持续气道正压通气

呼吸机的临床应用

呼吸机的功能组成基本功能产生呼吸机驱动力调节吸气时间及吸入气量完成吸气向呼气的转化呼气时间、气流和压力的调节完成呼气向吸气的转化次级功能调节FiO2加温加湿压力安全阀通气方式的调节和实施附属功能报警系统监测系统记录系统机械通气的基本原理在呼吸道开口（口腔、鼻腔或气管插管及气管切开插管导管）以气体直接施加正压力，超过肺泡压产生压力差，气体进入肺→吸气释去压力，肺泡压高于大气压，肺泡气排出体外→呼气呼吸机的临床分类按通气作用于机体的部位分类直接气道加压呼吸机体外式呼吸机：铁肺、胸甲式、带式按驱动方式分类气动呼吸机电动呼吸机按吸气向呼气转化的方式分类定压呼吸机定容呼吸机定时呼吸机流速控制呼吸机混合型多功能呼吸机按通气频率的高低分类常频呼吸机高频喷射呼吸机高频振荡呼吸机按应用的对象分类成人呼吸机小儿呼吸机成入／儿童兼用呼吸机呼吸机的临床应用

呼吸机治疗的目的是帮助病人完成有效的肺泡通气和交换。在应用呼吸机时必然考虑两个主要问题一是病人自主呼吸的目前情况，需要让呼吸机完成哪方面的不足？若自主呼吸完全停上，毫无疑问需要呼吸机完成替代；若尚有自主呼吸，则需要呼吸机辅助自主呼吸；若肺泡气体交换障碍，需用呼吸机提高功能残气量二是呼吸机本身的功能是否满足病人的需要？怎样调节呼吸机才能保证既解决病人的通气不足，又能减少对病人的生理干扰机械通气目的和应用指征纠正急性呼吸性酸中毒纠正低氧血症降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳防止肺不张为使用镇静和肌松剂保驾稳定胸壁机械通气目的机械通气目的和应用指征符合下述条件应实施机械通气病情恶化意识障碍呼吸形式严重异常

频率>35～40次/分或<6～8次/分，节律异常，自主呼吸微弱或消失血气分析提示严重通气和/或氧合障碍

PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降机械通气的目的

维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要改善气体交换功能，维持有效的气体交换减少呼吸肌的作功肺内雾化吸入治疗预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗使用呼吸机的基本步骤确定是否有机械通气的指征判断是否有机械通气的相对禁忌证，进行必要的处理确定机械通气模式确定机械通气的分钟通气量（MV）确定机械通气所需的频率（f）、潮气量（VT）和吸呼比（Ti:Te）确定FiO2：一般从0.3开始，根据PaO2的变化渐增加。长时间通气时不超过0.5确定PEEP：当FiO2＞0.6而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP，并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响确定报警限和气道压安全阀调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36℃调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2～-4cmH2O或0.1L/S（6L/min）10建立开展NIPPV的基础条件人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等场地（ICU，普通病房，人员/病人比例）设备（呼吸机及配件）监护和紧急插管的条件11NIPPV的基本工作程序1.

合适的工作/监护条件2.

掌握适应症和禁忌症3.患者的教育4.体位(头高30度以上）5.

选择和试配带合适的连接器6.

选择呼吸机7.

开动和连接呼吸机，参数的初始化和连接患者8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）9.严密的监护（漏气，咳痰等）10.治疗的时间和疗程11.防治并发症和不良反应12.辅助治疗（湿化，排痰等）无创人工通气的参考指征

COPD或其他原因引起的急性呼吸衰竭

1.

有急性呼吸窘迫的症状和体征（1）中重度气促或气促比平时明显加重（2）

呼吸频率＞24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2.

气体交换的异常：（1）

PaCO2＞45mmHg,pH＜7.35;（2）

PaO2/FIO2＜200mmHg.限制性胸廓疾病或中枢性的低通气引起的慢性呼吸衰竭

1.

症状：疲劳，早晨头痛，嗜睡，恶梦，遗尿，气促等；2.体征：肺心病的体征；3.气体交换的指标：（1）白天PaCO2＞45mmHg或（2）夜间血氧饱和度下降（SatO2＜90%持续＞5分钟或超过10%的总睡眠时间）；4.其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢复期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反复住院；（3）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经单纯CPAP治疗无效。阻塞性肺疾病引起的慢性呼吸衰竭

1.

症状：疲劳，嗜睡，气促等；2.气体交换的异常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在50~54mmHg之间伴SatO2＜88%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）；3.经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素；（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；4.

中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。5.

