2023年ADA糖尿病诊疗标准

2023年ADA糖尿病诊疗标准（全文）动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）——定义为冠心病（CAD）、脑血管病或推测为动脉粥样硬化起源的外周动脉疾病（PAD）——是DM患者发病率和死亡率的主要原因，估计每年与DM相关的心血管相关支出为373亿美元（1。与T2D共存的常见疾病（如高血压和血脂异常）是ASCVD明确的危险因素，DM本身具有独立的风险。大量研究表明，控制个体心血管危险因素（CVSF）可有效预防或延缓DM患者的ASCVD。此外，当同时解决多项CVSF时，可以得到很大的获益。根据目前积极改变DM患者危险因素的范例，有证据表明，美国DM成年患者10年CAD风险指标在过去十年中明显改善（2），并且ASCVD发病率和死亡率有所下降（3,4。）心力衰竭是CVD发病率和死亡率的另一个主要原因。最近的研究发现，DM患者的心力衰竭住院率（根据年龄和性别进行调整）是非DM患者的两倍（5,6。）DM患者可能有射血分数保留的心衰（HFpEF）或射血分数降低的心衰（HFrEF）。高血压通常是任一类型心力衰竭的先兆，并且ASCVD可与任一类型共存（7），而既往MI通常是HFrEF的主要因素。在最近使用（SGLT2i）的试验中，包括T2D，其中大多数人还有ASCVD在内的心力衰竭患者，住院率已有所改善（811）。最近的一项荟萃分析表明，SGLT2I对于有（二级预防）和未有（一级预防）CVD的人，可降低HF住院、心血管死亡和全因死亡率风险（12）。为了预防和管理ASCVD和心力衰竭，应至少每年对所有DM患者进行CVSF的系统评估。这些风险因素包括DM病程、肥胖/超重、高血压、血脂异常、吸烟、早发冠心病家族史、慢性肾病（CKD）和蛋白尿。应按照这些指南中的描述处理可改变的异常风险因素。值得注意的是，支持干预措施以降低DM心血管风险的大多数证据来自针对T2D患者的试验。没有专门设计的RCT来评估心血管风险降低策略对T1D患者的影响。因此，针对T1D患者的CVSF修正推荐是从T2D患者获得的数据中推断出来的，与针对T2D人群的推荐类似。风险计算器ACC/AHAASCVD风险计算器（RiskEstimatorPlu）通常是估计首次ASCVD事件10年风险的有用工具.该计算器将DM作为一种风险因素包括在内，因为DM本身会增加ASCVD的风险，尽管应该承认这些风险计算器没有考虑DM的病程或DM并发症（如蛋白尿）的存在。尽管不同亚组（包括性别、种族和DM）的校准存在一些差异，但总体风险预测在有或没有DM的人群中没有差异（1316）,验证了风险计算器在DM患者中的使用。如下所述，应评估首次ASCVD事件的10年风险，以更好地对ASCVD风险进行分层并帮助指导治疗。图10.1降低DM并发症风险的多因素方法。*个体化使用的降低风险的干预措施。如图10.1所示，推荐采用综合方法来降低DM相关并发症的风险。包括多种同时循证护理方法的治疗，将互补性地降低微血管、肾脏、神经系统和心血管并发症的风险。血糖、血压和血脂的管理以及将特定治疗与心血管和肾脏结局获益（视具体情况而定）相结合，被认为是降低整体DM风险的基本要素。最近，已经开发了风险评分和其他心血管生物标志物用于二级预防患者（即因为有ASCVD而已经存在高风险的那些患者）的风险分层，但尚未广泛使用（17,18。）现在有了更新、更昂贵的降脂治疗，使用这些风险评估可能有助于未来将这些新治疗针对“高风险”A^CVD患者。高血压/血压控制高血压定义为SBP>130mmHg或DBP>80mmHg（19）。这与ACC和AHA对高血压的定义一致（19）高血压在T1D或T2D患者中很常见。高血压是ASCVD和微血管并发症的主要危险因素。此外，大量研究表明，降压治疗可降低ASCVD事件、心力衰竭和微血管并发症。请参阅美DM协会立场声明DM和高血压”详细了解高血压的流行病学、诊断和治疗（20）和最近更新的高血压指南推荐（19,21,22）筛查和诊断推荐10.1应在每次例行临床就诊时测量血压。