小儿液体管理金丹群

小儿液体管理金丹群第一页，共七十五页，2022年，8月28日第二页，共七十五页，2022年，8月28日第三页，共七十五页，2022年，8月28日第四页，共七十五页，2022年，8月28日病例一:基本情况患儿,男,9月,体重8Kg，嵌疝整复后20小时主诉:精神萎靡，烦躁不安，面色苍白4小时伴尿量减少查体：呼吸35次，心率170次/分，精神反应较差，四肢末梢凉，足背动脉搏动和Cap充盈时间不详。心肺（-），腹膨，略紧张第五页，共七十五页，2022年，8月28日诊治经过5%GS250ml+654-210mg静滴5%GS100+头孢复欣1.0静滴

该患儿治疗存在问题吗？

第六页，共七十五页，2022年，8月28日病例二:基本情况患儿,男,3月,体重4.5Kg，左肾囊肿切除术后,8小时内腹腔引流出血性液体约200ml查体：呼吸微弱，心率30次/分，面色苍白，各种反射消失，瞳孔对光反射消失

面对这种情况你该如何理？第七页，共七十五页，2022年，8月28日病例三:基本情况患儿,男,32天,体重3.5Kg住院经过：轻咳2天入院，病程中吃奶好，无发热。体检：精神反应好，呼吸平稳，两肺闻及痰鸣音，心率140次/分

第八页，共七十五页，2022年，8月28日病例三:基本情况医嘱：5%GS100ml+头孢地嗪0.35静滴

5%GS100ml+喜炎平0.5ml静滴

5%GS50ml+多维2ml静滴

5%GS50ml+维生素K1静滴

3天后患儿出现精神差、抽搐，是什么原因？

第九页，共七十五页，2022年，8月28日第十页，共七十五页，2022年，8月28日内容小儿体液平衡的特点电解质浓度及其换算液体疗法时常用的溶液液体疗法病例分析第十一页，共七十五页，2022年，8月28日体液组成

细胞内液间质液血浆第十二页，共七十五页，2022年，8月28日第十三页，共七十五页，2022年，8月28日体液组成体液占体重65%（新生儿78%）

体液细胞内液intracellularfluid占体重40%细胞外液extracellularfluid占体重20%~38%血管内液5~8%(60%血浆)组织间液38%~15%

第十四页，共七十五页，2022年，8月28日小儿体液总量与分布总量：年龄越小，水分的比例越大体液的总量新生儿为78%(1月75%、婴儿70%)

年长儿为65%

成人为60%（8岁达成人水平）第十五页，共七十五页，2022年，8月28日小儿体液总量与分布分布：体液由血浆、间质液和细胞内液组成，前两者合称细胞外液。年龄越小，体液总量越多，主要是间质液的比例较高。第十六页，共七十五页，2022年，8月28日不同年龄的体液分布（占体重的%）年龄体液总量

细胞外液

细胞内液血浆间质液足月新生儿78

538

351岁70525402~14岁6552040成人60

515

40第十七页，共七十五页，2022年，8月28日第一间隙组织间液+淋巴液第二间隙血浆第三间隙致密组织，骨基质中的水上皮细胞分泌液如消化液，脑脊液，胸腹腔，滑膜和眼内的液体第三间隙液不与第一，二间隙液发生平衡细胞外液第十八页，共七十五页，2022年，8月28日

细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗透压相等细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压改变将引起液体细胞内外的移动第十九页，共七十五页，2022年，8月28日小儿水代谢的特点2.水的排出：肾脏、皮肤、肺、消化道*小婴儿重视不显性失水量*小儿排泄水的速度较成人快，婴儿每日水的交换量为细胞外液的1/2，成人为1/7年龄分期每小时不显性失水量（ml/Kg）早产儿2.0~2.5足月新生儿1.0~1.5婴儿0.8~1.0幼儿0.6~0.7儿童0.5~0.6第二十页，共七十五页，2022年，8月28日小儿液体的生理需要量：新生儿低体重新生儿第一周的液体需要量(ml/(kg•d)年龄（d）751-1000g1001-1250g1251-1500g1501-2000g1857570602-31059580754-713012010595第二十一页，共七十五页，2022年，8月28日小儿水代谢的特点体重液体容量（ml/kg）输入速度（ml/kg/h)第一个10kg1004

