护理文件书写要求

护理文件书写要求概要：医疗与护理文件记录意义医疗与护理文件记录作用医疗与护理文件记录要求护理表格的冲突护理记录中易出现的问题与对策护理文件记录的重要意义沟通信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据意义国务院第351号令颁布的《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实施，同年8月卫生部下发了《病历书写基本规范（试行）》，增加归档的护理文件有：护理病情记录，手术记录等，护理文件作为举证倒置的依据。先护理管理从“行规”管理为主持转向“依法”管理。《条例》第十条规定，已将护理记录限定在客观资料范畴内，并第一次在法规中明确了护理记录室病历的重要组成部分。意义2010年1月26日卫生部办公厅发布《关于加强医院临床护理工作的通知》，要求取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单，医嘱单，病程记录中的手术清点记录和病危，病重患者的护理记录。要求医院把时间还给护士，把护士还给病人。护理文件书写记录作用属于法律上的“书证”，是医患纠纷发生时对于护理活动而言医方唯一的举证材料。属于《医疗事故处理条例》中规定的“客观材料”，患方随时可以要求复印或封存。护理文件书写记录要求记录必须完整不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失。记录必须唯一不允许出现两份内容不同的病历资料护理记录要与医生记录保持一致不允许出现对同一事实的矛盾记载文书可以正常改动但不得涂盖记录应当尽可能充分护理表格的种类常用归档护理表格体温单医嘱单手术清点记录病危、病重患者护理记录护理表格的种类不归档护理记录整体护理表格入院护理记录单护理记录单护理计划单出院指导单护理交班报告四种表格贯穿了护理程序的全过程：评估、诊断、计划、实施、评价。

护理文件的书写（一）体温单体温单包括三部分，即眉栏、中栏和底栏。前后两栏是填写部分，均用蓝、黑色水笔。中栏室绘制部分，它是由表格、文字、数字、不同的颜色、不同的符号组成、分别代表不同的含义和反映不同的信息。护理文件的书写绘制体温、脉搏、心率、呼吸的符号1.体温（T）：蓝色口表：●腋表：×ⓧ肛表：○⊙2.脉搏（P）：红色●当体温、脉搏重叠时：ⓧ心率：○当脉搏与心率重叠时：⊙3.呼吸（R）蓝色：●○当使用呼吸机时：R当呼吸与脉搏重叠时：⊙体温单常规测量次数不发热者：一般患者每日常规测量体温一次新入院患者每日测量体温二次，连测三天手术（分娩）患者每日测体温四次，连测三天发热者：体温在37.5-38.9℃者，每日测量四次（白天6Am-6pm）体温在39℃以上者，每四小时测量一次；体温恢复为37.5℃以下三天后，改为常规测试体温单书写质量T、P绘制：点圆、线直、不间断、点线分明，粗细均匀，整洁美观书写数字，大小保持一致记录及时准确、无误，测量方法正确体温单手术当天可记为“0”，第二天是次日为“1”。填写手术日为14天，若在14天内行第二次手术者，在第二次手术当日填写Ⅱ-0，依次填写到14日为止。“0/E”表示灌肠一次后无大便，“13/E”表示灌肠前已大便1次，灌肠后又解大便3次，大小便失禁或人工肛门则用“*”表示。连续三天无大便时，要了解其原因给予处理。行导尿后以“尿量/C”表示（1000/C）体温单住院病人原则上不允许请假，但为适合人性化管理、各种特殊情况及病人需求，新形式下建立了请假制度，必须办理手续并备案（即：请假条），体温单上注明“外出”及“请假”。常规体温、脉搏测量时间如未测量（手术、检查等）空格，连线自然分开不连。医嘱单医嘱的内容包括（姓名，病室，床号，住院号）日期，时间，医生，护士签名。实质内容有：护理常规，分级护理，饮食，体位，药物的方剂和用法及治疗等。医嘱单医嘱的种类长期医嘱（prn）：自医生开医嘱时间起到医生停时间止，有效时间每日连续。临时医嘱（sos）：只执行一次，有效时间在24小时以内，医生开医嘱后，短时间内执行，有的需要立即执行。备用医嘱：口头遗嘱医嘱单长期备用医嘱：24小时以上（一般不多用）临时备用医嘱：仅在规定时间内有效，否则失效，并用红笔在医嘱上写明“作废”。口头遗嘱：原则一律不执行，只有在对危重症患者紧急抢救或急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医师重述一遍，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。凡使用药物的包装（瓶）在抢救中不可随意弃去，常规在补医嘱后方可丢弃（以便核对或查实）医嘱的处理主班护士处理医嘱，分别转抄至各种注射单，服药单，饮食单及长期、临时医嘱本上（输液卡，小药卡，标明分级护理标记、各种检验和检查单）分别落实各班次。执行后做标记，核对无误后签名，特殊医嘱交班后谁执行谁签名（手术、备用）医嘱要做到班班对，当日对，每周一次大查对，每次查对后登记、医嘱的处理长期医嘱：执行医嘱用蓝、黑色水笔签名，停止时间用红色水笔（注明停止日期，时间），签全名。临时医嘱：用蓝、黑色水笔注明执行时间并签全名。重整医嘱：凡转科、手术、分娩后粗需要重整医嘱，常规用“重整医嘱”红色印章，前面医嘱一律作废。因此一定要一一查对。处理医嘱的注意事项医嘱内容的顺序：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，各种检查和治疗，药物名称，剂量和用法。长期以来，由主班护士转抄医嘱并在执行一栏签字，不符合职责自负的法定程序。字迹潦草，无法辨认，特别是签名。处理医嘱的注意事项长期医嘱单超过三张应及时整理。教学医院，凡进修医生，实习生所下医嘱没有老师签名，一律不执行，作为无效医嘱。药名使用方法、剂量不详或有疑问，必须核实清楚后再执行。抄写医嘱字迹端正、清楚、无涂改，执行要及时、准确、认真查对，及时堵漏洞。

