2022胃癌流出道梗阻诊治中国专家共识

2022胃癌流出道梗阻诊治中国专家共识（全文）恶性胃流出道梗阻（malignantgastricoutletobstruction指继发于恶性肿瘤的远端胃或近端小肠水平的机械性梗阻，约35%为胃癌流出道梗阻（即胃癌伴幽门梗阻），多数病人的病变在出现梗阻时已无法切除，病人的中位生存期仅11.3~21.3周［1-7］。国内既往研究报道，胃癌流出道梗阻病人中临床分期III期以下病人占比2.8%~4.4%，III期病人占比3.7%~10.3%，IV期病人占比85.3%~94.6%;接受根治性手术病人占比仅9.7%~14.3%［8-10］。胃癌恶性程度高，进展快；胃癌流出道梗阻病人生活质量差，生存期短，其治疗具有挑战性［11］。目前，解除梗阻的主要治疗方式包括支架置入术、胃空肠吻合术、姑息性胃切除术等，其选择尚无定论［12-13］。此外，胃癌流出道梗阻病人综合治疗方式的选择亦尚存争议。在精准医学发展的背景下，为进一步提升胃癌流出道梗阻的治疗水平，由中国抗癌协会胃癌专业委员会、中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师委员会、中国研究型医院学会消化道肿瘤专业委员会共同组织全国相关领域专家，结合临床实际，关注胃癌流出道梗阻综合治疗方式的选择问题，依据国内外研究结果及相关指南，经过多次讨论和修改，共同制定了《胃癌流出道梗阻诊治中国专家共识（2022版）》。本共识采用Delphi法进行专家调研，通过发放问卷的形式征求意见，投票设“非常同意”、“比较同意”、“不太同意”和个反对”每条推荐意见获得＞75%的专家同意时即认为达成共识，专家组赞同率附于对应推荐意见后。1胃癌流出道梗阻的诊断及评估胃流出道梗阻的常见症状包括恶心和（或）呕吐、腹痛、腹胀、体重减轻、早饱感等；体格检查可查及腹部肿块、上腹压痛、振水音、胃型和蠕动波、左锁骨上淋巴结肿大、脐周肿块等［14］。检查主要包括内镜检查、影像学检查、实验室检查、诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价、分子诊断等［15］。CT在梗阻的诊断方面具有优势，可确定机械性梗阻的存在、确定梗阻的水平、鉴别梗阻的原因等，可作为胃流出道梗阻的基本检查［16-18］。增强CT可提供肿瘤是否侵犯周围器官或血管、有无淋巴结转移、有无肝脏及腹腔内其他转移等信息，对于肿瘤定位、分期诊断及疗效评价具有较高价值，有条件时亦可行三维及多平面重建CT［15］。内镜检查可以明确梗阻的程度，并且可以进行活检和内镜下治疗，对于胃癌流出道梗阻的诊断具有重要意义［19］。超声内镜检查是T分期的首选分期诊断工具，有助于胃癌的诊断、分期及疗效评估等［15］。由于上消化道造影检查需要服造影剂，可能会加重病人的不适，对其他检查产生影响，且获得的信息较少，故多数已被腹部CT检查取代［17,20-21］。腹部增强MRI是怀疑存在肝转移时的首选检查。另外，MRI有助于发现黏膜下、腹膜等病变，可作为补充选择［15］。诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价推荐作为CT怀疑腹膜转移时进一步检查的手段［15］。PET-CT检查能够显示病人的全身状况，在分期、转移灶等评估方面更具有意义［22］。因此，诊断性腹腔镜探查、腹腔灌洗液评价及PET-CT检查可在必要时进行选择。推荐意见：胃癌流出道梗阻的诊断检查推荐选择增强CT和内镜检查，必要时行腹部MRI及PET-CT检查等。