肝衰竭诊疗思维

温州医科大学附属第三医院感染病科孙庆丰

肝衰竭诊疗思维肝衰竭（早期）的临床特征黄疸短期内迅速加深或进行性加深全身情况转差、极度乏力消化道症状严重：厌食、恶心、呕吐频繁呃逆腹胀明显持续低热出血倾向白细胞增高肝衰竭的临床特征性表现(3,3,3)①极度乏力；②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆，明显腹胀；③出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；④肝浊音界缩小；⑤腹水（后期可出现肝肾综合征）⑥可有肝性脑病表现:嗜睡、烦躁、扑翼征、昏迷；⑦总胆红素每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍（黄疸迅速进行性加深）⑧酶—胆分离；⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。症状体征辅检急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）：又称暴发型肝炎（fulminanthepatitis）

特征:发病多有诱因。起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure,SALF）:

又称亚急性肝坏死。起病较急，发病15d～26周内出现肝衰竭症候群。脑病型:首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者。腹水型:首先出现腹水及相关症候者。晚期可有难治性并发症:脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。白细胞升高，Hb下降，低胆固醇，低胆碱酯酶。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure,ACLF）：是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭（chronicliverfailure,CLF）：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期早期：①极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状；②黄疸进行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；③有出血倾向，30％＜PTA≤40％；④未出现肝性脑病或明显腹水。中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：①出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水；②出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：①有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；②出现Ⅲ度以上肝性脑病；③有严重出血倾向(注射部位瘀斑等),

PTA≤20％。寻找肝衰竭的病因类型

病因

病毒性肝炎

酒精自身免疫性肝炎药物性肝炎中毒性肝炎缺血性肝细胞坏死恶性肿瘤代谢异常遗传性疾病其它甲乙丙丁戊以及其它病毒引起的肝炎AIH、PBC、成人still病、SLE异烟肼.氟烷.醋氨酚.抗抑郁症药四氯化碳.毒蕈.生鱼胆肝静脉阻塞.(Budd~Chiar)综合征急性白血病.恶性组织细胞增多症等急性妊娠期脂肪肝.四环素脂肪肝肝豆状核变性.α1~胰蛋白酶缺乏症等.Reye综合征.CHB发展为肝衰竭：不同模式的机制病史具有一定参考价值发作时的病理生理学变化模式更为重要主要病理生理学变化模式

-以急性炎症坏死为主

-慢性失代偿为主

-抑或二者兼而有之明确肝衰竭的起病形式肝炎病毒

-甲型、戊型──急性

-乙型、丙型、丁型──慢加急性酒精性肝损害──慢加急性自身免疫性肝损害──慢加急性代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）

──慢加急性药物──急性急性妊娠脂肪肝──急性肝衰竭不同阶段掌握肝衰竭肝细胞坏死的机制原发性损伤：直接损伤、免疫病理损害（上升期）包括病毒、酒精、药物本身的作用和免疫病理反应；继发性损伤：（平台期）TNFα为核心的内毒素－细胞因子轴对肝脏的损伤；

肝微循环障碍肝细胞缺血缺氧性坏死

肝衰竭不同阶段病理生理机制把握肝衰竭对机体其它器官系统的影响梗阻性黄疸围手术期处理《临床外科杂志》1996年第4卷第1期肝性脑病

心衰、心肌缺氧

肾功能损伤

免疫功能损伤

肝衰竭

感染出血在不同阶段动态判断

肝衰竭严重程度、预测病情发展趋势临床症状乏力、消化道症状的轻重、持续时间长短、与黄疸的相关性黄疸深浅及上升的速度、注意与肝内胆汁淤积区别凝血酶原时间

PT的长短、有无出血倾向肝脏体积大小动态变化B超、CT生化动态变化:空腹血糖、血清白蛋白、胆碱酯酶、胆固醇并发症有无及多少预后评分体系PTACTP分级MELDMELDNa急性生理学与慢性健康状况评分(APACHEⅡ/Ⅲ)序贯器官衰竭(SOFA)评分治疗肝衰竭治疗手段早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施。一般支持治疗针对病因和发病机制的治疗预防和治疗并发症人工肝支持治疗肝移植肝衰竭治疗的关键肝坏死肝再生免疫病理损害内毒素血症肝损伤诱因并发症微循环障碍内科综合治疗

目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症[11]。

一般支持治疗2.针对病因和发病机制的治疗3.防治并发症

许家璋．重型肝炎诊断分型和治疗研究的进展．江苏医药杂志，2000,26:927-928.

