抗菌药的合理应用

合理应用抗菌药物概念1.抗菌药:是指一类对细菌有抑制或杀灭作用的药物，除一部分来自于自然界某种微生物的抗生素外，还包括人工合成的抗菌药，比如磺胺类、喹诺酮类等。青霉素、链霉素等有抗细菌作用的抗生素是抗菌药，一部分来源于微生物的抗肿瘤药物也属于抗菌药。2.抗生素:是微生物产生的一种具有抑制或杀灭其它微生物作用的代谢产物什么是细菌？细菌（英文：germs；学名：bacteria）广义的细菌即为原核生物是指一大类细胞核无核膜包裹，只存在称作拟核区的裸露DNA的原始单细胞生物，包括真细菌和古生菌两大类群；人们通常所说的即为狭义的细菌，狭义的细菌为原核微生物的一类，是一类形状细短，结构简单，多以二分裂的方式进行繁殖的原核生物；细菌分类常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；它们能产生外毒素使人致病；常见的革兰氏阴性菌有：大肠杆菌、绿脓杆菌、脑膜炎双球菌、变形杆菌、痢疾杆菌、布氏杆菌、流感(嗜血)杆菌、不动杆菌属、军团菌等；它们产生内毒素，靠内毒素使人致病；细菌分类G+球菌金黄色葡萄球菌（葡萄球菌属）、乙型溶血性链球（链球菌属）、肺炎链球菌（链球菌属）、屎肠球菌G-球菌淋球菌、脑膜炎双球菌（奈瑟菌属）

细菌分类G+杆菌李斯特菌、红斑丹毒丝菌、白喉杆菌、

结核杆菌、麻风杆菌、产气杆菌G-杆菌大肠杆菌（埃希菌属）、不动杆菌属、绿脓杆菌（假单胞菌属）、布氏杆菌、军团杆菌、变形杆菌、肠炎杆菌（沙门菌属）、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、嗜麦芽窄食单孢杆菌常用抗菌药物分类一.β-内酰胺类β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类天然青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素第一代第二代第三代第四代碳青霉烯类单环类头霉素类β-内酰胺/酶抑制剂青霉素类青霉素类天然青霉素半含成耐酶青霉素广谱青霉素甲氧西林苯唑西林双氯西林氯唑西林青霉素钠氨苄西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧苄西林磺苄西林青霉素类抗菌药物G＋G－假单孢菌厌氧菌青霉素＋＋＋－－＋＋半合成耐酶青霉素*＋＋＋－－－广谱青霉素＃＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋*：对产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。＃：氨苄青霉素不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；抗假单孢菌活性：哌拉西林>替卡西林>羧苄西林TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：52头孢菌素类头孢菌素类第一代第二代第三代头孢噻吩头孢唑啉头孢拉定头孢硫脒头孢噻啶头孢罗齐头孢呋辛头孢孟多头孢尼西头孢替安头孢雷特头孢甲肟头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢哌酮头孢唑肟头孢咪唑第四代头孢吡肟头孢匹罗头孢噻利头孢菌素类头孢菌素类抗菌药物G＋G－假单孢菌金葡菌＃第一代＋＋＋＋＋－＋＋＋第二代＋＋＋＋＋－＋＋＋第三代＋＋＋＋＋＋＋＋*＋第四代＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋氨曲南－＋＋＋＋＋＋＋－*:限于头孢他啶、头孢哌酮；＃：甲氧西林敏感金葡菌TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：53非典型β-内酰胺类非典型β-内酰胺类单环类头霉素类β-内酰胺/酶抑制剂碳青霉烯类氨曲南头孢西丁头孢美唑阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/西司他丁美罗培南帕尼培南厄他培南法罗培南比阿培南三种酶抑制剂的抑菌作用比较酶抑制剂抑酶谱抑酶强度稳定性诱导酶的产生作用他唑巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋克拉维酸＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋舒巴坦＋＋＋＋＋＋＋＋＋碳青霉烯类碳青霉烯类

泰能、美平：不能覆盖的微生物：

耐甲氧西林金葡菌（MRSA）嗜麦芽窄食单孢菌屎肠球菌军团菌衣原体肺炎支原体TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：52二.氨基糖苷类

链霉素庆大霉素妥布霉素奈替米星

西索米星阿米卡星氨基糖苷类覆盖大部分的G-菌与青霉素有协同作用粪肠球菌李斯特氏菌不能覆盖的G-菌淋病奈瑟氏菌脑膜炎奈瑟氏菌葱头伯克氏菌嗜麦芽窄食单孢菌不动杆菌TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：54三.大环内酯类

