上的优势，切出（cutout）的几率明显下降股骨颈两枚螺钉固定的装置（PFN），有发生“Z”效应的可能，PFNA避免了这一点“Z”效应：两螺钉承受的负荷不同，一枚承受张力负荷，另一枚抵抗压力负荷，当一枚螺钉退出时，另一枚就可能会进一步穿透股骨头

注意事项大粗隆顶点进针后，扩顶端皮质时，套筒保护下，用高转速缓慢进入，可防止骨折块分离置入主钉时用瞄准器把持徒手插入，避免暴力锤击，防止骨质移位髓内固定优势可闭合复位或有限切开，降低手术创伤髓内固定优势在后内侧柱缺损的情况下，同样具有较强的抗旋转、防成角能力，特别适合于不稳定型骨折的治疗典型病例，男，88岁

人工关节置换术转子间骨折在患者骨质疏松严重、骨折粉碎程度较高时，可考虑行人工假体置换，但对于活动要求不高、而且预期寿命不长的老年患者而言，这一较大手术就显得没有必要。对于有类风湿关节炎的患者（即使类风湿关节炎未累及髋部）发生转子间骨折时，通常考虑使用人工关节置换术而不是采用修复的处理方法。Bogoch报道认为，在他观察到患有类风湿关节炎的患者发生的转子间骨折病例中，采用固定装置失败率高达24%，并有严重的骨不连和感染。毫无疑问，人工假体置换对较少发生的转子间骨折骨不连、内固定失败及病理性骨折是一种有效的补救方法。

女性患者，82岁，转子间骨折术后X线片粗隆间骨折的手术方式有很多种，这里介绍的只是临床上应用最广的几种，但具体临床上应该怎样选择固定方法呢？积水潭医院推荐《骨折》：选择不同的内固定方法，除根据医生操作技术熟练程度，内置物供应情况及价格等因素外，仅由原始骨折类型，骨折粉碎程度以及骨质疏松严重程度去综合分析，或可得出以下意见：DHS适用于AO分类之A1和A2.1型稳定转子间骨折，如果患者骨折虽稳定但有严重之骨质疏松亦应首选带锁髓内针。对于A2.2，A2.3型和A3型应选用带锁髓内针。《创伤骨科学（第三版）》介绍：稳定的骨折，任何可以维持愈合期力线稳定的内固定装置都可以使用。对于反向斜行骨折伴有转子下骨折，习惯于开放式植入手术技巧的医生来说，DCS和95度切割钢板是理想的选择，但在反向斜行骨折（伴有骨折片间隙）的尸体模型中，用髓内髋螺钉固定的标本比用95度或135度滑动螺钉钢板固定的标本明显有更强的硬度和强度。

外固定支架毫无疑问，使用外固定支架的优点是创伤最小、失血量最少、最为安全的一种手术，但是，外固定支架的针道感染率较高，且让患者戴着一个外固定支架直至骨折愈合，尤其在髋部，对患者生活的影响是显而易见的。

病例1术后X光片病例2其他治疗方法及进展：

外固定支架：这方面本人没有经验，园子里有帖子讨论外固定支架治疗转子间骨折的病例，也有文献报道使用外固定支架治疗老年人转子间骨折取得良好的效果。毫无疑问，使用外固定支架的优点是创伤最小、失血量最少、最为安全的一种手术，但是，外固定支架的针道感染率较高，且让患者戴着一个外固定支架直至骨折愈合，尤其在髋部，对患者生活的影响是显而易见的。

弹性髓内钉：早在20世纪70年代早期，弹性髓内钉被广泛应用于髋关节骨折，由于效果“令人遗憾”，现已很少使用。

Medoff双轴向动力加压钢板：不知道国内是否有这种内固定材料，特点是增加了股骨干轴向动力加压，螺钉位于钢板一侧，Medoff报道在治疗不稳定转子间骨折，以及伴随转子下，尤其是反转子骨折时具有非常明显的效果。但手术时间延长，创伤较大，失血量较多。

Medoff双轴向动力加压钢板骨水泥的加强效果：主要用于骨质疏松患者，增加螺钉的把持力。

EPFN：EPFN由以色列Disc-O-Tech公司于1999年开发并逐渐应用于临床骨科,它由植入股骨干的主钉和植入股骨头内的髋栓钉组成,必要时还可以在股骨头内植入1枚锁钉,通过主钉和髋栓钉膨胀获得牢固的固定。与其他髓内固定相比EPFN具有以下优点：1、生物力学实验显示髋栓钉的拉力与普通螺钉相似,但髋栓钉的抗扭转稳定性是普通螺钉的5倍,而且髋栓钉膨胀后周围的BMD（骨矿物质密度增加）,而普通交锁钉周围的BMD减少,增加的骨密度潜在的增强了髋栓钉的固定,因而大大降低了螺钉切割股骨头脱出的发生率；2、髓内钉的径向辐条与髓腔内壁紧密贴服,负荷沿着钉体全长均匀分布于钉-界面,使应力均匀分布于整个骨干，因而整个髓腔内的负荷是一致的,不同于普通交锁髓内钉依靠三点固定原理,导致应力过于集中于锁钉,而且EPFN允许主钉沿着髓腔小范围的纵向移动,因而避免了远端股骨干骨折的危险;3、不论病人的髓腔大小、骨质疏松程度有多大差别,都能通过主钉和髋栓钉远端的膨胀与髓腔和股骨头骨质紧密贴服,保证固定的可靠性；4、任意扩髓,无需远端锁钉,手术操作简化,同时避免了扩髓及锁钉缺乏或故障引起的相关并发症。由于昂贵的价格限制其推广使用。

经皮微创植入DHS钢板,PFNA等:都属于原有手术技巧和器械上的改进。尖顶距（TAD）理论在髋螺钉使用中的应用：Baumgaertner及其同事通过对198例转子间骨折的病例愈合过程中并发症的研究，证实了TAD理论对确定髋螺钉位置的重要价值。这一测量方法采用单一度量（mm），在确定透视放大比例后，分别从前后位和侧位计算螺钉钉尖到股骨头顶点的距离来确定螺钉的位置。外围螺钉位置不佳和位置过浅没有太大区别，因此只考虑螺钉钉尖到股骨头顶点的实际距离。螺钉脱落的概率和TAD值呈正比。当平均TAD值从25mm降低至20mm时，螺钉脱落引起的固定失败率从8%降低到0。研究者鼓励在术中常规测量TAD值，如果导针位置表明TAD值大于25mm，他们建议重新复位并重新植入导针。尖顶距（TAD）理论在髋螺钉使用中的应用：

计算公式：

1、没有校正X线放大率时：TAD=(Xap×Dtrue／Dap)+(Xlat×Dtrue／Dlat)

公式中Xap指在正位X线上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；Dtrue指拉力螺钉本身的直径（多家公司的拉力螺钉直径均为8mm）；Dap指正位X线片上所测拉力螺钉直径；Dtrue／Dap即正位X线上需校正的放大倍数；Xlat在侧位X线片上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；Dlat指在侧位X线上所测的拉力螺钉直径；Dtrue／Dlat即侧位X线片上需校正的放大倍数。

失败病例分析：滑动螺钉固定术最常见的失败情况是，加压螺钉从股骨头切出或者钢板螺钉断裂。内固定的失败和患者的年龄、骨质疏松情况、骨折类型、复位的质量以及术者的操作都有关，但本人认为，在国内，内固定的失败大多数是由医生的治疗不当引起的，当然有部分跟患者不遵医嘱或其他原因有关。提供失