重视肝功能衰竭患者的全身监护对有重症倾向的病人都应在ICU病房内密切观察，并采取响应措施重视肝衰竭患者的全身监护(ICU)

安置导尿管实时心电监护保持足够和通畅的动静脉通路便于监测血压和采集标本

2级以上脑病患者鼻饲管营养ＩＣＰ监测仪的放置支持疗法是治疗肝衰竭的基础

营养支持---满足基本需要高糖、低脂、适量蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素非蛋白热卡35－40cal/kg.d，主要给予“高张葡萄糖-胰岛素-门冬氨酸钾镁”极化液，较长时间静脉营养支持需给予中长链脂肪乳蛋白热卡1.5－2.0cal/kg.d，应选用富含支链氨基酸的优质蛋白。一般给予白蛋白、支链氨基酸（BCAA）或高含BCAA的多种氨基酸注意微量元素和维生素的补充26营养代谢障碍——个体化治疗营养代谢评估营养干预再评估调整干预方案内环境平衡是治疗肝衰竭的前提适当补充蛋白或新鲜血浆，以纠正低蛋白血症，并补充凝血因子（Ⅲ）

。强调三大代谢，预防和控制厌氧代谢注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意低钠、低钾、低氯血症以及碱中毒（Ⅲ）

。稀释性低钠血症：10%NaCl60ml/微泵6-8h

严重低钾血症：微泵补钾纠正低氧血症/组织低氧针对病因和发病机制

---进行多环节阻断和治疗1、针对病因或特异性治疗

①对HBVDNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等[12]（Ⅲ），但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。②对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致者，给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗，最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静脉滴注（Ⅰ）。③毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G

[1]（Ⅲ）。

[12]拉米夫定临床应用专家组.2004年拉米夫定临床应用专家共识.中华肝脏病杂志,2004,12:425-428.［1］PolsonJ,LeeWM;AmericanAssociationfortheStudyofLiverDisease.AASLDpositionpaper:themanagementofacuteliverfailure.Hepatology,2005,41:1179-1197.病毒性肝炎单纯疱疹病毒或巨细胞病毒－－对阿昔洛韦、更昔洛韦有效甲型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒－－目前多不推荐抗病毒治疗乙型肝炎病毒－－抗病毒治疗1524例重型乙型肝炎抗病毒治疗研究队列

存活超过4周者HBVDNA阴转率早期中期早期中期肝衰竭好转率核苷类药物能降低早、中期HBV所致ACLF患者的病死率自身免疫性肝炎给予泼尼松40－60mg/d治疗可取得显著疗效免疫调节剂熊去氧胆酸片活血化淤制剂妊娠期急性脂肪肝/HELLP综合征应早期识别，一经确诊即终止妊娠积极处理抢救成功率高重型肝炎治疗的关键肝坏死肝再生免疫病理损害内毒素血症肝损伤诱因并发症微循环障碍肾上腺糖皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议对于急性肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用[13，14]（Ⅲ）。目的:抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止其向中晚期转化中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（严重酒精性肝炎）等是其适应证。

［13］李梦东，聂青和．糖皮质激素治疗重型肝炎的临床及实验研究．实用肝脏病杂志，2005,8:1-6.

［14］陈从新，郭顺明，刘波，等．糖皮质激素阻断慢性乙型肝炎肝衰竭发生的临床对照观察．中华肝脏病杂志，2003,11:37-40.

