甲状腺激素与抗甲状腺药案例

133.甲状腺激素及抗甲状腺药

ThyroidHormonesandAntithyroidDrugs2患者张某，女，35岁。劳累后心慌、多汗、消瘦、焦虑易怒并伴颈部增粗等入院。体检：体温37℃，心率110次/分，血压130/80mmHg，双侧甲状腺Ⅱ度肿大并有杂音，二尖瓣区Ⅱ级收缩期杂音。案例33-134辅助检查：FT310.9pmmol/L（正常参考值：3～9pmmol/L）FT4446.7pmmol/L（正常参考值：9～25pmmol/L）TSH0.005mU/L（正常参考值：0.4～3mU/L）诊断：甲状腺功能亢进病（Graves病）。问题：1．该患者能否应用大剂量碘内科治疗？2．是否适合手术或放射性碘治疗？为什么？治疗中应注意哪些问题?3．请拟定治疗方案。Section1:甲状腺激素Section2:抗甲状腺药硫脲类碘及碘化物放射性碘β受体阻断药56第一节甲状腺激素

维持机体正常代谢、促进生长发育所必需

甲状腺激素包括:

甲状腺素(T4,Thyronine)

三碘甲状腺原氨酸(T3,triiodothyronine)rT3:反式三碘甲状腺原氨酸（无活性）78[合成、贮存、释放]1.聚碘：血中I-

甲状腺细胞（I-）2.碘活化,酪氨酸碘化:

I-

活性碘(I0/I+）

+T1,T2

酪氨酸(TG上)碘泵过氧化酶9[合成、贮存、释放]3.碘化酪氨酸缩合（偶联）:T1+T2T3

→甲状腺滤泡

T2+T2T4

4.水解与释放:

带有的T3,T4

的TGT3,T4入血

过氧化酶

过氧化酶

蛋白水解酶10甲状腺激素类的化学结构甲状腺激素甲状腺腺泡含碘的甲状腺球蛋白T4T3水解T3作用强而快T4量较T3多，作用弱而持久11I--I--活化I*MITDITMITDITT3T4T4T3MITDIT脱碘碘化缩合T4T3血液腺泡摄碘TG甲状腺激素的合成、贮存、分泌13[分泌调节]

下丘脑垂体前叶甲状腺:T3、T4

TRHTSH(-)(-)15[体内过程]1.口服易吸收。严重黏液性水肿口服吸收不良，须肠外给药。2.血浆蛋白结合率高（99%）3.T3t1/2短，作用快而强，维持时间短

T4t1/2长，作用慢而弱，维持时间长4.代谢和排泄：肝、肾线粒体内脱碘5.可通过胎盘，可分泌入乳汁16[药理作用]1.维持正常生长发育:

蛋白质合成,骨骼生长,脑发育机制:

T3+甲状腺R→启动转录机制→mRNA↑→特异性蛋白合成甲状腺激素↓:呆小症(cretinism)

黏液性水肿地方性克汀病儿童正常儿童亚临床克汀病儿童17呆小症18粘液性水肿1920[药理作用]2.促进代谢和产热,提高BMR

甲亢:T3,T4↑→怕热,多汗,消瘦,善饥甲减:T3,T4↓→怕冷,皮干,黏液性水肿3.提高交感神经系统的敏感性机制:

与肾上腺素受体上调有关甲亢：神经过敏、震颤、心跳↑、血压↑21[作用机制]----细胞核特异性T3受体介导22[临床应用]1.甲状腺功能低下①呆小病：尽早、终身用药。首选L-T4

②黏液性水肿：垂体功能低下者，应先用GCS2.单纯性甲状腺肿（图）

3.其他①配合抗甲状腺药物使用②T3

抑制试验：

单纯性甲状腺肿：摄碘率↓﹥50%甲亢:

摄碘率↓﹤50%单纯性甲状腺肿24

过量引起甲亢心悸、多汗、手震颤、神经过敏、失眠老年和心脏病者可发生心绞痛、心肌梗塞和心力衰竭禁用于：高血压、冠心病和快速型心律失常[不良反应]25第二节抗甲状腺药

硫脲类碘化物放射性碘

β-肾上腺素受体阻断药26一、硫脲类

硫氧嘧啶类（thiouracils）

甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（PTU）咪唑类（imidazoles）

甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）27[体内过程]1、主要在肝脏代谢破坏，部分与葡萄糖醛酸结合而排出。2、卡比马唑需在体内转化成甲巯咪唑后才能起作用，不宜用于甲亢危象。3、硫脲类分布广泛，可通过胎盘和乳汁排泄。28[药理作用]1.抑制甲状腺素合成

机制:

抑制过氧化物酶，抑制碘活化、酪氨酸碘化、耦联

特点:1）缓慢、持久（对已合成的T3,T4无对抗）

2）久用→甲状腺组织增生、充血→腺体增大、脆、软（因T3,T4↓反馈性TSH↑)29[药理作用]2.抑制外周组织T4转化为T3:

丙基硫氧嘧啶：快、强，用于重症甲亢、甲亢危象3.抑制糖的分解代谢：肌内β-R数目减少4.免疫抑制作用：轻度抑制免疫球蛋白，使甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）。有一定的对因治疗作用。

30[临床应用]1.甲亢的内科治疗：疗程1-2年轻症和不宜手术或131I治疗者注：开始治疗时给大剂量以对甲状腺激素合成产生最大抑制作用2.甲亢术前准备：术前2周+大剂量碘剂31[临床应用]3.甲状腺危象的辅助治疗:

大剂量碘剂+大剂量丙基硫氧嘧啶

甲危：甲亢者遇精神刺激、手术、感染等诱因时，甲状腺激素突然大量释放入血，病情急剧恶化。32[不良反应]1.甲状腺肿2.甲状腺功能低下3.过敏反应：常见药疹4.消化道反应5.粒细胞缺乏症:

严重(监测)常用药物特点比较药物作用特点甲硫氧嘧啶作用确定，起效缓慢丙硫氧嘧啶作用确定，起效快，甲状腺危象疗效好甲巯咪唑作用较硫氧嘧啶类强10倍，起效亦缓慢，但持久，甲状腺危象治疗不如丙硫氧嘧啶卡比马唑作用缓慢、持久，甲状腺危象不宜用34二、碘和碘化物碘化钾(potassiumiodide)碘化钠(potassiumiodate)复方碘溶液(compoundiodinesolution)（卢戈液）

是治疗甲状腺病最古老的药物。35[药理作用、机制与临床应用]1.小剂量:

合成甲状腺激素→防治单纯性甲状腺肿碘摄入↓→T3,T4↓→TSH↑

甲状腺增生肿大362.大剂量:

抗甲状腺作用→甲状腺危象,甲亢术前准备机制:1)抑制谷胱甘肽还原酶，使TG对蛋白水解酶不敏感→T3、T4释放↓

2)抑制过氧化酶→T3、T4合成↓

3)拮抗TSH促T3

、T4释放及腺体增生作用[药理作用、机制与临床应用]37

应用:

抗甲状腺作用→甲状腺危象，甲亢术前准备

特点:1)作用快、强、不持久，治疗甲危应+硫脲类及其他药物

2)使甲状腺缩小变韧，血管增生减轻（术前先用硫脲类，术前2周+大剂量碘剂）[药理作用、机制与临床应用]38[不良反应]1.过敏反应发热，皮疹，皮炎，血管神经性水肿2.慢性碘中毒口腔咽喉烧灼感，唾液↑，眼刺激症状3.诱发甲状腺功能紊乱新生儿甲状腺肿,孕期、哺乳期禁用39三、放射性碘（131I）进入甲状腺→释放二种射线:γ-射线:诊断甲状腺机能

β-射线：射程0.5-2mm，辐射损伤甲状腺实质，类似手术，易引起甲减，仅用于不宜手术、药物治疗无效/过敏者T1/2为8d40临床应用1、甲亢治疗

不宜手术、手术后复发及硫脲类无效或过敏者

2、甲状腺摄碘功能试验甲亢，摄碘率41易致甲状腺功能低下，补甲状腺激素对抗。服131I前2～4周应避免用碘剂及其他含碘食物。131I禁用于妊娠甲亢、儿童甲亢及重症甲亢患者。不良反应及注意事项四、-R阻断药1、阻断-R

控制交感兴奋症状2、减少甲状腺激素分泌3、抑制外周T4转变为T3[临床用途]1、甲亢和甲状腺危象2、术前准备4243四、β受体阻断药1.抗甲亢机制：

1）阻断β-R→减轻交感兴奋症状

2）适当减少T3、T4分泌

3）阻止T4脱碘转变为T32.用于控制甲亢症状，甲亢术前准备，甲亢危象辅助治疗妊娠期甲亢治疗

妊娠12-14周，胎儿有甲状腺聚碘功能，禁用放射性治疗甲状腺功能维持在稍高正常水平，避免甲减和流产PTU，剂量不宜过大，最小维持量，维持FT4上限普萘洛尔致子宫收缩，胎儿发育不良、早产等，慎用妊娠期不宜手术，若手术，宜于妊娠中期（4-6月）45案例33-1患者张某，女，35岁。劳累后心慌、多汗、消瘦、焦虑易怒并伴颈部增粗等入院。体检：体温37℃，心率110次/分，血压130/80mmHg，双侧甲状腺Ⅱ度肿大并有杂音，二尖瓣区Ⅱ级收缩期杂音。辅助检查：FT310.9pmmol/L（正常参考值：3～9pmmol/L）FT4446.7pmmol/L（正