第16章第2、3节颅内高压、脑损伤病人的护理

颅内压增高与脑疝病人的护理概述1.颅内压：成人正常值为70～200mmH2O（0.7～2.0kPa）儿童为50～100mmH2O（0.5～1.0kPa）2.颅内压增高当颅内压持续高于正常范围时，称为颅内压增高。3.引起颅内压增高的原因可归纳为三类（1）颅腔内容物体积或量增加（最常见）（2）颅腔占位性病变（3）颅腔容积缩小临床表现1.颅内压增高“三主征”包括头痛、呕吐、视神经盘水肿（见下图），是其主要临床表现。

临床表现2.意识障碍：颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。3.生命体征紊乱：血压增高，尤其是收缩压升高、脉搏徐缓、体温升高、呼吸深慢并不规则甚至呼吸停止，即库欣反应。临床表现4.脑疝（1）小脑幕切迹疝：进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐散大。（2）枕骨大孔疝：意识障碍和瞳孔改变出现较晚。病人早期可突发呼吸骤停而死亡（见右图）。大脑镰下疝（上）、小脑幕切迹疝（中）和枕骨大孔疝（下）辅助检查1．腰椎穿刺：直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显增高时应禁忌，以避免引发脑疝。2．影像学检查：头部Ｘ线、CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病变部位。治疗原则1.非手术治疗：包括限制液体入量，应用脱水剂和糖皮质激素，亚低温冬眠疗法等以减轻脑水肿，降低颅内压。2.手术治疗：对于颅内占位性病变，争取手术切除。有脑积水者，行脑脊液分流术。脑室穿刺外引流术等均可缓解颅内高压，脑疝形成时应紧急手术治疗。护理措施（一）一般护理1.体位：床头抬高15°～30°，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿。2.吸氧：持续或间断吸氧3.控制液体摄入量：不能进食者，一般每日遵医嘱输液不超过2000ml。护理措施（二）病情观察观察病人意识状态、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。意识状态是最重要的观察指标，目前通用的是格拉斯哥昏迷记分法（GCS）。评定睁眼、语言及运动反应，以三者总和分来表示意识障碍轻重，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分格拉斯哥昏迷计分表睁眼反应（E）得分语言反应（V）得分运动反应（M）得分自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛能定位5刺痛睁眼2吐词不清3刺痛时躲避4不睁眼1语言难辨2刺痛后过曲3不语1刺痛后过伸2无反应1最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分，脑死亡。护理措施1．防治颅内压增高的护理（1）脱水疗法护理：常用的高渗性脱水剂是20％甘露醇。（2）应用糖皮质激素护理。（3）亚低温冬眠疗法护理。护理措施2．对症护理。3．脑疝的急救与护理（1）保持呼吸道通畅并吸氧.（2）快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等脱水剂和利尿剂（3）紧急做好手术前准备。护理措施4．脑室引流的护理（1）注意引流管的连接和位置：引流管开口要高于侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压（2）注意引流速度和量：每日引流量以不超过500ml为宜。（3）保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角及折叠，不可用盐水冲洗。（4）观察并记录脑脊液的颜色、量及性状（5）严格遵守无菌操作原则，注意保持引流装置的无菌状态。（6）拔管：开颅手术后脑室引流管一般留置3～4日。拔管前试行夹闭引流管1~2天。护理措施健康指导1．介绍疾病有关的知识和治疗方法，指导病人学习和掌握康复的知识和技能。2．防止剧烈咳嗽、便秘、负重等使颅压骤然增高的因素，以免发生脑疝。3．颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍，病人应遵循康复计划，循序渐进地进行多方面的训练，以最大程度恢复其生活能力。颅高压歌诀颅高压，三主征，头痛呕吐视盘肿。脱水首选甘露醇，激素冬眠颅压减。经典例题1.颅内压增高的重要客观体征是A.视力减退B视野缩小C.视神经乳头水肿D.双侧动眼神经麻痹E.视神经萎缩2.脑水肿进行脱水治疗的常用药物是A.速尿B.地塞米松C.氢化可的松D.20%甘露醇E.50%葡萄糖液CD经典例题3.颅内压增高的早期，生命体征改变表现为A.体温高、呼吸快、血压升高B.呼吸急促、脉速、血压降低C.呼吸困难、脉速、脉压缩小D.体温高、脉搏快、血压升高E.呼吸慢、脉搏慢、血压升高经典例题4.格拉斯哥昏迷计分法的依据是A.生命体征、感觉B.瞳孔、反射、感觉C.头痛、呕吐、视神经D.睁眼、语言、运动反应E.感觉、运动、语言经典例题5.颅内压增高“三主征”为A.头痛、偏瘫、视野缺损B.头痛、呕吐、视神经乳头水肿C.血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢D.头痛、复视、呕吐E.头痛、呕吐、失眠经典例题6.对颅内高压病人处理，下列哪项是错误的A.密切观察病情变化B.保持出入量平衡C.保持大便通畅D.呼吸不畅可气管切E.应用冰帽降温B颅脑损伤病人的护理概述颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，三者可单独或合并存在。其发生率仅次于四肢损伤，常见于交通、工矿事故、坠落、跌倒、钝器和锐器等直接或间接暴力对头颅的伤害。对预后起决定作用的是脑损伤的程度和处理结果。头皮解剖—额顶枕部Page

25病因头皮损伤由直接外力所致。应了解病人受伤的方式和致伤物的种类，因可能合并有其他脑损伤，要询问病人受伤后的意识状况和有无其他不适。临床表现1.头皮血肿（1）皮下血肿：血肿体积小，张力高，压痛明显（2）帽状腱膜下血肿：血肿较大，易于扩散，触之较软，有明显波动感。（3）骨膜下血肿：血肿也较大，但不超越颅缝，张力较高，可有波动，应注意是否伴颅骨骨折。冠状缝矢状缝人字缝临床表现皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿临床表现2.头皮裂伤：多因钝性及锐器打击所致，出血较多，可致休克。3.头皮撕脱伤：是最严重的头皮损伤。多因发辫受机械牵拉，大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致。伤后失血多，易发生休克，应及时处理。治疗原则较小的头皮血肿一般在1～2周可自行吸收，早期可予冷敷；血肿较大者可在无菌操作下穿刺抽吸后加压包扎。头皮裂伤要争取在24小时内清创缝合。头皮撕脱伤除紧急加压包扎、防治休克外，要保留好撕脱的头皮，争取尽早清创植皮1.病情观察：密切观察病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志变化；注意有无脑损伤和颅内压增高的发生。2.伤口护理：注意创面有无渗血，有无疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。3.预防感染：遵医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；观察有无全身和局部感染表现。护理措施脑损伤病人的护理病因及分类1.根据伤后脑组织与外界是否相通，将脑损伤分为开放性和闭合性两类。2.根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类。前者如脑震荡、脑挫裂伤；后者包括脑水肿和颅内血肿等。