危重症特别护理记录单常用于病危、病重、需严密观察病情，掌握病人全面情况者。危重症特别护理记录单内容：日期，时间，体温，脉搏，呼吸，血压，神志，瞳孔，SPO2，给氧，特殊用药，出入液量，病情及护理措施等。危重症特别护理记录单记录方法：眉栏项目用蓝色水笔填写。记录时由上午7点至下午7点前用蓝笔，下午7点至次日晨7点前用红笔，换笔色时间由7am或7pm为准（如特记不在次时间，可在相应时间往后的首次换笔色）。所有项目不写单位，特殊给药液体入量记录实入量。危重症特别护理记录单注意记录不准确、不真实，如：9am时已出现10am的血压及病情记录。各单记录互不相符、有出入，如：记录的某种药物剂量与实际医嘱的用药不符。特记病人不允许请假回家，如主管医生同意，必须停特记医嘱。首次医嘱特记，按医嘱测，后面再同步。出入液量记录单日间由上午7am至7pm为小结，用蓝笔填写并签名（每格都签），夜间由7pm至7am用红笔填写并签名，换笔色时间为7am或7pm，并进行7am至7am（24小时）总结。出入液量记录单注意12小时小结（7am-7pm），前格画一蓝线（小结线）自输入液——排出液栏止。24小时总结（7am-7am总结），前格和下格画二红线（总结线）自日期——签名栏止。24小时总出入量填写体温单于前一栏内，大小便记次数或量于相应格内（全在总量内）。24小时出入量记录必须按照开医嘱时间执行，不足24小时不记录体温单，次日按常规要求记录。手术护理记录单内容：患者一般情况护理情况无菌包检测器械名称记录方法：适用于巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束时完成。手术护理记录单基本要求：手术护理记录为表格式。术前，术中，术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不漏填，不涂改，签全名。其中不能涵盖的主要内容记录在“其它”栏内。手术前巡回护士应该对病人的基本情况，如姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，生命体征，术前诊断，药物过敏史，手术名称，手术部位，术前准备，术前用药，义齿，贵重物品并记录入室时间。手术护理记录单基本要求：手术中记录病人的手术状态，静脉穿刺部位，体位，输液，输血，尿量等。手术器械及敷料应在手术开始前，手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次。呦巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一项均顶格填写。手术护理记录单基本要求：手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。清点核对由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士对手术医师核对并各自签名。手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械，敷料，确认数量核对无误，告知医师。手术护理记录单基本要求：清点时，如发现器械，敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“备注”栏内注明，并由手术医师签名。手术结束后，巡回护士记录病人离室时间，意识情况，生命体征，伤口缝合情况，术后去向。器械护士，巡回护士在手术护理记录上签全名。将手术护理记录放于患者病历内，一同送回病房。病室交班报告交班内容：入院及转入的病人：首先报告于什么时间，因什么原因入院，生命体征，简明扼要，突出重点叙述发病经过，主要症状，处理及病人主诉，主观及客观资料，交代注意事项，如：防止可能发生的变化等（专科情况）。交班内容手术的病人：须报告在什么麻醉下，行何种手术，清醒时间，回病室时间，如血压的情况，伤口敷料有无渗血，引流液情况，排尿及镇痛药应用情况，还有治疗，护理措施等，最后常规交生命体征。交班报告要突出专科特色，如产妇报告胎次，产程，分娩时间及会阴切口，恶露及出血情况。交班内容病人的心理状态，睡眠情况，治疗效果和药物反应，也应做为交班内容。交清下一班需要完成的事项，如：预备手术者，应报告术前准备情况及术前用药，白班，小夜班，大夜班，分别交班（夜班要求交睡眠情况，班班交接常规T、P、R等情况）。交班书写顺序：.填写眉栏部分的各项目（第一页），最后一页签名，夜班再续者，仍在最后一页。2.先写离开病区的病人数（出院，转出，死亡），按床号先后顺序书写，如床号，姓名，诊断，离开病室时间及其病情转归，死亡者应写抢救经过及呼吸，心跳停止时间。3.然后写新入，转入（何时由何科或何院转入）。床号，姓名，诊断，另起一行，空两格书写交班内容。4.依次写手术，分娩，危重等病人。交班书写顺序：出院，转出，死亡，新入，转入，手术，分娩，病危，病情有显著改变，异常情况的病人，最后交预备手术者。对新入，转入，手术，分娩，病危者在姓名下用红