（专家组赞同率：1%）2胃癌流出道梗阻的分类胃癌的综合治疗以手术为中心。本共识以胃癌原发灶的可切除性为基础，依据国内诊疗指南及日本《胃癌治疗指南》对于胃癌可切除性的叙述，参考既有专家共识对胃癌的分型体系，将胃癌流出道梗阻分为3类，即：可切除胃癌流出道梗阻、潜在可切除胃癌流出道梗阻、不可切除胃癌流出道梗阻［15,23-24］。见图1。可切除者浸润深度＜T4a，淋巴结转移在D2清扫范围内，保证安全切缘及可完成淋巴结清扫。潜在可切除者浸润深度达T4b，或为BulkyN2，或存在局限的No.16a2、bl淋巴结肿大。不可切除者肿瘤外侵严重，与周围正常组织无法分离或已包绕大血管；区域淋巴结转移固定、融合成团，或转移淋巴结不在可清扫范围内；肿瘤远处转移或腹腔种植等；全身情况差、合并严重基础疾病不能耐受手术。2.1可切除胃癌流出道梗阻如评估胃原发灶可手术切除且可耐受手术，则可选择直接手术切除。胃癌流出道梗阻病人多为非食管胃结合部肿瘤，国内指南对于非食管胃结合部肿瘤且适宜手术的病人的首选推荐仍为胃切除术D2淋巴结清扫+辅助化疗［15］。因存在梗阻，病人营养状况常较差，术前营养支持治疗可加速病人康复［25］。因此，可按照既有共识对病人行围手术期全程营养管理［26］。推荐意见：可切除胃癌流出道梗阻病人应行胃切除术+D2淋巴结清扫，术后根据病理分期行辅助化疗。（专家组赞同率：96.8%）2.2 潜在可切除胃癌流出道梗阻依据前述分类，潜在可切除胃癌流出道梗阻病人临床分期主要为T4a~4bN+M0。应基于多学科综合治疗协作组（MDT）的综合评估，确定诊断、临床分型等，并制定个体化方案［27］。可选择鼻肠管、空肠造术建立营养治疗通路［28］;也可选择胃空肠吻合术等解除梗阻［29］;支架可能对手术造成影响，应谨慎选择。术前可选择化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗方法，治疗后进行评估，如病人经治疗成功转化为可切除胃癌，即可行根治性手术治疗［15］。推荐意见：潜在可切除胃癌流出道梗阻病人应积极行术前治疗，如转化治疗成功则进一步行手术治疗。（专家组赞同率：1%）2.3 不可切除胃癌流出道梗阻依据前述分类，不可切除胃癌流出道梗阻病人临床分期主要为T4bN+M1。不可切除者应经过MDT评估后选择包括化疗、靶向治疗、免疫治疗等系统治疗［15］。在综合治疗过程中，应根据病人实际情况选择鼻肠管、空肠造术、支架置入术等建立营养治疗通路，并采取积极的营养支持治疗［28,30］。推荐意见：不可切除胃癌流出道梗阻病人，经MDT评估后行系统治疗。（专家组赞同率：96.8%）解除梗阻的手术治疗3.1支架置入术消化道支架按材质可分为塑料支架、金属支架和其他材料支架；按表面是否有被覆膜分为覆膜支架和非覆膜支架；按作用方式分为扩张式和记忆式支架［31］。由于胃十二指肠经距离远，位置不固定，走向变异度大，且管腔具有伸缩性，塑料支架难以送达病变部位，因而目前应用最多的支架为金属（或合金）扩张式支架［32］。覆膜支架与非覆膜支架在恢复病人经进食方面无显著差异［33］。覆膜支架可以减少肿瘤向支架内生长，从而降低再次出现梗阻的风险，但覆膜支架更易发生移位［33-35］。为了减少移位脱落的问题，目前已开发和应用带倒刺的支架或双覆膜支架等新型支架［31-32］。3.2胃空肠吻合术胃空肠吻合术包括传统胃空肠吻合术、旷置胃空肠吻合术、分隔式胃空肠吻合术等。传统胃空肠吻合术将胃与空肠连接，需保证吻合处足够的管腔内径、吻合位置优选胃后壁大弯侧与结肠前、输入袢肠管足够长且无梗阻或卷曲［36］。但术后肿瘤可能进一步侵犯吻合，食物可能对肿瘤造成刺激导致出血等［36］。