2022输卵管疾病的生育力保护

2022输卵管疾病的生育力保护（全文）输卵管作为重要的生殖器官在自然生育中发挥不可或缺的作用，它负责卵子捡拾，精子运输，提供精子获能和精卵结合的受精场所，最终经过输卵管的蠕动将胚胎输送到宫腔完成着床。正常的输卵管结构和功能包括了输卵管管腔通畅、平滑肌的正常蠕动及其黏膜上皮各细胞结构和功能的完善。任何输卵管的损害将可能导致生育力下降，甚至不孕不育。纤细的输卵管极其脆弱，极易受到外来和内在病原体的攻击，输卵管炎性改变多源于病原体感染，包括葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、淋病奈瑟球菌、衣原体等。生殖道感染、阑尾炎、肺结核、流产、宫腔操作包括上环、取环等都可能引发输卵管的炎症，进而管腔粘连，管壁纤维化，最终导致输卵管完全阻塞甚至积水形成，丧失拾卵和运输的功能。此外，子宫内膜异位症（简称内异症）作为一种特殊的无菌性炎性改变，对输卵管形态与功能的影响也必须引起生殖医生的高度重视。输卵管因素性不孕症占所有不孕人群的30%〜35%。传统手术治疗输卵管性不孕的效果不佳，但是随着腹腔镜技术的出现，手术视野放大，便于辨认输卵管微小病变，加上微创手术原则的深入应用，腹腔镜手术技术和疗效日趋提高，生殖医生们开始关注生殖相关输卵管性疾病的微创手术。手术治疗输卵管性不孕的目的在于评估输卵管功能，保留女性生育功能，改善患者自然妊娠或辅助生殖技术助孕的结局。本文主要探讨腹腔镜下对有生育要求的输卵管病变患者进行保留及恢复生育功能的处理及临床结局。炎症、既往手术粘连等都可导致输卵管阻塞，根据输卵管阻塞部位不同，手术方式亦不同。1输卵管阻塞1.1输卵管近端阻塞输卵管相关病变中，近端阻塞占10%〜25%。近端阻塞分两种类型：卵管梗阻和输卵管闭塞（真性阻塞）。大多数输卵管梗阻是由于黏液栓、非结晶性的物质如组织碎片阻塞或痉挛导致，而输卵管闭塞为结节性输卵管炎或闭锁性纤维化。子宫内膜异位症患者特别是微小病变的盆腔内异症状态，常出现输卵管管腔黏液栓，管腔压力升高，引起输卵管近端阻塞。因为阻塞来自管腔非结晶型物质，所以当应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）类药物治疗后再次行子宫输卵管造影（hystersalpingography，HSG）检查时，会发现近端输卵管通畅，这一现象也表明了近端输卵管梗阻与内异症的高度相关性。针对输卵管近端梗阻的手术治疗可选择：输卵管插管疏通术，输卵管吻合术，输卵管子宫角植入术等。其中输卵管插管疏通术是治疗输卵管近端阻塞最常用和有效的方法。在宫-腹腔镜引导下，将带有导丝的细径导管插入输卵管腔，进行亚甲蓝通液及导丝疏通。一般情况下，除了闭锁性纤维化和结节性输卵管炎，近端的阻塞都可以在导丝下予以疏通。通过宫腔镜近端导丝疏通时应高度关注近端输卵管开的清晰暴露，任何宫腔操作如刮宫、吸宫及子宫电切术都有可能导致输卵管近端开的暂时消失。因此，当手术决定行输卵管插管时，应在宫腔操作之前首先插管，然后再做其他宫腔操作。如果输卵管近端阻塞不能用插管方法疏通，可以考虑输卵管吻合或子宫角植入术。但相关报道多为早期研究，临床效果有待评价，而且随着辅助生殖技术的推广，近端插管失败的患者更多的推荐体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗。此外，当输卵管远端同时存在较严重的闭锁性病变时，近端插管则不予考虑，直接推荐患者行IVF-ET治疗。输卵管近端阻塞的诊断主要基于子宫输卵管造影结果，但子宫输卵管造影对近端阻塞诊断的假阳性率较高。有资料报道，子宫输卵管造影判定的近端阻塞中有60%在1个月后再次造影时发现是通畅的，可能与输卵管痉挛造成间歇性阻塞相关。有研究者发现，近端输卵管阻塞可能预示着输卵管腔内压力的升高，而管腔内充盈压力升高者的妊娠结局较差。