如果可能，被发现血压升高（SBP120-129mmHg，DBP<80mmHg）的个体，应使用多次读数（包括在另一天的测量值）确认血压，以诊断高血压。A高血压定义为：根据》2次情况下获得的》2次测量值的平均值，SBP>130mmHg或DBP>80mmHg。A血压>180/110mmHg合并CVD的个体，一次就诊即可诊断为高血压。E10.2所有高血压和DM患者都应该在家监测自己的血压。A应由受过训练的人员在每次例行临床就诊时测量血压，并应遵循为一般人群制定的指南：采取坐姿，双脚放在地板上，手臂支撑在心脏水平，休息5分钟后才测量。袖带尺寸应适合上臂围。升高的值最好在另一天确认；然而，对于有CVD且血压>180/110mmHg的个体，在一次就诊时就诊断高血压是合理的（21）血压和脉搏的姿势变化可能是自主神经病变的证据，因此需要调整血压目标。初次就诊时应作为一种指征，检查体位性血压测量值。家庭血压自我监测和24小时动态血压监测，可能会提供白大衣高血压、隐匿性高血压或诊室血压与“真实”血压之间存在其他差异的证据23,24）。除了确认或排除高血压的诊断外，家庭血压评估可能有助于监测降压治疗。对DM患者的研究发现，与诊室测量相比，家庭测量与ASCVD风险的相关性更好（23,24。）此外，家庭血压监测可以改善患者的服药依从性，从而有助于降低心血管风险（25）治疗目标推荐10.3对于有DM和高血压的人，血压目标应通过共同的决策过程进行个体化，以解决心血管风险、降压药物的潜在副作用和患者偏好。B10.4DM和高血压患者血压持续升高＞130/80mmHg时，符合降压药物治疗的条件。如果可以安全地达到，治疗的血压目标为＜130/80mmHg。B10.5在有DM和慢性高血压的孕妇中，与对严重高血压的保守治疗相比，开始或滴定治疗的140/90mmHg的血压阈值与更好的妊娠结局相关，并且不增加婴儿出生体重小于胎龄的风险。A关于最佳下限的数据有限，但对于血压＜90/60mmHg的患者应降低剂量。E为了降低加速产妇高血压的风险，推荐将血压目标控制在110135/85mmHg。A随机临床试验明确表明，治疗高血压可降低心血管事件(CVE)和微血管并发症(2632)。关于DM患者特定血压目标的推荐一直存在争议。委员会认识到，目前还没有RCT专门证明通过将血压控制在＜130/80mmHg来降低DM患者CVE的发生率。支持DM患者血压目标＜130/80mmHg的推荐，与ACC和AHA(20)、国际高血压学会(21),以及ESC(22的指南一致。委员会对＜130/80mmHg血压目标的推荐主要来自以下RCT的集合证据°SBP干预试验(SPRINT)表明，治疗目标SBP＜120mmHg可使高危患者的CVE发生率降低25%，尽管DM患者被排除在该试验之外(33)。最近完成的老年高血压患者血压干预策略试验(STEP)，包括了近20%的DM患者，发现降压治疗至血压目标＜130mmHg可降低CVE(34)。虽然ACCORD(控制DM心血管风险行动)血压试验(ACCORDBP)并未证实DM患者的SBP控制在＜120mmHg会降低CVE发生率，但预先设定的卒中次要终点通过强化治疗降低了41%(35)。DM和血管疾病行动：培哚普利和达美康MR对照评估(ADVANCE)试验表明，与使用安慰剂治疗达到的血压140mmHg相比，使用培哚普利/吲达帕胺治疗达到的SBP~135mmHg，可显著降低CVE发生率（36）。因此，推荐伴有高血压的DM患者的血压控制目标应＜130/80mmHg。值得注意的是，尚缺乏可用于指导T1D患者血压目标的高质量数据，但推荐T1D患者采用类似的＜130/80mmHg血压目标。如下所述，治疗应个体化，治疗目标不应＜120/80mmHg，因为平均达到的血压＜120/80mmHg与不良事件相关。强化与标准血压控制的RCTSPRINT提供了最有力的证据来支持心血管风险增加的患者降低血压目标，尽管该试验排除了DM患者（33）。该试验招募了9361例SBP＞130mmHg且心血管风险增加的患者，并治疗至SBP目标值＜120mmHg（强化治疗）与目标值＜140mmHg（标准治疗）。