红霉素克拉霉素罗红霉素阿奇霉素氟红霉素地红霉素大环内酯类覆盖：G+菌军团菌衣原体支原体不覆盖G-菌葡萄球菌粪肠球菌屎肠球菌TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：54四.喹诺酮类萘啶酸吡哌酸诺氟沙星（氟哌酸）依诺沙星（氟啶酸）洛美沙星诺氟沙星氧氟沙星环丙沙星（西普乐）左氧氟沙星（可乐必妥）曲伐沙星司帕沙星帕珠沙星（法多琳）莫西沙星加替沙星喹诺酮类抗菌药物G＋G－假单孢菌衣原体支原体军团菌环丙沙星＋＋＋＋氧氟沙星＋＋＋＋洛美沙星-＋＋＋＋左氧氟沙星＋＋＋＋＋加替沙星＋＋＋＋＋莫西沙星＋＋＋＋＋在我国，环丙沙星体外药敏试验对大肠杆菌的耐药率超过70%

新一代喹诺酮类药物对非典型致病菌有肯定疗效1.TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：522.WangH（王辉）,ChenMC（陈民钧）.DiagnMicrobiolinfectDis,2005;51:201-208.五.糖肽类万古霉素替考拉宁多粘菌素杆菌肽糖肽类所有的糖肽类抗生素都对革兰氏阳性细菌有活性，包括耐药葡萄球菌(MRSAMRSE等)、棒状杆菌、肠球菌、李斯特氏菌、耐药链球菌、梭状芽胞杆菌等致病菌

G-无效六.其他类替加环素‘‘老虎素’’----甘氨酰四环素类替加环素可用于大肠埃希氏杆菌，粪肠球菌(仅万古霉素敏感株)，金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感和耐药株)，无乳链球菌，咽峡链球菌属(包括咽峡链球菌，咽峡链球菌中间型和星群链球菌)，脓性链球菌和脆弱拟杆菌，费氏柠檬酸杆菌,阴沟肠杆菌,大肠埃希氏杆菌,产酸克雷伯菌,肺炎克雷白菌,脆弱拟杆菌,多形拟杆菌,单形拟杆菌,普通拟杆菌,产气荚膜梭菌,微小消化链球菌等引起的成人腹内感染和复杂皮肤及其软组织感染。七.抗真菌药物两性霉素B制剂两性霉素B两性霉素B脂质复合体两性霉素B胆固醇复合体两性霉素B脂质体吡咯类咪唑类酮康唑、咪康唑、克霉唑三唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑：威凡氟胞嘧啶卡泊芬净：科赛斯

抗真菌药物抗菌药物的特性抗菌药物的特性组织浓度药动学/药效学持续效应毒副作用有效组织浓度——肺/支气管

几乎各类抗菌药物氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活

----单独使用时，临床疗效低于药敏试验有效组织浓度——脑脊液青霉素氯霉素磺胺类头孢呋辛头孢曲松头孢噻肟头孢他啶头孢吡肟美罗培南万古霉素氟康唑TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：58-61有效组织浓度——胆道系统哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南美罗培南TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：10有效组织浓度——泌尿系统

呋喃妥因三代头孢哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸氨苄西林庆大霉素（？）/阿米卡星亚胺培南美罗培南

氟喹诺酮TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：23抗菌药物的特性

抗菌谱

组织浓度

药动学/药效学毒副作用PK/PD（药动-药效）与抗菌药物活性根据PK/PD的关系，将抗菌药物分为2种类型浓度依赖型（concentration-dependency）

（峰）浓度依赖型（peak/MIC-dependency）曲线下面积和（峰）浓度依赖型（AUC/MICandpeak/MIC-dependency）时间依赖型（time-dependency）峰浓度依赖型抗菌药物药物氨基糖苷类目标Peak/MIC8~10方案Qd给药曲线下面积和（峰）浓度依赖型抗菌药物药物阿奇霉素喹诺酮类糖肽类两性霉素B目标根据MIC，保证24小时内药物浓度和单次给药浓度方案Qd、Bid给药，同时保证单次给药浓度时间依赖型抗菌药物药物β-内酰胺类大环内酯类（阿奇霉素除外）克林霉素氟胞嘧啶目标T>MIC%至少达到40~50%以上方案Q6h、Q8h、至少Q12h给药（头孢曲松除外）抗菌药物的特性

