抗菌药物合理应用

抗菌药物的

临床合理应用南通瑞慈医院药剂科张峰

二零一四年六月目录1.抗菌药物合理用药概述2.如何选择抗菌药物-抗菌药物特点3.重视病原学检查与药敏试验4.抗菌药物临床应用管理WHO合理用药定义合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。最小有效剂量最短必需疗程Enterococcusfaecium(屎肠球菌)Staphylococcusaureus(金黄色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鲍曼不动杆菌)Pseudomonasaeruginosa(铜绿假单胞菌)Enterobacterspecies(肠杆菌)在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因合理使用抗菌药物势在必行合理使用抗菌药物的重要性减少耐药减轻患者负担规范诊治控制院感抗菌药物使用不当，不仅给患者带来痛苦，而且还导致耐药菌增加如超级细菌的出现。大量耐药菌的产生，使难治性感染越来越多、治疗感染性疾病的费用也越来越高抗菌药物治疗性应用原则强调抗菌药物的应用指征：诊断为细菌性感染根据病原种类及药敏试验结果选药根据药物的抗菌作用特点、体内过程、不良反应等选用根据患者状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况)，个体化给药避免滥用(普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病

)个体化给药──每一种药物与每一位患者间的“适配度”

5R原则：RightDrugtotheRightPatientintheRightDosebytheRightRouteattheRightTime(按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物)合理用药的一般原则和个体化如何使用抗菌药物-用法可以单用不用联合可用口服不用静脉避免同类药之间换药按照PK/PD的原理给药避免同类药联合避免滥用高档抗生素如何用常用抗菌药物根据PK/PD分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长浓度依赖性对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与和细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类等多数β-内酰胺类、大环内酯类等阿奇霉素、四环素类等主要参数T>MIC和AUC>MIC主要参数AUC/MIC主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。

根据药物的组织分布特点选药

不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。脑膜炎青霉素、SD、曲松、噻肟、他啶

（中枢感染不宜选用氨基糖苷类、大环内酯类、头孢哌酮）骨 克林、林可、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红霉素、SMZco、四环素胆汁 哌酮、曲松、哌拉西林、大环内酯

抗菌药物的给药疗程抗菌药物的疗程因不同感染而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96h。败血症（血流感染）宜至症状消退和迁移性病灶消除后1～2w感染性心内膜炎宜4～6w伤寒在热退后7～10d（总疗程2w）溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎青霉素的疗程不得少于10d急性骨髓炎6w，慢性骨髓炎直至血沉恢复正常深部真菌感染一般6～12w或更长联合用药原则：单药有效绝不联合。当单用一种抗菌药效果不佳时，方可联合使用。

抗菌药的联合应用要有明确的指征：单一药物不能控制的危重感染如败血症、细菌性心内膜炎、结核病等。严重的混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。