在强化治疗组中，MI、冠脉综合征、卒中、心力衰竭或心血管原因死亡的主要复合终点降低了25%。在试验中，强化治疗组与标准治疗组的SBP分别为121mmHg和136mmHg。包括低血压、晕厥、电解质异常和急性肾损伤（AKI）在内的不良结局在强化治疗组中更为常见；需要权衡强化降压的不良结局风险与心血管获益。ACCORDBP为T2D患者强化血压控制的获益与风险提供了最有力的直接评估（35）。在这项研究中，共有4733例T2D患者被分配接受强化治疗（目标SBP＜120mmHg）或标准治疗（目标SBP＜140mmHg）。强化组与标准组的平均SBP分别为119mmHg和133mmHg。非致死性MI、非致死性卒中或心血管死亡的主要复合终点在强化治疗组中没有显著降低。在强化治疗组中，预设的卒中次要终点显著降低了41%。归因于血压治疗的不良事件，包括低血压、晕厥、心动过缓、高钾血症和血清肌酐升高，强化治疗组比标准治疗组更常见（表10.1）。表10.1.强化与标准高血压治疗策略的RCTAWACCORDSBF弓后‘<120sw目珏+0-TO争芝何稣mmHg15G-HCmmHgE-PGVD女簌〔平G虹里（:平为）二三二F常三痔踞FPE孔saw*119.1W4mmHgliffro.smnHjADVANCE11143例甲都W5干掌、培睨钟卷河于范屏；宝5寡且无易萼C7O旺这咕哩句51芷珂言gCTUJ点咕喜薛CVSF刘£JP.'DB=a1334暮55）5BF.DBF-l+ij.2fifliHg

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4tsr3Wa险.ACCORDBP=在DM血压试验中控制心血管风险行动；ACS=急性冠脉综合征；ADVANCE=DM和CVD行动：培哚普利和达美康MR对照评估；AKI=急性肾损伤；CVD=心血管疾病；DBP=舒张压；HOT=高血压最佳治疗试验；MI=心肌梗死；SBP=收缩压；SPRINT=收缩压干预试验；STEP=老年高血压患者的血压干预策略；T2D=2型糖尿病。值得注意的是，ACCORDBP和SPRINT试验的目标SBP相似，＜120mmHg，但与SPRINT相比，主要复合心血管终点在ACCORDBP中没有显著降低。结果被解释为两项试验之间基本一致，但ACCORDBP被认为统计效力不足，因为主要复合终点对血压调节不太敏感（33）。最近的STEP试验将8511例6080岁高血压患者的SBP目标设定为110至＜130mmHg（强化治疗）或130至＜150mmHg（34）。在该试验中，强化治疗组的主要复合终点（卒中、ACS、急性失代偿性心力衰竭、冠脉血运重建、AF或心血管死亡）降低了26%。在该试验中，强化治疗组18.9%的患者和标准治疗组19.4%的患者被诊断为T2D。与标准治疗组（2.6%）相比，强化治疗组的低血压发生率（3.4%）较高，其他不良事件（包括头晕、晕厥或骨折）无显著差异。在ADVANCE中，11140例T2D患者被随机分配接受培哚普利/吲达帕胺固定联合治疗或匹配的安慰剂治疗（36）主要复合终点是心血管死亡、非致死性卒中、MI或肾病或DM眼病恶化，在联合治疗组降低了9%。治疗组达到的SBP约为135mmHg，安慰剂组为140mmHg。高血压较佳治疗（HOT）试验招募了18790例患者，目标DBP＜90mmHg、＜85mmHg或＜80mmHg（37）。CVE发生率（定义为致死性或非致死性MI、致死性和非致死性卒中以及所有其他CVE），在DBP目标（＜90mmHg、＜85mmHg和＜80mmHg）之间没有显著差异，尽管在DBP为82mmHg的那一组CVE的发生率最低。然而，在DM患者中，与目标DBP<90mmHg相比，目标DBP<80mmHg的治疗组CVE显著降低了51%。试验的荟萃分析为了阐明DM患者的最佳血压目标，进行了多项荟萃分析。最大的荟萃分析之一包括了73913例DM患者。与不太严格的血压控制相比，更严格的血压控制显著降低了卒中风险31%，但并未降低MI的风险(38)。