甲状腺结节秦贵军

甲状腺结节的诊治

一、概述定义

甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块，影像学检查能将其和周围甲状腺实质清楚分界。流行病学一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70%。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性占5%-15%，某些地区可高达20%以上。二、分类病因及分类依病因分为：增生性结节性甲状腺肿：包括单纯性甲状腺肿和毒性甲状腺肿；肿瘤性结节：包括腺瘤、分化型甲状腺癌、髓样癌、低分化癌、转移癌；囊肿；炎症性结节：桥本病结节、亚急性甲状腺炎结节、甲状腺脓肿；三、诊断诊断核心：鉴别结节的良、恶性。详细病史采集和全面体格检查是正确诊断的基础。临床表现中年女性高发，男女患病率之比为1:3-4；查体或超声检查发现；多数无症状；极少数有局部压迫表现；少数有甲状腺功能异常，其中主要为亚临床甲状腺功能异常，临床甲亢或甲减表现少见。病史重点关注：年龄性别头颈部放射线检查治疗史结节大小、增长速度局部症状甲状腺功能异常相关症状家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden病和Gardner’s综合征。体格检查应重点关注：结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。提示恶性病变可能的临床证据有颈部放射线检查治疗史有甲状腺髓样癌或MEN2家族史年龄小于20岁或大于70岁男性结节短期内明显增大出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大实验室检查甲状腺功能检查所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。绝大多数恶性结节患者甲功正常。如果血清TSH高于正常或处于正常高值，该结节是恶性的可能性大。如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。血清TPOAb和TgAb检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标。但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。甲状腺癌患者血清TgAb阳性率明显高于一般人群，血清TgAb长期持续高水平的甲状腺结节患者恶性肿瘤的可能性大。甲状腺球蛋白（Tg）水平测定多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助。血清降钙素水平测定对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。辅助检查高清晰甲状腺超声检查甲状腺核素显像甲状腺MRI和CT检查甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）高清晰甲状腺超声检查通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节体检发现的孤立性结节中，50%超声检查为多发性结节

触诊与甲状腺超声检查比较高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗、随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。甲状腺诊断过程的常规检查。报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。高清晰甲状腺超声检查提示结节

恶性变的特征微小钙化；结节边缘不规则；结节内血流信号紊乱。高清晰甲状腺超声检查提示结节

恶性变的特征低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中；低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声检查显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱。评价三个特征特异性高，均达到＞80%，但敏感性较低，29%-77.5%。单独一项特征不足以诊断恶性病变。但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%。甲状腺核素显像唯一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占10%，“冷结节”占80%。“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5%-8%。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。本法适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者，以明确结节是否为“热结节”。值得注意：当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为“冷结节”。应结合甲状腺超声结果一起分析。在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。甲状腺MRI和CT检查是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法文献报道敏感性83%，特异性92%，准确性95%怀疑恶性变者均应进行FNACFNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案值得注意是分化良好的滤泡状癌镜下与滤泡细胞腺瘤没有明显的区别，只依靠FNAC难以诊断，从而滤泡癌的诊断准确率低于其他肿瘤甲状腺细针吸取细胞学活检甲状腺细针吸取细胞学活检的优势甲状腺结节诊断最精确的首选方法创伤小，安全性高操作简单可靠、准确安全简便

根据甲状腺细针吸取细胞学活检结果确定治疗方案

甲状腺手术减少一半术后癌的发现率增加二倍腺瘤性结节性甲状腺肿、滤泡性肿瘤之间细胞学特征的重叠是误诊的主要原因，这也是细胞病理学诊断的局限性所在分化良好的滤泡癌镜下与滤泡性腺瘤没有明显区别，只依靠细胞病理学特征难以诊断，需结合组织形态结构帮助诊断，比如有无包膜及血管浸润

滤泡性病变诊断准确率较低，考虑:

操作技术不够熟练细胞病理学家经验不足标本中细胞数目过少或是没有细胞标本被稀释或为囊性液体

FNAC可能因为不能获得满意标本而失败，原因：四、治疗依据治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定。治疗绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗。甲状腺恶性结节的处理绝大多数甲状腺良性结节的患者，不需要特殊治疗。需要随诊，每6月-12月随诊一次。甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗。良性结