2、免疫调节治疗图两个ALF组的院内存活率的比较使用皮质激素未使用皮质激素FernandezJ,etal.Hepatology,2006(44):1288-1295图2早期用激素对病情与预后的影响*P=0.000激素治疗肝衰竭的具体方法：适应证：仅限于过强免疫反应所致广泛肝坏死炎症,自身免疫性肝病

严重酒精性肝炎时间：肝衰竭的重症倾向、早期（起病1~2周，黄疸上升期）剂量:急性肝衰竭，剂量应大亚急性肝衰竭慢加急（无腹水）剂量中等慢性或慢加急（有腹水）尽量少用疗程：使用快速强效核苷类有助于缩短激素疗程激素影响抗病毒的疗效和速度，可能导致HBV病毒动力学变化?

免疫病理损害？根据病毒载量使用核苷类药物

（三）控制肝细胞坏死，促进肝细胞再生促肝细胞生长因子（HGF）：能改变其细胞膜离子转运机制调节细胞内cAMP的水平，促进肝细胞DNA合成，抑制TNF活性;能使肝摄取氨基酸的量增加，为修复肝细胞提供能源和原料，保护肝细胞治疗组病死率为36.2%，对照组为61.7%

N-乙酰半胱氨酸（NAC）：产生内源性还原性谷胱甘肽，减少肝细胞凋亡，对抗内毒素所致的肝脏损伤，降低血氨等。美国肝病学会肝衰竭小组大型临床试验验证对各种急性肝衰竭有效。原用于乙酰氨基酚中毒肝衰竭治疗。（四）抗内毒素治疗间歇应用广谱抗菌素，抑制肠道菌内毒素释放口服乳果糖或拉克替醇，促进肠道内毒素排泄用生大黄10－20克泡饮，达到缓泻排毒作用人血白蛋白结合内毒素血液净化清除内毒素血症病人表现为肠胀气、呕逆、低热等症状（五）抗细胞因子治疗特异性的TNF的抑制剂

英夫利昔infliximab：人TNF的单克隆抗体

依那西普etanercept：人TNF受体的细胞外配体结合蛋白藕合人类免疫球蛋白G1的Fc段的融合蛋白临床不良反应大，临床实验重型肝炎治疗的关键肝坏死肝再生免疫病理损害内毒素血症肝损伤诱因并发症微循环障碍（六）、微循环障碍治疗多巴胺立及丁丹参……凯时----前列腺素E1（PGE1）：

作为一种改善肝脏血流的药物，已在动物实验研究证明可促进肝细胞再生，防止实验性肝损伤，对肝细胞膜具有“稳定”和“加固”作用。国内外文献报道在综合治疗的基础上，（10-20ug加入10%葡萄糖液中缓慢静滴，每日一次，10-15天为一疗程），可以降低病死率。并发症的防治肝性脑病发病机制新认识基本认识：肠源性氮质所致脑功能障碍氨中毒：仍处HE发病机制中心地位神经毒性脂肪酸、硫醇、酚、锰等研究不多GABA起协同作用内源性鸦片物质及星形胶质细胞作用受到重视兴奋性递质：谷氨酸-门冬氨酸、多巴胺、去甲肾上腺素抑制性递质：GABA、内源性BZ、地西泮结合抑制剂（DBI）、5-HT、某些阿片类血氨过多和低钠血症在脑星形胶质细胞的

相互作用及与肝性脑病发病的可能关系血氨升高低钠血症谷氨酰胺升高细胞内渗透压升高水从细胞间隙转运入细胞内星形胶质细胞细胞外渗透压降低水从细胞间隙转运入细胞内胶质细胞肿胀细胞内渗透压降低星型胶质细胞功能障碍导致血氨升高的因素进行性低钠血症肝性脑病GinèsP,etal.Hepatology,2008,48:1002-1010.

图不同基线血钠浓度肝硬化腹水患者发生肝性脑病的几率肝性脑病发生几率血钠＜135mmol/l血钠≥135mmol/l日GinèsP,etal.Hepatology,2008,48:1002-1010.

临床使用治疗低钠血症的vaptans

名称化合物受体用法在肝硬化患者中的专门研究目前的临床进展状态考尼伐坦YM-087V1a/V2静注无美国批准在住院患者中用于治疗低钠血症利希普坦VPA-985V2口服是[32,37,38]2期临床验证satavaptanSR-121463V2口服是[33,34,39,40]3期临床验证tolvaptanOPC-41061V2口服无*3期临床验证mozavaptanOPC-31260V2口服是41日本批准用于治疗抗利尿激素分泌紊乱综合征M-0002RWJ-351647V2口服是422期临床验证*：已有在肝硬化患者中的亚分析报道

GinèsP,etal.Hepatology,2008,48:1002-1010.