另一项对包括了44989例患者的19项试验的荟萃分析表明，与平均血压140/81mmHg相比，平均血压133/76mmHg与主要CVE风险降低14%相关(32)。这种获益在DM患者中最大。一项试验分析包括了T2D和IGT患者，强化治疗组SBP<135mmHg，标准治疗组SBP<140mmHg，结果显示强化组全因死亡率降低了10%，卒中降低了17%(30)。更强化降低SBP至<130mmHg与卒中的进一步降低相关，但与其他CVE无关。几项荟萃分析根据平均基线血压或干预(或强化治疗)组达到的平均血压对临床试验进行了分层。基于这些分析，当平均基线血压>140/90mmHg时，降压治疗似乎最有益(19,26,27,2931)。在基线或达到的血压较低的试验中，降压治疗降低了卒中、视网膜病变和白蛋白尿的风险，但对其他ASCVD结局和心衰的影响不明显。治疗目标的个体化患者和临床医生应该参与共同的决策过程来确定个体血压目标（19）这种方法承认强化降压目标的获益和风险是不确定的，并且与以患者为中心的护理方法相一致，该方法重视患者优先级和医疗保健专业判断（39）。ACCORDBP和SPRINT的二次分析表明，临床因素有助于确定强化血压控制更有可能获益，而不太可能受到伤害的个体（40,41。）在SPRINT和在较高基线血压水平下进行的早期临床试验中，降压的绝对获益与基线心血管绝对风险相关（13,41。这些研究的推断表明，当DM患者的绝对心血管风险较高时，他们也更有可能从强化血压控制中获益。这种方法与ACC和AHA的指南一致，该指南还提倡所有人的血压目标＜130/80mmHg，无论是否有DM（20）。还应考虑降压治疗的潜在不良反应（例如，低血压、晕厥、跌倒、急性肾损伤和电解质异常）（33、35、42、43）。已证明，年龄较大、CKD和虚弱的人，强化血压控制时发生不良反应的风险更高（43）。此外，患有体位性低血压、严重合并症、功能受限或服用多种药物的个体，可能存在很高的不良反应风险，一些患者可能喜欢更高的血压目标以提高生活质量。然而，在ACCORDBP中，研究发现，在接受标准血糖控制的患者中，无论基线DBP如何，强化降压都能降低心血管事件的风险（44）。因此，在其他标准护理的背景下，较低DBP的存在并不一定是更强化降压的禁忌症。怀孕和降压药物很少有关于妊娠期DM患者降压治疗的RCT。2014年一项针对轻、中度慢性高血压降压治疗的Cochrane系统评价，包括了49项试验和超过47例妇女，没有发现任何确凿证据支持或反对降压治疗以降低母亲患先兆子痫的风险或对围产期结局的影响，例如早产、小于胎龄儿或胎儿死亡(45)妊娠期高血压控制研究(CHIPS)(46)纳入了主要是有慢性高血压的女性。在CHIPS中，与以更高的DBP为目标相比，妊娠期间将DBP目标定为85mmHg与降低发生母体高血压加速的可能性相关，并且对婴儿没有明显的不良后果。强化治疗组的平均SBP为133.1±0.5mmHg，该组的平均DBP为85.3±0.3mmHg。国际妊娠期高血压研究学会支持类似的方法，该学会特别推荐使用降压治疗将SBP维持在110-140mmHg之间，DBP维持在80-85mmHg之间(47)。最近的慢性高血压和妊娠(CHAP)试验，将有轻度慢性高血压的孕妇分配给降压药物，目标血压为<140/90mmHg(活性治疗组)或对照治疗一一对其不予降压治疗，除非发生了的严重高血压(SBP>160mmHg或DBP>105mmHg)(48)。主要复合终点是具有严重特征的先兆子痫、妊娠<35周时有医学指征的早产、胎盘早剥或胎儿/新生儿死亡，活性治疗组女性参与者的发生率为30.2%，而对照组为37.0%(P<0.1)。随机时和分娩时之间的平均SBP在活性治疗组中为129.5mmHg，在对照组中为132.6mmHg。目前的证据支持将血压控制在110135/85mmHg以降低加速孕产妇高血压的风险，同时较大限度地降低对胎儿生长的损害。在怀孕期间，使用ACEI、ARB和螺内酯治疗是禁忌的，因为它们可能会损害胎儿。应特别考虑有生育能力的人，打算怀孕的人，应从ACEI/ARB或螺内酯转换为获批孕期可用的替代降压药物。