抗菌谱

组织浓度药代学/药效学毒副作用肝功损害时慎用或不用减量慎用避免使用广谱青霉素类红霉素酯化物三代头孢（头孢他啶除外）利福平红霉素四环素类克林霉素磺胺类甲硝唑氯霉素伊曲康唑酮康唑两性霉素B《抗菌药物临床应用指导原则》肾功损害时慎用或不用减量慎用避免使用一代头孢氨基糖苷类头孢呋辛糖肽类头孢他啶、头孢唑肟伊曲康唑注射液头孢吡肟氟胞嘧啶亚胺培南、美罗培南四环素类氨曲南呋喃妥因氟喹诺酮类磺胺甲噁唑/甲氧苄啶氟康唑两性霉素B*1.《抗菌药物临床应用指导原则》*2.徐叔云主编,《实用临床药理学》,华夏出版社,1996,1ed,580美国FDA孕妇用药危险性分类B类C类D类X类β－内酰胺类（泰能除外）泰能氨基糖苷类利巴韦林红霉素/阿奇霉素喹诺酮类四环素类甲硝唑万古霉素呋喃妥因磺胺类/甲氧苄啶磷霉素氟康唑/伊曲康唑两性霉素B制剂利福平，氯霉素B类：动物实验无危险，人体试验不充分；C类：动物实验显示毒性，人体试验不充分；D类：人体试验显示危害性；X类：致畸。TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy，2004：57喹诺酮类药物使用18岁以下避免使用高龄新一代药物（莫西沙星、加替沙星）试验数据不充分部分药物（氧氟沙星）适当减量部分药物（洛美沙星）不需调整用量抗生素相关性腹泻（肠炎）表现腹泻在抗菌药物治疗中或治疗结束后1～10天出现广谱青霉素或头孢菌素类易于引发便常规检查可以正常便查肠道菌群有良好提示多由艰难梭菌、真菌所致治疗口服金双岐、整肠生等调整肠道菌群药物口服甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物口服万古霉素口服抗真菌药物（如氟康唑）感染性疾病的经验性治疗感染性疾病的经验性治疗

经验性用药经验性换药经验性治疗---细菌类别？经验性治疗---细菌类别？经验性治疗---细菌类别？经验性治疗---抗菌药选择？经验性治疗---抗菌药选择？经验性治疗---抗菌药选择？经验性治疗---抗菌药选择？经验性治疗---抗菌药选择？经验性治疗---抗菌药用法？经验性治疗---抗菌药用法？经验性治疗---抗菌药用法？肺内感染（经验用药）社区获得性致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、军团菌治疗青霉素、大环内酯类、一代头孢、新喹诺酮类二代头孢或三代头孢单用，或联合大环内酯类、氨基糖苷类新喹诺酮类，或联合一代头孢－内酰胺类/－内酰胺酶抑制剂，或碳青霉烯类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志，1999，22：199－202肺内感染（经验用药）医院获得性

常见致病菌：金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、不动杆菌真菌中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志，1999，22：199－202HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhrase135101520肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯,大肠杆菌铜绿假单孢菌不动杆菌嗜麦芽窄食假单孢菌HAPdays肺内感染（经验用药）-----早发HAP可能的致病菌IDSA/ATS亚洲HAP共识肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌头孢曲松或莫西沙星,左氧氟沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南头孢曲松，头孢噻肟或莫西沙星，左氧氟沙星或阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦或厄他培南或三代头孢+大环内酯类或单酰胺菌素+克林霉素(对-内酰胺酶过敏患者)肺内感染（经验用药）-----晚发HAP可能的致病菌IDSA/ATS亚洲HAP共识肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌MRSA多重耐药菌株铜绿假单胞菌产(ESBL+)肺炎克雷伯菌不动杆菌嗜肺军团菌头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/三唑巴坦环丙沙星,左氧氟沙星或三代头孢+大环内酯类或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素+万古霉素,利奈唑胺头孢吡肟，头孢他啶或亚胺培南，美罗培南或哌拉西林/三唑巴坦环丙沙星，左氧氟沙星或阿米卡星,庆大霉素,妥布霉素头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮类或或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦或氟喹诺酮类+氨基糖苷类+万古霉素,利奈唑胺+阿奇霉素或氟喹诺酮类腹腔感染（常见致病菌）常见致病菌大肠杆菌克雷伯菌肠杆菌属（产气杆菌、阴沟杆菌）肠球菌属厌氧菌美国外科感染协会(SurgicalInfectionSociety)

腹腔感染抗菌药物治疗指南单药方案

氨苄西林/舒巴坦，头孢替坦，头孢西丁，亚胺培南/西司他丁，美洛培南 哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸联合用药

氨基糖苷类(阿米卡星，庆大霉素，耐替米星，妥布霉素