当管腔压力很高时，即便用导丝疏通了输卵管，其妊娠的结局也很差，因为此种输卵管管腔压力的升高可能与子宫内膜异位症相关。为此，当HSG提示有近端阻塞时，生殖医生要结合患者病史充分评估出真性与假性阻塞的占比，还要根据HSG与内异症患者的独特临床特征识别出HSG所提示的潜在盆腔子宫内膜异位症的可能。就像后面要提到的微小病变一样，近端的阻塞因为常预示着盆腔输卵管以外病变的存在，所以更应该给予更多的关注与警惕。1.2输卵管中段阻塞输卵管中段阻塞，主要是输卵管结扎术导致的医源性输卵管峡部阻塞，也有炎症所致输卵管阻塞。输卵管结扎术是比较简便、安全的绝育方法。术后2%〜5%患者要求再生育，其中1%〜3%患者需进行输卵管复通。随着我国二孩政策的放开，更多的既往行输卵管结扎的女性有再生育要求。腹腔镜下输卵管吻合术创伤小，恢复快且腹腔镜有一定的放大作用，吻合效果较传统手术有显著提高。输卵管吻合手术中，需要切除结扎后的瘢痕组织或炎症阻塞部分，将两断端靠拢缝合达到输卵管再通。推荐的手术方法为，使用单股不可吸收的5个0或者6个0缝合线，分层缝合输卵管管腔与系膜，管腔缝合3〜4针，系膜可根据情况连续缝合。手术成功的关键是，尽量多地保留输卵管管腔外面的系膜组织，缝合管腔后应该有足够多的输卵管系膜覆盖管腔创面防止术后粘连形成妨碍输卵管蠕动功能。对于吻合手术术后妊娠率，有作者分析了37项研究，包括10689例患者，研究发现，术后总体妊娠率为42%〜69%，异位妊娠发生率4%〜8%。与手术预后最为相关的是患者的年龄因素。对于年龄较大的患者，考虑到合并卵巢功能减退问题，更推荐行IVF-ET助孕。当然，如果不存在其他不孕因素，选择手术再通输卵管或者直接IVF治疗，最终应由患者综合考虑后决定。1.3输卵管远端阻塞输卵管远端病变分为梗阻性和非梗阻性病变，前者为大家熟知的输卵管积水，后者为输卵管远端内聚或伞端部分粘连。输卵管积水会降低自然受孕率及IVF的成功率，此类患者是先手术还是先行IVF-ET,—直给临床医生带来困惑。有研究显示，年龄小于35岁伴轻微输卵管病变的女性，首选治疗方法是输卵管整形手术。如果患者年龄超过35岁，夫妻双方还存在其他不孕因素，或者合并输卵管病变，或者输卵管术后已经超过12个月未孕，则应积极考虑IVF-ET助孕。手术方式可以选择保留输卵管的重建手术或者切除（结扎），1.3.1.1主要结合输卵管的病变程度以及患者的意愿。1.3.1梗阻性病变（输卵管积水）当输卵管病变严重，发生远端梗阻时，可以导致输卵管积水的形成。输卵管积水是一种浆液或透明液体填充的远端阻塞和扩张的输卵管性疾病，占输卵管因素不孕的10%〜30%。输卵管积水不孕患者的治疗面临选择输卵管手术还是体外受精。输卵管积水反流入子宫腔，除对胚胎的物理冲刷，还有对胚胎的毒性作用。因此，除了因输卵管阻塞导致的不孕，输卵管积水还与低着床率及高流产率相关。如果不处理积水，直接开始体外受精治疗，胚胎移植后的妊娠率会受到未处理积水的影响而大为降低，因此，在胚胎移植之前，大多数生殖专家的意见为治疗积水后再移植胚胎。输卵管积水处理的方式主要包括：输卵管切除术，输卵管近端阻塞术，输卵管造及输卵管整形手术等。输卵管造术所谓输卵管造术，其主要目的是打开闭锁的输卵管伞端，使输卵管腔内积水顺利外流，伞端黏膜充分外翻。由于造术并未强调伞端重建与精细的外翻缝合防止术后再次粘连形成的重要性，所以此术式术后的复发率较高，宫内妊娠率并不理想。手术的效果并非由积水的大小决定，而是取决于输卵管打开后输卵管黏膜情况。输卵管内黏膜皱褶丰富的患者，术后妊娠率高。2015年发表的一篇系统综述，评价了输卵管造术对输卵管积水的治疗效果，该综述包含22项观察性研究，共计2810例输卵管积水患者施行了输卵管造术，术后自然妊娠率27%，活产率25%。研究结果认为输卵管造术不失为输卵管积水治疗的可选方法之一。