第二个10kg502以后每个10kg20~251人体每日生理需要量第二十二页，共七十五页，2022年，8月28日小儿液体的生理需要量4-2-1公式第一个10kg4ml/(kg·h)100ml/(kg·d)第二个10kg250每增加1kg125例：5kg20ml/h500ml/d25kg40+20+5=65ml/h1000+500+125=1625ml/d第二十三页，共七十五页，2022年，8月28日小儿水代谢的特点3.水平衡的调节*肾脏的浓缩功能差*肾小球滤过率低，摄入水过多易导致水肿和低钠血症*肾脏排钠、排酸、产氨能力差，容易发生高钠血症和酸中毒第二十四页，共七十五页，2022年，8月28日不同年龄平均血容量新生儿成人早产儿95ml/kg足月儿85ml/kg小儿80ml/kg男性75ml/kg女性65ml/kg第二十五页，共七十五页，2022年，8月28日内容小儿体液平衡的特点电解质浓度及其换算液体疗法时常用的溶液液体疗法病例分析第二十六页，共七十五页，2022年，8月28日常用溶液的浓度换算10%NaCl：1ml=1.7mmol1mmol=0.6ml5%NaHCO3：1ml=0.6mmol1mmol=1.7ml11.2%NaL：1ml=1mmol10%KCl：1ml=1.34mmol1mmol=0.75ml第二十七页，共七十五页，2022年，8月28日小儿电解质的需要量Na+2~3mmol/kg.dK+1.5~2mmol/kg.d10%KCL0.75ml/kg可提高1mmol血钾3%NaCL12ml/kg可提高10mmol血钠第二十八页，共七十五页，2022年，8月28日第二十九页，共七十五页，2022年，8月28日不同晶体液输注后的体内分布5%葡萄糖液1000ml细胞内水分666ml总体内水分1000ml细胞外水分333ml血管外水分250ml

血管内水分83ml第三十页，共七十五页，2022年，8月28日血管内水分

250ml细胞外水分

1000ml血管外水分

750ml体内总水分1000ml细胞内水分

0ml平衡盐液1000ml第三十一页，共七十五页，2022年，8月28日血管内水分

625ml细胞外水分

2500ml血管外水分

1875ml体内总水分1000ml细胞内水分

-1500ml3%Nacl1000ml第三十二页，共七十五页，2022年，8月28日液体的选择血管内水分

1000ml细胞外水分

1000ml组织间隙水分

0ml细胞内水分

0ml5%Albumin1000ml5％白蛋白输入后液体的体内分布第三十三页，共七十五页，2022年，8月28日输液后液体分布第三十四页，共七十五页，2022年，8月28日内容小儿体液平衡的特点电解质浓度及其换算液体疗法时常用的溶液液体疗法病例分析第三十五页，共七十五页，2022年，8月28日生理盐水林格氏液高渗盐液贺斯万汶(羟乙基淀粉)明胶右旋糖酐

晶体

全血

红细胞

血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体白蛋白液体的选择常见的液体第三十六页，共七十五页，2022年，8月28日

Na+K+Cl-HCO3-Na+:Cl-张力血浆1425103243:210.9%氯化钠1541541:111.4%碳酸氢钠167

167

1（单位：mmol/L）第三十七页，共七十五页，2022年，8月28日临床常用晶体液的成分及渗透压溶液名称

Na(mmol/L)

K(mmol/L)