为解决上述问题，可采用旷置胃空肠吻合术，将远端肿瘤分离旷置，将空肠与近端胃吻合。但术后无法通过内镜监测肿瘤进展情况，且肿瘤进展会加重梗阻，局部胃壁可能因胃液及肿瘤等作用发生破裂［36］。分隔式胃空肠吻合术将远端胃体离断，但在胃小弯侧保留部分通道，再将空肠与近端胃吻合。这种术式既可分流食物以减少食物对肿瘤的刺激，又可通过保留的通道行胃镜检查以监测肿瘤进展，而且可在全腹腔镜下完成手术。研究结果显示，与传统手术组相比，分隔式胃空肠吻合术在经进食率及中位生存期等方面均具有优势，证明其安全、有效［37］。有研究报道腹腔镜下胃空肠吻合术相比于开放手术，手术时间相近，术中出血更少，住院时间更短［38］;亦有研究结果表明腹腔镜手术病人恢复经进食时间更短，术后胃排空延迟发生率降低［39］。因此，应在条件允许时选择腹腔镜手术。另有研究应用胃空肠吻合联合Braun吻合，结果发现，相较于单纯胃空肠吻合，其可降低术后吻合狭窄的发生率，改善病人生活质量［40］。但样本量均较小，后续还需进一步开展临床试验。3.3 姑息性胃切除术既往有研究报道姑息性胃切除术可能改善晚期胃癌病人生存［41-44］。但也有研究得出不同结论，发现姑息性胃切除术并未使病人生存获益，而接受术后化疗病人的生存期则明显优于未接受术后化疗者［45-47］。故认为真正影响病人生存的是术后化疗，而非姑息性胃切除术。另外，姑息性胃切除术后恢复缓慢，可能导致术后化疗延迟进行，进而影响病人生存。故应谨慎选择姑息性胃切除术。3.4支架置入术与胃空肠吻合术的选择多项随机对照研究比较了支架置入术和胃空肠吻合术的效果。其中针对胃癌病人的研究结果显示，支架置入组的操作时间、住院时间均优于胃空肠吻合组，但术后再次梗阻的发生率高，生存方面差异无统计学意义［48］。另有纳入了部分胃癌病人的研究结果显示，支架置入组的住院时间显著短于胃空肠吻合组［29,49］。一项纳入310例病人的回顾性研究结果显示，胃空肠吻合组的通畅持续时间和生存期均优于支架置入组，但因胃空肠吻合组病人的体力评分优于支架置入组，故其结果存在偏倚［50］。另一项多中心前瞻性观察性研究纳入105例行支架置入术的恶性胃流出道梗阻病例，结果发现，美国东部肿瘤协作组(EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG)评分为3~4分和1~2分的病人3个月生存率分别为26.3%和60.1%［51］。Meta分析结果显示，胃空肠吻合组病人术后恢复时间较长，但再干预率显著低于支架置入组，由此得出在全身状况允许时可优先选择胃空肠吻合术［33,52］。通过比较胃空肠吻合术及支架置入术，结果发现支架置入组术后改善更快，但胃空肠吻合组长期改善更优，且再梗阻率、再干预率、主要并发症发生率等方面均低于支架置入组，文献报道可从胃空肠吻合术中获益的病人预期寿命在2~6个月以上［29,54］。因此，可综合评估病人的预期寿命、全身状况等因素决定选择支架置入术或胃空肠吻合术。推荐意见：经评估预期生存时间较长且ECOG评分为0~2分的病人可选择胃空肠吻合术解除梗阻；预期生存时间＜6个月、无法耐受手术或ECOG评分为3~4分的病人选择内镜下支架置入术。谨慎选择姑息性胃切除术。(专家组赞同率：1%)4胃癌流出道梗阻的综合治疗4.1 MDT在胃癌流出道梗阻中的应用MDT模式对于胃癌流出道梗阻的诊断、治疗方案的选择等方面具有重要价值。由MDT讨论病人病情，并制定个体化方案［27］。对于可切除胃癌流出道梗阻病人，讨论要点包括：是否行新辅助治疗、手术切除方式及淋巴结清扫范围、术后辅助治疗的选择。