颅内压的监测前瞻性、多中心随机对照低温疗法

治疗ALF患者的入组标准伴有3或4级的ALF患者植入颅内压检测装置（动脉血血氨浓度>150mol/L，且持续超过12小时或者临床观察到肝性脑病）年龄在18岁以上获得书面同意Larsen.46thAnnualMeetingEASL，2011

常温组与低温组的高颅内压Larsen.46thAnnualMeetingEASL，2011

常温组与低温组的存活率分析Larsen.46thAnnualMeetingEASL，2011

对ALF患者因脑水肿所致肝性脑病疗效较好对慢性失代偿性肝衰竭患者因代谢异常引发的肝性脑病疗效较差对ACLF患者肝性脑病的疗效则要视脑水肿在发病中的作用而定在开展肝性脑病低温疗法相关研究时，应对入组患者进行认真严格的筛选，以取得可比较的结果低温疗法在肝衰竭中的应用：评述表脑水肿的治疗渗透性治疗-甘露醇团注（一次大剂量）-高渗盐水控制脑血流量-ICP突然增高时行过度通气-肾替代疗法以去除水分对难治性ICP增高

用消炎痛

用轻度低温疗法BleiAT.JHepatol,2007,46:563-568门冬氨酸-鸟氨酸（OA）鸟氨酸可为尿素循环提供底物，故应注意补充能量门冬氨酸可通过转氨，生成谷氨酸盐，改善负氮平衡；参与TAC循环促进能量代谢OA既可口服又可静滴主要用于急、慢性HE（高血氨者，主要为轻中度），疗效满意国产制剂为瑞甘，疗效满意BleiAT,CordobaJ.Hepaticencephalopathy.AmJGastroenterol,2001,96(7):1968-1976支链氨基酸（BCAAs）制剂的应用ALF模型中支链α-酮酸（BCKA）和BCAA的血浆水平明显增高，而支链α-酮酸脱氢酶（BCKDH）活性明显降低CLF模型与之正好相反，且BCKDH活性增高伴有BCKDH激酶的降低，提示BCKDH增高与BCKDH灭活相关说明：BCAA代谢在ALF是降低的，而在CLF则是增高的提示：前者不宜补充BCAA制剂，后者则可补充BCAA制剂YasemenEroglu,MD*,WilliamJ.ByrneHepaticencephalopathy,2009重症肝病患者发生一种严重并发症。功能性肾功能受损肾小球滤过率降低显著心血管功能异常内源血管活性系统过度活跃少尿无尿氮质血症低血钠低尿钠等肝肾综合征（HepatorenalSyndrome，HRS）大剂量襻利尿剂冲击：可用呋塞米持续泵入。小剂量多巴胺静脉滴注（2.5ug/kg/min），有扩张肾血管、改善肾血流量作用限制液体入量：控制在尿量+500—700ml/24h其他药物:肾灌注压不足者，可应用白蛋白扩容加特利加压素。人工肝支持治疗肝肾综合征并发症的防治：感染是肝衰竭严重的并发症是导致治疗失败的主要原因经验性的抗生素治疗：药物首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗生素（如Ⅲ代头孢菌素）静脉导管相关性脓毒症和/或MRSA感染推荐使用万古霉素应用抗生素后未取得快速显效者应加用抗真菌药物不推荐使用氨基糖苷类抗生素（肾毒性）ALFSG.CritCareMed2007,35(11):2498-2508.并发症的防治：出血1.门脉高压性出血降低门脉压力：首选生长抑素类药物，也可使用垂体加压素（或与硝酸酯类药物联合应用）（Ⅰ/Ⅲ）。三腔管压迫止血，或行内窥镜下硬化剂注射或套扎治疗。急诊外科手术：内科保守治疗无效时使用（Ⅲ）。2.DIC补充凝血因子：给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等，血小板显著减少者可输血小板（Ⅲ）。肝素：可酌情给予小剂量低分子肝素