部分品种对儿童、老年人、肝肾功能损害患者存在不良影响，需要调整剂量β-内酰胺类考虑用药安全性，避免不合理使用大环内酯类氨基糖苷类氟喹诺酮类对于轻中度肾功能不全患者使用无需调整剂量，但肝功能不全患者在使用过程中需要调整剂量具有肾毒性，肾功能减退患者以及儿童等均需要调整给药剂量左氧氟沙星肾功能减退患者在使用过程中需要调整给药剂量，莫西沙星对于轻中度肝功能损伤以及肾功能减退患者均不需要调整剂量肾功能减退患者抗菌药物的应用经胆汁排泄,可使用常用量：如红霉素，氨苄西林，克林霉素，甲硝唑等经肾脏排泄，但毒性反应低的，可减量使用：如青霉素，头孢菌素，SMZ等经肾代谢的应避免使用，如氨基糖苷类，万古霉素不宜使用如四环素，呋喃妥因，长效磺胺类。肝功能减退患者抗菌药物的应用主要由肝脏清除但毒性低，必要时减量，如林可霉素，红霉素等主要经肝脏代谢，可导致毒性反应的，应避免使用，如利福平，四环素，磺胺类等由肝肾双重途径代谢的，减量使用，如头孢哌酮，哌拉西林等主要经肾排泄的，不需调整，如头孢他啶，万古霉素等抗菌药物在孕妇中的应用FDA分为5类A：在妊娠妇女中进行过研究，无危险B：实验动物无危险或有毒性，人类研究无危险性如青霉素头孢菌素类C：动物研究有毒性，利大于弊，如喹诺酮，克拉霉素，抗真菌药物等D：已证实有危险，但可能获益，如氨基糖苷类，伏立康唑，四环素X：致畸，如奎宁，利巴韦林抗菌药物在乳妇中的应用乳汁中含量高，且具有明显毒副作用的，如磺胺药，异烟肼，氯霉素，红霉素，四环素，氨基糖苷类，喹诺酮小儿的生理特点：体内酶系统不足或缺乏血浆蛋白与药物的结合能力弱，游离药物多细胞外液容积较大肾功能发育不全小儿应用抗菌药物的注意点：首选β-内酰胺类抗生素青霉素过敏者可选用大环内酯类不用氨基糖苷类﹑氟喹诺酮类；不用氯霉素、磺胺药小儿使用抗菌药物老年人使用抗菌药物老年人生理特点肝解毒功能降低，肾功减退，半减期长，血浓度高组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常含菌水含量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多老年人使用抗生素宜用杀菌剂尤其要避免肾毒性药物，剂量宜低、分次给药不良反应发生率增多，且不易发现注意水电解质和酸碱平衡常用抗菌药物青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类氨基糖苷类氟喹诺酮类大环内酯类其他常用抗菌药物特点-青霉素类繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉诱导耐药低青霉素类临床常用药物天然青霉素：高效，主要针对球菌。耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度能达治疗浓度对铜绿假单胞菌有效：美洛西林、哌拉西林、替卡西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度对铜绿无效头孢菌素类抗菌作用特点类别特点头孢菌素类一代对G+菌(除肠球菌、MRSA外)有良好作用，G-菌作用差，对β-内酰胺酶稳定性差，如头孢唑啉、头孢拉啶二代兼顾G+及G-菌(铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效，β-内酰胺酶稳定性增加，如头孢呋辛、头孢克洛三代G-菌作用强，G+作用大多较差，大多数β-内酰胺酶高度稳定，如头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮四代β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低，对球菌作用增强，如头孢匹罗、头孢吡肟汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版其他β–内酰胺类药效学特点头霉素类头孢西丁抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类拉氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，胆汁排泄率高，耐酶碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁超广谱抗菌（对MRSA、不典型病原体（泰能）嗜麦芽窄食单胞菌效差）氨基糖苷类主要作用于肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌等对葡萄球菌具有一定的抗菌活性，对肺炎链球菌及链球菌作用差某些品种对结核分枝杆菌具有良好的抗菌活性对厌氧菌无效不宜作为一线药物应用，尤其是门诊呼吸道感染汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版氟喹诺酮类广谱：G－为主，不典型病原体。杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)长，半衰期长近年上市不少新型喹诺酮类药物，但对阴性菌的作用均未超过环丙沙星。影响骨骺发育，儿童（18岁以下），孕妇不宜应用。对糖代谢紊乱和QT延长者应慎用。细菌耐药快，交叉耐药。氟喹诺酮类大环内酯类革兰阳性菌和常见社区感染病原体，青霉素过敏者的替代用药亚太区肺炎球菌的耐药率快速上升，可能导致临床治疗失败不典型病原体具有良好抗菌活性，半衰期长组织内浓度高，体内活性超过体外不良反应少常用药物抗菌活性比较β-内酰胺类大环内酯类厌氧菌G+菌非典型病原体氨基糖苷类氟喹诺酮类G-菌具有抗菌活性无抗菌活性仅对部分病原体有效或不同抗菌药物的活性存在差异常用抗MRSA药物特点去甲万古霉素与万古霉素疗效相同，宜监测血药浓度。替考拉宁半衰期长，对溶血性葡萄球菌无效。难以透过血脑屏障。利奈唑胺：对MRSA等阳性菌具有较强抗菌活性，长期使用可导致骨髓抑制。达托霉素：限用于右心血流感染；易被肺表面活性物质灭活，不用于肺部感染。替加环素：抗菌谱广，半衰期长，除铜绿假单胞菌以为基本敏感，不入脑。病原学检查相关知识重视病原学观念用药之前留取标本病原明确靶向治疗经验用药循证基础经验用药规范合理如何选用抗菌药物-病原学考量病情严重度可能致病菌类型、部位感染如何确定病原体再评价重视病原体检查每种感染性疾病均有其特异性病原微生物。病原的检测是确诊感染性疾病的主要依据。准确的检测是确定治疗方案的基础。标本取材不佳，检验结果几乎无意义.区分致病菌和定植菌。抗菌药物的临床疗效除了与体外药敏试验有关，还与体内药物动力学有关。

重视病原体检查MakeempiricaltherapymoreeffectivePatient?Etiology?Resistance?标本采集的注意点尽量在抗菌药物使用前采集。准确从感染部位采集，避免污染。注意采集时间。标本足量。采用合适的器具运送标本。临床标本的正确采集

（1）部位准确：痰——清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿——清晨；败血症——寒战前（3）标本足量：血培养——成人≮10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送判断可能致病菌-经验性用药的基础根据临床表现，判断可能的致病菌迁徙性脓肿——金葡菌、消化链球菌、类杆菌感染部位组织坏死，恶臭——厌氧菌脓液呈带荧光的黄绿色——铜绿假单胞菌感染组织坏死，有黑缘——产黑类杆菌组织坏死伴黄疸——产气荚膜杆菌院内肺炎病原菌早期中期晚期135101520肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌MRSA肠杆菌肺克，大肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数尽早靶向治疗真正致病菌根据药敏-靶向治疗判断的可能致病菌针对可能致病菌的药物严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征

抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理

抗菌药物临床应用管理办法明确规定：住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下DDDDefinedDailyDoses阿莫西林1克头孢他啶4克++=?庆大霉素1DDD头孢他啶1DDD++=3DDD庆大霉素24万单位阿莫西林1DDD抗菌药物临床应用管理

I类切口手术患者抗菌药物预防用药率不超过30%。预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时以内，最多不超过24小时。首选一代头孢菌素、头孢曲松。接受抗菌药物治疗的住