1.3.1.2输卵管伞端成形术输卵管伞端成形术是对输卵管伞端粘连或包裹而引起的部分远端阻塞进行重建的手术。由于粘连常累及输卵管和卵巢，因此，伞端成形术应先行输卵管周围粘连分离术。北京大学人民院计划生育科曾对91例远端输卵管病变患者在胚胎移植术前行输卵管成形术或输卵管切除术，根据术前输卵管造影及术中情况对输卵管病变进行分级，分级为中度病变的患者，43例患者行输卵管整形术，均为缝合外翻固定或者“翻袖式”缝合固定4，8例患者行输卵管切除术。术后两组患者宫内妊娠率、持续妊娠率、活产率均无区别。预后良好的输卵管积水整形后宫内妊娠率和异位妊娠发生率分别为58%〜77%和2%〜8%。而输卵管损伤严重时，上述数值则相应为0〜20%和0〜17%。保留输卵管的整形术虽然对患者意义重大，但并不是所有损伤的输卵管都有望通过整形恢复功能。强行保留的输卵管常事与愿违，不仅无法达到提高自然生育力的初衷，还会增加异位妊娠率和术后积水复发率，为不孕患者徒增烦恼。因此，输卵管积水整形术的关键在于通过术前与术中评估筛选出适合整形的输卵管病变损伤III期以下的患者进行输卵管整形，而评估发现的IV期输卵管损伤患者则果断放弃。1.3.1.3 输卵管切除术临床调查显示，更多的医生面对积水时，会选择切除病变输卵管后行IVF-ET治疗。英国国家临床研究所（NICE）的指南中推荐所有积水患者在助孕前应切除病变输卵管。同样，2010年的Cochrane研究，也推荐所有输卵管积水患者，在助孕治疗前都应切除或者阻塞输卵管。输卵管积水病变严重时，保留输卵管的修复手术的术后妊娠率低，复发率高，建议切除或结扎输卵管。但有时腹腔镜术中发现盆腔粘连严重，难以暴露病变输卵管，若强行切除输卵管可能导致卵巢组织损伤、周围器官损伤，可选择输卵管切除的替代手术，例如输卵管近端阻断术或者宫腔镜下输卵管栓塞术，这类手术能够阻断输卵管积水对宫腔的影响，不失为合适的选择。Xu等研究认为，输卵管近端阻塞治疗积水的术后妊娠率和输卵管切除术无差异，可作为治疗存在输卵管切除困难患者的有效手段。有学者担心输卵管切除或阻塞术后卵巢组织血运减少，进而影响卵巢功能。近年的研究认为，对于单侧输卵管积水，切除病变输卵管后，卵巢功能不受影响（评价指标包括卵巢功能相关生化标志物，如AMH及促排卵过程中的卵巢反应等），但是对于双侧输卵管切除术后的卵巢功能评价结果，目前研究尚无定论，还需要日后更多研究证实。1.3.2 输卵管远端非梗阻性病变（微小病变）输卵管微小病变是指经临床证实的输卵管解剖细微变化的一类输卵管微小病变，相对隐匿，临床易漏诊。微小病变不改变输卵管管腔的通畅性，输卵管通液或者造影术难以诊断。随着女性输卵管性不孕的增加及腹腔镜技术的广泛应用，输卵管微小病变逐渐受到临床的重视，其病变主要包括：输卵管憩室，囊性变，输卵管系膜囊肿，副输卵管，输卵管副开以及输卵管内聚和包茎。相当长的一段时间里，这一类输卵管微小病变被认为是先天性变异所致，并没有明确的临床意义。但是目前越来越多的研究表明，这些病变与不孕症的发生相关，且常与盆腔子宫内膜异位症同时存在，故认为可能与子宫内膜异位症相关。大多数输卵管微小病变并不改变输卵管通畅程度，主要通过干扰输卵管的正常蠕动或拾卵功能而影响正常受孕。进行输卵管检查时，不能只关注通畅与否，要仔细全面的评估输卵管情况，避免漏诊。腹腔镜是治疗微小病变的首选推荐方式，可根据不同的输卵管微小病变采取不同的治疗方式。我中心对不孕合并微小病变患者做了相关的一系列研究与报道，发现输卵管憩室、副开等均与盆腔内异症相关。经过术中、术后的处理，患者自然妊娠率与随后的IVF成功率均有极大提高。腹腔镜探查中发现21例（1.9%）输卵管副伞、19例合并盆腔子宫内膜异位症，整形术后妊娠率为66.7%。2输卵管周围粘连性病变2.1细菌性输卵管周围粘连导致输卵管周围粘连性炎性改变的大多为衣原体感染，其粘连的特征为盆腔器官表面多重膜样粘连，其中包括肝脏周围的炎性粘连。