已知在妊娠期有效且安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平，而肼苯哒嗪可考虑用于妊娠期高血压或严重先兆子痫的急性治疗（49）。不推荐在怀孕期间使用利尿剂来控制血压，但如果需要控制容量，可以在妊娠晚期使用利尿剂（49,50。）美国妇产科医师学会还推荐有妊娠高血压、先兆子痫和叠加先兆子痫的产后个体，在医院观察72小时和产后7-10天的血压。推荐对这些人进行长期随访，因为他们终生心血管风险增加（51）有关更多信息，请参阅第15节妊娠期DM的管理”。治疗策略生活方式干预推荐10.6对于血压＞120/80mmHg的人，生活方式干预包括有指征时的体重减轻、停止高血压的饮食方法（DASH），包括降低钠和增加钾的摄入、适度饮酒和增加体力活动。A生活方式管理是高血压治疗的一个重要组成部分，因为它可以降低血压，增强一些降压药物的有效性，促进新陈代谢和血管健康的其他方面，并且通常几乎不会产生不良反应。生活方式治疗包括通过热量限制降低多余的体重（参见第8节，“预防和治疗T2D的肥胖和体重管理”），每周至少150分钟的中等强度的有氧运动（参见第3节，“预防或延缓T2D和相关合并症”），限制钠摄入量＜23mg/d），增加水果和蔬菜的摄入量（每天8-10份）和低脂乳制品（每天2-3份），避免过量饮酒（男性每天不超过2份，女性每天不超过1份）（52），以及增加活动水平（53）（参见第5节，“促进积极的健康行为和福祉以改善健康结果”）。这些生活方式干预对于有DM和轻度血压升高（SBP>120mmHg或DBP>80mmHg）的个体是合理的，并且在诊断为高血压时应与药物治疗一起开始（图10.2）53）。应与患者合作制定生活方式治疗计划，并将其作为DM管理的一部分进行讨论。使用互联网或基于移动的数字平台来加强健康行为可被视为护理的一个组成部分，因为这些干预措施已被发现可以提高高血压药物治疗的疗效（54,55。）图10.2DM患者确诊高血压的治疗推荐。*推荐使用ACEI(ACEi)或ARB(ARB)治疗有CAD或UACR为30299mg/g患者的高血压，并强烈推荐用于UACR＞3mg/g的患者。**噻嗪样利尿剂；优选可降低CVE的长效药物，如氯噻酮和吲达帕胺。药物干预推荐10.7证实诊室血压＞130/80mmHg的个体，有资格开始和调整药物治疗，以达到推荐的血压目标＜130/80mmHg。A10.8证实诊室血压＞160/1mmHg的个体，除了生活方式治疗外，还应立即开始并及时滴定两种药物或单片复方制剂，以降低DM患者的CVE。A10.9高血压治疗应包括经证明可降低DM患者CVE的药物类别。AACEI或ARB被推荐为DM和CAD患者高血压的一线治疗药物。A10.10通常需要多种药物治疗才能达到血压目标。但是，不应使用ACEI和ARB的联合以及ACEI或ARB与直接肾素抑制剂的联合。A10.11一种ACEI或ARB，在血压治疗的最大耐受剂量下，推荐为DM和UACR＞3mg/gA或30299mg/g的高血压患者的一线治疗。B如果一类不能耐受，则应更换另一类。B10.12对于接受ACEI、ARB或利尿剂治疗的患者，应至少每年监测一次血清肌酐/eGFR和血钾水平。B降压药物的初始数量DM患者的初始治疗取决于高血压的严重程度（图10.2）。血压在130/80mmHg和160/1mmHg之间的人可以从单一药物开始。对于血压>160/1mmHg的患者，推荐使用两种降压药物进行初始药物治疗，以更有效地实现充分的血压控制（5658）。单片复方降压药可能会改善某些患者的用药依从性（59）。降压药物的类别高血压的初始治疗应包括任何已证明可降低DM患者CVE的药物类别：ACEI（60.61）、ARB（60、61）、噻嗪样利尿剂（62）或二氢吡啶类CCB（63）。对于有DM和已确诊CAD的患者，ACEI或ARB被推荐为高血压的一线治疗药物（6466）。对于白蛋白尿患者（UACR>mg/g），初始治疗应包括ACEI或ARB以降低进行性肾病的风险（20）（图10.2）。在接受ACEI或ARB治疗的患者中，当肾