对于潜在可切除的局部进展期胃癌流出道梗阻病人，讨论要点包括：是否可行转化治疗以及转化治疗的时长、解除梗阻方式的选择、个体化治疗的实施等。对于不可切除的晚期胃癌流出道梗阻病人，讨论要点包括：解除梗阻方式、初始治疗、姑息性手术治疗和营养支持方式选择等［27］。推荐意见：胃癌流出道梗阻病人应经过MDT讨论制定个体化的治疗方案。（专家组赞同率：1%）4.2 内科治疗4.2.1 可切除胃癌流出道梗阻的内科治疗4.2.1.1 围手术期的治疗多项大型临床研究结果表明，胃癌的围手术期治疗（新辅助放化疗+手术+术后放化疗或化疗）可以使肿瘤降期，提高R0切除率，改善整体生存，并不增加手术并发症发生率和病死率。但是对于流出道梗阻的病人，由于梗阻造成的营养及体能低下，往往不能耐受化疗，并且梗阻本身也是化疗的相对禁忌证。可切除胃癌流出道梗阻病人行新辅助化疗的研究目前尚不充分，多为小样本回顾性分析［55-57］。此外，多项研究及病例报告虽然以“新辅助heoadjuvant）”为题，但也包括了M1或不可切除的病人，可切除病人能否通过新辅助化疗获得更优生存尚不明确［58-59］。推荐意见：可切除胃癌流出道梗阻的病人，不推荐围手术期内科治疗。（专家组赞同率：77.4%）4.2.24.2.1.2 根治性切除术后的辅助治疗目前，有多项大型临床研究结果证实，对于D2根治术后病理分期为II或III期的病人，术后辅助化疗能够提高病人的无病生存率（DFS）和总生存率（OS）。美国国家综合癌症网络（NCCN）和中国临床肿瘤学会（CSCO）指南对于术后辅助化疗的适应证推荐为：D2根治术且未接受过新辅助治疗的II或111期胃癌病人。目前推荐的术后辅助治疗方案主要是以氟尿嘧啶类药物为基础的化疗方案。对于I期病人可以选择XELOX方案或S-1单药治疗（均为1A类证据），XP或SOX方案（IB类证据）［60-61］。基于RESOLVE研究及JACCORGC-07研究，XELOX/SOX方案或者DS序贯S-1方案可作为I期胃癌病人术后辅助治疗的推荐方案［62-］。对于未达到R0切除的病人，术后推荐同步放化疗［64］。推荐意见：可切除胃癌流出道梗阻的病人行D2根治术后，根据病理学分期，行术后辅助化疗，推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的化疗方案。（专家组赞同率：1%）潜在可切除胃癌流出道梗阻的内科治疗对于初始无法行D2根治术但有潜在切除可能的胃癌流出道梗阻病人，经充分评估，解除梗阻后，应积极考虑转化治疗。根据不同体力状况评分，给予不同的治疗。功能状态（performancestatus，PS）评分0~1分的病人，可以考虑同步放化疗后，再经MDT评估能否手术切除；PS评分2分的病人在解除梗阻后，给予最佳对症支持治疗，待一般情况好转后再次评估能否接受转化治疗或姑息治疗。转化治疗可参考晚期胃癌一线治疗方案，在化疗的基础上联合免疫或靶向药物，以追求更高的转化成功率，但目前尚缺乏大规模的临床试验数据。目前晚期胃癌一线治疗方案主要根据HER2状态，分为HER2阳性型和HER2阴性型。对于HER2阳性型胃癌，ToGA.EVIDENCE等研究中曲妥珠单克隆抗体联合化疗显示出较好疗效，在我国人群中联合XELOX方案效果最好［65-67］。所以曲妥珠单克隆抗体联合XELOX方案可以作为转化治疗的推荐方案。在此基础上联合帕博利珠单克隆抗体的治疗方案也初步显示出优势，但研究正在进行，可作为备选方案［68］。对于HER2阴性的晚期胃癌病人，一线治疗以氟尿嘧啶为基础的药物联合铂类或紫杉类药物组成两药或者三药方案为主。