Glu渗透压(mOsm/L)pH其他生理盐水

154002866.0乳酸林格氏液

1304.002736.5乳酸盐=285%葡萄糖溶液

0

05077.84.5第三十八页，共七十五页，2022年，8月28日液体的选择生理盐水、复方生理盐溶液(林格氏液、Ringer’S液)属于等张溶液理化性质与细胞外液相近，可迅速有效地增加血容量等张盐液第三十九页，共七十五页，2022年，8月28日液体的选择液体用量大，需补充失血量的4-5倍维持时间短仅有20％～30％的液体存留在血管内，大部分液体转移至组织间隙及细胞内，将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会缺点第四十页，共七十五页，2022年，8月28日正常肺组织，肺泡腔内空虚（）肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITÉ-UNIVERSITYBERLIN3复苏液体的选择大量晶体液导致组织水肿第四十一页，共七十五页，2022年，8月28日胶体液液体的选择胶体液(colloids)是高分子物质的液体（分子量至少是10000道尔顿），不易透过毛细血管膜而弥散第四十二页，共七十五页，2022年，8月28日人工胶体贺斯万汶明胶右旋糖酐第四十三页，共七十五页，2022年，8月28日1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam

明胶GELATI右旋糖苷DEXTRAN羟乙基淀粉HES贺斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工胶体发展简史第四十四页，共七十五页，2022年，8月28日①三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶②扩容维持时间短③动物源性，存在过敏和传染病的可能④最近几年其临床应用也逐渐减少明胶

人工胶体发展简史第四十五页，共七十五页，2022年，8月28日蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势右旋糖苷人工胶体发展简史第四十六页，共七十五页，2022年，8月28日玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐无生物制品的传染病威胁治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子量扩容强度小体内停留时间主要由HES羟乙基化程度(以平均克分子取代级Ms表示)决定，高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积羟乙基淀粉

人工胶体发展简史第四十七页，共七十五页，2022年，8月28日血浆白蛋白主要有两方面生理功能：①维持血浆胶体渗透压。因血浆中白蛋白含量最高，且分子量较小，故血浆中它的分子数最多。因此在血浆胶体渗透压中起主要作用，提供75－80%的血浆总胶体渗透压。1g白蛋白可形成0.73kPa的胶体渗透压，而1g球蛋白仅形成0.19kPa的胶体渗透压。②与各种配体(ligands)结合，起运输功能。许多物质如游离脂肪酸、胆红素、性激素、甲状腺素、肾上腺素、金属离子、磺胺药、青霉素G、双香豆素、阿斯匹林等药物都能与白蛋白结合，增加亲水性而便于运输。白蛋白正常生理作用第四十八页，共七十五页，2022年，8月28日

1g白蛋白产生的渗透压相当于20ml液体血浆或40ml全血所得到的血流动力学效应，据此推算，100ml25％的白蛋白溶液保留循环内水分的能力相当于500ml血浆或1000ml全血。白蛋白第四十九页，共七十五页，2022年，8月28日

在体液pH7.4的环境中，白蛋白为负离子，每分子可以带有200个以上负电荷。吸引正电荷离子如Na+

，这点对于低钠低血压患者是有利的。白蛋白第五十页，共七十五页，2022年，8月28日液体的选择有学者推荐证明6％右旋糖苷联合7.5％氯化钠使用可减轻单独使用胶体引起的免疫反应其扩容持续时间较单独使用氯化钠有所延长右旋糖苷联合高渗氯化钠第五十一页，共七十五页，2022年，8月28日液体的选择平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果是有限的高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充胶体液对维持血管内容量具有重要意义根据特定的目的选择特定的液体!小结第五十二页，共七十五页，2022年，8月28日输血指征