治疗2个月后再评价；如果依从性足够（＞4小时/天）和有效者继续使用。NIPPV应用指征多种疾病引起的呼吸衰竭：COPD急性发作I型呼吸衰竭（心源性肺水肿，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征）手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病辅助脱机和拨管后的呼吸衰竭哮喘及低通气综合征胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍睡眠呼吸暂停综合征呼吸康复治疗13无创通气的禁忌症呼吸机治疗的相对禁忌证大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭张力性气胸病人心肌梗塞继发的呼吸衰竭NIPPV在呼吸衰竭中的地位16不同病因呼衰的呼吸机治疗选择时机

上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭，主要表现为吸气困难或吸呼性困难。治疗的关键是解除梗阻或建立人工气道。然后再根据自主分钟通气量是否满足机体需要而决定是否应用呼吸机由于吸入气体氧浓度不足而致的低氧血症，主要表现为呼吸频率（RR）增快、MV增加，治疗的关键是提高吸入氧浓度。应注意吸入氧浓度应逐步提高，以防突然吸入纯氧而引起呼吸暂停。如果发生了继发性的中枢或肺部功能障碍，应给予呼吸机治疗不同病因呼衰的呼吸机治疗选择时机COPD或慢性神经肌肉疾患所致的慢性呼吸衰竭恶化时，主要表现为缺氧、呼吸性酸中毒、意识障碍。在吸氧过程中如出现呼吸性酸中毒进行性加重，PaO2仍＜45mmHg，RR＞30次/分，或pH<7.25，应开始机械通气神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭，主要特点为呼吸驱动力不足，如最大吸气负压不足25cmH2O或肺活量＜15ml/kg，或RR＞30次/min，均应开始用呼吸机不同病因呼衰的呼吸机治疗选择时机由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水肿、支气管哮喘等所致的呼吸衰竭，主要表现为进行性缺氧、进行性呼吸性酸中毒、气体交换障碍。在吸入氧浓度达到60％的条件下，PaO2仍低于60mmHg或PaCO2大于45mmHg，pH小于7.3，应开始机械通气治疗由镇静剂过量、脑外伤、脑水肿等所致的中枢性呼吸衰竭，在呼吸中枢抑制尚不严重时，为减少呼吸功消耗，防止呼吸突然停止，应积极保证呼吸道通畅，早期开始呼吸机通气有创通气与无创通气的区别(一)有创通气与无创通气的区别(二)有创通气与无创通气的区别(三)NIPPV与有创正压通气的比较

NIPPV有创通气连接方法罩或接口器插管或切开死腔增大减小密封紧固性较差好同步触发较差较好吸气相压力需较低可较高辅助通气的保证较低较高镇静药物使用不能可以病人的舒适性和配合要求高要求低清除分泌物困难容易入睡后出现上气道阻塞有无无创人工通气的优点

1.

减少气管插管及其合并症2.

减少病者的痛苦（不适）3.

无需用镇静剂4.

正常吞咽、进食5.

能讲话6.

生理性咳嗽7.

保留上气道加温、湿化和过滤功能8.可以使用不同的通气模式、间歇使用、容易脱机呼吸机的回路连接——不带加湿器25正确的认知25呼吸机的回路连接近端压力测量管一次性漏气口PEV平台漏气口26正确的认知无创呼吸机的通气模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式，常用于I型呼衰和OSAS患者其它模式：PCV，AVAPS，…27正确的认知BiPAP®呼吸机无创通气的概念IPAP相当于气道峰压PIP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功EPAP相当于呼气末正压PEEP或CPAP抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸PS=IPAP-EPAP与病人的潮气量相关，增加PS有助于增大潮气量28正确的认知无创呼吸机的通气模式设置初始通气参数*模式:S/TIPAP:6cmH2O,EPAP:4cmH2OBPM:8次/分Ti：1.5秒设置初始报警参数*HighPressure高压：40cmH2OLowPressure低压：10cmH2OLowPTime低压延迟报警：60秒Apnea窒息时间：20秒LowMinVent低分钟通气量：3LHighRate高呼吸频率：35次/分LowRate低呼吸频率：8次/分Disconnection面罩脱落：On*参数设置仅供参考29正确的认知无创呼吸机的通气模式IPAP设置*每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以潮气量足够，病人舒适为准；EPAP上调时，IPAP随即上调；IPAP一般12-20cmH2OEPAP设置*每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以氧饱和度90%以上，病人不觉呼气困难为准；EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可达15cmH2O*参数设置仅供参考30正确的认知设置合适的频率频率设置当病人可能出现窒息时确认设置了备用频率建议设置为8到12BPM频率设置太高的问题呼吸由备用时间触发和切换人机不同步NIV是根据有自主呼吸的病人设计的设置频率太高就类似PCV了3131支持压力与潮气量PS=+6PS=+12PS=+9750850100032正确的认知32V60的新通气模式无创通气进入新境界AVAPSPCV带C-Flex的CPAP33正确的认知潮气量可变并受下列因素影响支持压力水平吸气时间压力支持通气PressureSupport

Ventilation–S/T压力控制通气PressureControlledVentilation病人仍可自主触发吸气，但是吸气时间是固定的34V60的新通气模式更好的无创通气…AVAPSPCV带C-Flex的CPAP35正确的认知平均容量保证压力支持

AveragedVolumeAssuredPressureSupportIPAPMaxIPAPMinEPAPVte=Vtpatient<2.5cmH2O/minTargetVtAVAPS模式下，自动调节支持压力以保证均匀通气36正确的认知V60的新通气模式更好的无创通气…AVAPSPCV带C-