由于胃癌流出道梗阻病人的营养状况较差，不能耐受三药联合方案，所以三药方案的推荐级别较低，临床中应根据营养状况及PS评分谨慎选择。推荐方案可选择XELOX和SOX/SP方案［69-70］。此外，紫杉类联合氟尿嘧啶类药物也可以作为推荐方案。对于细胞程序性死亡配体1（PD-L1）综合阳性评分（CPS）>5分的潜在可切除的胃癌流出道梗阻病人，推荐纳武利尤单抗联合XELOX/FOLFOX方案治疗［71］。基于Keynote-016研究的结果，目前错配修复蛋白缺失（dMMR）和微卫星高度不稳定（MSI-H）是公认的胃癌免疫治疗效果的预测指标。美国食品药品监督管理局（FDA）批准帕博利珠单克隆抗体和纳武利尤单克隆抗体用于所有dMMR/MSI-H的实体瘤的二线或三线治疗。Keynote-研究中，对于MSI-H亚组的胃癌病人，帕博利珠单克隆抗体较化疗有明显的优势［72］。因此，对于dMMR/MSI-H的潜在可切除病人，推荐应用程序性细胞死亡蛋白-1（PD-1）单克隆抗体。推荐意见：对于潜在可切除胃癌流出道梗阻病人，经充分评估，解除梗阻后，应积极考虑转化治疗。转化治疗可参考晚期胃癌一线治疗方案，根据分子诊断结果，在化疗的基础上联合免疫或者靶向药物，以追求更高的转化成功率。（专家组赞同率：1%）4.2.3 不可切除胃癌流出道梗阻的内科治疗不可切除胃癌流出道梗阻的病人经MDT充分评估，解除梗阻后，应考虑姑息治疗。病人首先应评估体力状态。PS评分0~1分的病人可以参照转化治疗的方案。HER2阳性的病人，可以选择曲妥珠单克隆抗体联合奥沙利铂或顺铂及氟尿嘧啶类药物方案化疗［65-］。对于HER2阴性的病人，可以选择奥沙利铂或顺铂或紫杉类药物联合氟尿嘧啶类药物［69-70］。三药联合方案毒性较高，生存获益有限，所以仅在体力状态良好且肿瘤负荷较大的病人中推荐［73-75］。对于PD-L1CPS>5分的病人推荐纳武利尤单克隆抗体联合XELOX/FOLFOX方案或信迪利单克隆抗体联合XELOX方案化疗。根据一线治疗所用过的药物，二线治疗选择紫杉类或者伊立替康单药化疗。三线治疗可以考虑PD-1单克隆抗体单药或者阿帕替尼单药治疗［76-78］;对于HER2阳性的病人还可以考虑抗体偶联药物（ADC）［79-80］。推荐意见：不可切除胃癌流出道梗阻的病人经充分评估、解除梗阻后，应考虑姑息治疗。姑息治疗可根据分子诊断结果选择化疗联合靶向治疗或免疫治疗。（专家组赞同率：93.6%）4.3 营养治疗胃癌流出道梗阻病人常因恶性肿瘤造成的全身性影响和流出道梗阻导致的营养摄入减少而发生营养不良［81］。营养不良会降低病人对治疗的耐受性和疗效，增加并发症发生的风险［82-83］。因此，应将营养治疗作为胃癌流出道梗阻综合治疗的一部分，贯穿治疗全程［84-86］。依据既有共识及临床实践，病人应尽早完成营养风险筛查，如病人存在营养风险，则应进一步实施营养评定及营养不良诊断，而后通过MDT讨论确定营养治疗计划［26,84］。营养风险筛查可选用营养风险筛查22量表（NRS22），营养评定可选用临床常用的主观整体营养状况评量表（PG-SGA），临床诊断可参考《营养不良评定（诊断）标准共识》（GLIM）［26,84-86］。对于经评估可行根治性手术的胃癌流出道梗阻病人，若为中重度营养不良，应在术前实施7~14d营养治疗［87-88］。术前评估营养状况较差，术后可能需较长时间营养治疗的病人，可在术中留置空肠营养管［84］。术后早期进食或给予肠内营养（EN），不足部分通过肠外营养（PN）补充［89-90］。出院后应按需继续行营养治疗［84］。对于需要进行化疗等内科治疗的胃癌流出道梗阻病人，也