粘连常导致输卵管与卵巢之间的空隙消失，输卵管活动性减退甚至完全固定在卵巢表面，此时的输卵管尽管通畅度尚可，但因其蠕动功能减退或消失，所以仍然无法行使其正常功能。手术处理原则为：完全清除输卵管与卵巢周围的粘连带并将分离出的粘连带组织清除体外，不可存留于组织表面。分离后的输卵管表面如果可见分离后形成的较大创面应该做腹膜化处理，必要时可以放置防粘连物质予以物理隔离。腹膜化是显微外科的一个特有名词，意即用瘢痕组织周围的腹膜缝合覆盖所有肉眼可见创面以达到防止术后再次粘连的目的。2.2 子宫内膜异位症（内异症）性输卵管周围粘连与细菌性粘连不同，内异症性盆腔粘连的特点为宫骶韧带与子宫后壁、卵巢固有韧带间形成致密融合性粘连，严重时可导致后穹隆完全封闭，肠管与组织包裹粘连界限消失，此时的输卵管大都通畅度良好，但解剖位置严重改变，管腔有时被挤向阔韧带前叶，伞端有时固定在卵巢下方，有时拉伸至骨盆漏斗韧带表面。这种粘连的处理原则为，尽量完全打开所有粘连带，尤其是形成封闭的后穹隆、子宫后壁的致密粘连都应该充分暴露，因为此处的粘连多为内异症病灶出血形成，病灶内富含影响正常妊娠的各种不利因素如白细胞介素6、肿瘤坏死因子等。如不彻底清除，手术的效果将大打折扣或可能仍然处于不孕状态。与细菌性粘连一样，粘连分离后的创面应尽量用周围的浆膜组织缝合覆盖或选用防粘连物质隔离处理。此外，由于内异症对输卵管伞端影响的特性，在大的粘连分离后，分离出来的伞端还应该仔细检查，除外那些可能存在的细微的伞端病变如黏膜桥甚至浆膜桥型粘连，还应仔细观察输卵管壶腹部是否存在管壁肌层缺失导致的囊性变或副开。所有这些细微的输卵管病变处理后才能真正恢复输卵管的正常功能达到术后成功妊娠的目的。2.3前次盆腔手术造成的输卵管周围粘连前次盆腔手术特别是卵巢巧克力囊肿的手术，往往导致比较严重的输卵管卵巢周围粘连，严重时还可能造成输卵管远端彻底闭锁甚至积水形成，最终导致完全不孕。有时卵巢的其他良性肿物、盆腔周围的手术如急性阑尾手术、肠管手术等都可能造成输卵管周围的严重粘连性改变。对于有既往盆腔手术史的患者，应该详询前次手术原因、手术过程，通过妇科检查、影像学评估甚至磁共振检查了解清楚盆腔粘连的严重程度，是否已经造成了无法进入腹腔的腹茧症等问题后再决定能否进行本次粘连分离手术；手术过程与前述粘连分离无太大差别。如输卵管周围粘连分离后留下太多无法修复的创面，术中评估术后再次粘连甚至输卵管积水形成可能性极大时，应果断与家属商议后切除输卵管，术后推荐IVF治疗。3输卵管异位妊娠后输卵管妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发生率在所有妊娠中约占2%，而在辅助生殖技术中的发生率为2.1%〜11%。输卵管炎症，既往异位妊娠病史以及不孕等都是发生异位妊娠的高危因素。目前，对于输卵管妊娠的治疗，主要包括药物甲氨蝶吟(methotrexate,MTX)和腹腔镜手术治疗。随着腹腔镜技术的逐渐完善，腹腔镜手术诊治输卵管妊娠已被临床广为应用，其手术方法分为保守性手术与根治性手术两种，保守性手术为腹腔镜下输卵管开窗取胚术，将输卵管切开取出胚胎，仍保留输卵管，以降低对患者生育功能的影响，提高患者术后宫内妊娠率；根治性手术是将患侧输卵管切除达到治疗的目的，并避免再次异位妊娠的发生。目前，随着输卵管妊娠发病趋势的年轻化，输卵管妊娠后要求保留输卵管的患者越来越多。输卵管开窗取胚术理论上保留了输卵管，为患者再次自然妊娠提供解剖基础，但不规范的保留输卵管的手术往往事与愿违，这也正是我在本文中特别单独讨论的原因。从目前的手术状态看，异位妊娠保留输卵管功能手术大多不太成功，术后的大多数输卵管处于断裂甚至隐形积水的状态，因此，讨论异位妊娠术后的输卵管状态很有必要。凡是曾经