（我国卫生部输血指南，2000年）1、Hb＞100g/L，不必输血2、Hb＜70g/L，应考虑输入浓缩红细胞3、Hb在70～100g/L，根据病人代偿能力、一般情况和其他脏器的器质性病变，决定是否输血急性大出血出血量超过血容量的30%时，可输入全血第五十三页，共七十五页，2022年，8月28日关于输血输血指征：Hb小于100g/l或Hct<30%输注4ml/kg的浓缩红细胞可提高血红蛋白10g/l第五十四页，共七十五页，2022年，8月28日血小板（PLT）1、PLT＜50×109/L，手术出血倾向增加；2、PLT＜10×109/L，有自发性出血的可能；3、PLT减少和功能异常时，应及时输PLT；4、治疗剂量1U/10kg·24h；5、10kg病人输1U，相当于输500ml新鲜血所含的PLT，输1h后PLT增加50×109/L。第五十五页，共七十五页，2022年，8月28日新鲜冰冻血浆（FFP）1、含血浆所有的蛋白和凝血因子；2、10～15ml/kg的FFP，可维持30%的凝血因子；3、不稳定因子Ⅴ仅需5%～20%，Ⅷ因子30%就能维持正常的凝血；4、主要治疗凝血因子缺乏5、可用于大量输血，补充血小板仍继续出血，纤维蛋白原↓；第五十六页，共七十五页，2022年，8月28日冷沉淀（cryoprecipitate）FFP在1～5℃条件下不溶解的白色沉淀物；主要含有Ⅷ、vWF、和纤维蛋白原；储存在-25℃，溶解后立即使用（6h内）；1U冷沉淀是从1UFFP中分离出来的；可增加纤维蛋白原50～70mg/L；不需行ABO配型。第五十七页，共七十五页，2022年，8月28日术后补液量基础需要量：不能进食者，方法同前。术后额外丢失量：原因为术后呕吐，胃肠减压，引流，瘘管，伤口，引流管；液体进入第三间隙;都应以等渗液体补充第五十八页，共七十五页，2022年，8月28日内容小儿体液平衡的特点电解质浓度及其换算液体疗法时常用的溶液液体疗法病例分析第五十九页，共七十五页，2022年，8月28日液体治疗口服补液轻度、中度脱水。明显休克、心肾功能不全或其他严重并发症及新生儿不宜口服补液。轻度：50-80ml/kg,中度：80-100ml/kg第六十页，共七十五页，2022年，8月28日静脉补液中、重度脱水频繁呕吐、腹胀第六十一页，共七十五页，2022年，8月28日体液治疗的实施初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液缺失的程度、病情、监测结果，应明确：1、有效血容量是否充足？2、补什么？补多少？3、如何把握输液速度？第六十二页，共七十五页，2022年，8月28日最新指南NEW关于重度脱水的静脉补液方法第六十三页，共七十五页，2022年，8月28日中国腹泻病诊治方案第一阶段：20ml/kg等张液一小时输完第二阶段：80ml/kg（2/3~1/2张）六小时输完

WHO关于腹泻治疗第一阶段：30ml/kg林格氏液或生理盐水1小时输完（1岁以内），30分钟输完（1~5岁）。第二阶段：70ml/kg（2/3~1/2张）,5小时输完（1岁以内），2~5小时输完（1~5岁）。第六十四页，共七十五页，2022年，8月28日第一个24小时补液继续丢失量

丢多少补多少

1/3~1/2张约10~40ml/kg生理需要量

按体重补充1/4~1/5张第一个10kg100ml/kg

第二个10kg50ml/kg

第三个10kg20ml/kg速度12-16hr5ml/kg/hr第六十五页，共七十五页，2022年，8月28日第二天补液根据病情重新评估脱水情况来决定补液量一般只需补充继续损失量和生理需要量12~24小时内均匀输入能口服者尽量口服第六十六页，共七十五页，2022年，8月28日补液计算－举例男，1岁，体重10kg。腹泻2天伴呕吐1天，大便稀水样，量多，日10余次。已8h未小便。PE：表情淡漠，皮肤花纹，前囟凹陷，眼窝凹陷。口唇樱桃红，唇干。四肢湿冷。辅检：PH7.2，HCO3－13mmol/L，K2.6mmol/LNa140mmol/L，PaCO230mmHg请作出诊断及第1天治疗方案。第六十七页，共七十五页，2022年，8月28日补液计算－举例脱水程度：重度脱水性质：等渗性脱水低钾酸中毒（代谢性）第六十八页，共七十五页，2022年，8月28日第1天液体治疗方案累积损失量:

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