临床表现项目脑震荡脑挫裂伤病史头部外伤史头部外伤史意识障碍不超过30分钟大于30分钟生命体征在意识障碍期间可出现自主神经功能紊乱表现，清醒后迅速恢复正常明显改变，表现为库欣反应局灶症状和体征（－）（＋）其他逆行性遗忘，常伴有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状可有颅内压增高和脑膜刺激征脑脊液化验无异常有红细胞，可血性CT检查无阳性发现有阳性征象项目硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿病史常见着力点侧（冲击伤）常见着力点对侧（对冲伤）主要出血来源脑膜中动脉脑皮质血管时间和速度急性型急性型（多见）、亚急性型、慢性型意识障碍多有中间清醒期，少数为进行性昏迷常为进行性昏迷，（无清醒期）颅内压增高生命体征明显改变生命体征明显改变脑脊液无明显异常有红细胞，可呈血性CT检查梭形高密度影新月形高密度影常见伴发伤颅骨骨折、脑震荡脑挫裂伤临床表现辅助检查X线平片、CT、MRI能清楚显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。硬脑膜外血肿急性硬脑膜下血肿脑内血肿处理原则1.脑震荡：一般卧床休息1～2周，适当予以镇静、镇痛等对症处理，预后良好2.脑挫裂伤：卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水、电解质和酸碱平衡；防治脑水肿，对症处理等；重度脑挫裂伤在颅内压增高明显时应做脑减压术或局部病灶清除术。3.颅内血肿：采取钻孔置管引流术或开颅清除血肿护理措施（一）急救护理1.妥善处理伤口：开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，伤口局部不清洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织以避免受压。遵医嘱尽早应用抗生素和破伤风抗毒素。2.防治休克：有休克征象者应积极补充血容量并查明有无其他部位的损伤和出血，如多发性骨折、内脏破裂等，及时做好手术前准备。护理措施3.做好护理记录：记录受伤经过，异常表现及处理经过；生命体征、意识、瞳孔及肢体活动等护理措施（二）一般护理1.体位:抬高床头15°～30°。昏迷病人应采取侧卧位或侧俯卧位。2.保持呼吸道通畅：及时有效地清除口咽部的血块、呕吐物和分泌物；病人取侧卧位，定时吸痰，痰液黏稠时要给予雾化吸入；必要时置口咽通气管，或行气管切开术和人工辅助呼吸。护理措施3.营养支持：无法进食的病人应及早采用胃肠外营养。待肠蠕动恢复后，可采用鼻胃管补充营养。4.做好基础护理：预防压疮；保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩；留置导尿时，要定时消毒尿道口；防止便秘可给予缓泻剂，禁忌高压灌肠，以免诱发颅内压增高。护理措施（三）病情观察1.病情观察是颅脑损伤病人护理的重要内容，目的是观察病情变化及治疗效果，及时发现和处理继发性病变。2.重点是观察病人意识状态、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。护理措施（四）治疗配合1.应用脱水剂、糖皮质激素、亚低温冬眠疗法等措施降低颅内压。2.应用抗生素防治颅内感染。3.对癫痫病人应掌握其发作先兆，做好预防措施；发作时应专人护理，保持呼吸通畅。护理措施4.昏迷者按昏迷常规护理，眼睑不能闭合者涂眼膏，预防角膜炎或角膜溃疡。5.高热病人，注意降温。6.做好手术病人术前常规准备和术后脑室引流的护理。健康教育脑损伤后遗留的语言、智力或运动功能障碍，通过康复训练在伤后1～2年内有部分恢复的可能。协助制订康复计划，鼓励病人尽早开始康复训练，如语言、运动等方面的功能锻炼；耐心指导，以改善生活自理的能力和社会适应能力。经典例题1.病人，男性，21岁，因车祸致头部外伤，当时昏迷10分钟，清醒后诉头痛、恶心。经过治疗后再次昏迷，诊断为硬膜外血肿，手术前为防止脑疝形成的主要措施是A.保持呼吸道通畅B.快速静滴甘露醇C.头部冰袋降温D.应用肾上腺皮质激素E.限制液体入量B经典例题2~3共用题干：李某，男性，头部外伤后昏迷2小时，曾呕吐数次。入院时测血压150/80mmHg，脉搏60次/min，呼吸12次/min。应考虑“脑挫裂伤”，给予非手术治疗2.为及时发现小脑幕切迹疝，应重点观察A．瞳孔、肢体活动B．血压、脉搏、尿量C．意识、肌张力D．呼吸、体温、血压E．压迫眶上孔的反应A经典例题3.降低颅内压的主要措施是A．床头抬高15~30°B．限制每日输液量C．按时使用甘露醇D．吸氧、物理降温E．保持呼吸道通畅C经典例题4.急性硬脑膜外血肿，意识障碍的典型表现是A.昏睡B.昏迷程度逐渐加深C.中间清醒期D.持续昏迷E.昏迷后清醒5.脑挫裂伤临床表现哪项错误A