SafetyFirst工作许可证培训材料

工作许可证工作许可作业风险预防措施培训基本原则1、注意力集中2、开放性思维和信任感3、每次只有一个人在讲话4、如有需求，可以暂停5、准时出席6、100%的出席率7、请不要打电话或离开会议8、每个人负责自己的物品：5S

学习愉快3工作许可证培训目的及培训对象程序内容分析常见问题及检查注意事项案例学习许可证签发练习练习总结金字塔问题一、培训目的及培训对象培训目的：通过培训，更加全面了解工作许可证体系，并清楚如何使用工作许可证体系来管理高风险的作业。培训对象：适用于工作许可证的执行人员和授权审批人员。5二、工作许可证内容培训目的及培训对象程序内容分析常见问题及检查注意事项案例学习许可证签发练习练习总结金字塔问题工作许可证的目的通过执行正式的安全工作许可证授权程序，从而确保对非常规工作/危险作业的控制和安全运作。注意：许可证的签批，主要是通过识别作业过程的风险，并针对所有的风险落实控制措施和安全工作方式，从而确保安全。需要使用工作许可证的活动百威英博识别了一些强制性需要开许可证的作业：进入封闭空间动火作业高空作业和临边作业使用提升设备开挖工作在氨系统上接入管道或设备时应使用工作许可证\压力试验作业许可证无法对设备和机器执行上锁挂牌程序而存在能量意外释放或突然启动风险的工作；无法执行上锁挂牌程序而存在有害能量不受控释放风险的工作；高压电作业包括所有高压电线附近进行的工作，包括在变压室进行的清洁工作所有需要临时关闭安全系统（包括防护栏，栅栏，火险探测仪和报警系统，气体探测仪和报警系统，安全阀门，减压开关等）的工作。在某一设备上工作有可能暴露在危险物品中；维修/拆除含有石棉的设备/建筑；拆除工作；防火墙上打孔作业；维修含放射源的设备；承包商工作方法说明书里没有覆盖到的工作；工作许可证的类型百威英博识别了一些强制性需要开许可证的作业：进入封闭空间动火作业高空作业和临边作业使用提升设备开挖工作在氨系统上接入管道或设备时应使用工作许可证无法对设备和机器执行上锁挂牌程序而存在能量意外释放或突然启动风险的工作；无法执行上锁挂牌程序而存在有害能量不受控释放风险的工作；高压电作业包括所有高压电线附近进行的工作，包括在变压室进行的清洁工作所有需要临时关闭安全系统（包括防护栏，栅栏，火险探测仪和报警系统，气体探测仪和报警系统，安全阀门，减压开关等）的工作。在某一设备上工作有可能暴露在危险物品中；维修/拆除含有石棉的设备/建筑；拆除工作；防火墙上打孔作业；维修含放射源的设备；承包商工作方法说明书里没有覆盖到的工作；-----进入封闭空间许可证-----动火作业许可证-----高空作业许可证-----起重作业许可证-----开挖作业许可证-----管道设备接入氨系统作业许可证-----一般工作许可证-----脚手架验收单，脚手架许可证-----承包商临时用电申请许可证-----工程开工许可证工作许可证类型总结对于具有特殊作业许可证的，使用特殊许可证；对于没有特殊许可证的，使用一般工作许可证。除了清单里的内容外，工厂识别出一些高风险的作业，也可以使用工作许可证体系来管理。许可证的内容具体的许可范围（谁，在哪里，做什么，多久，何时，如何做）危险性以及工作之前，之时以及之后采取的预防措施，例如上锁挂牌系统，防火措施等安全交接班程序不同员工交叉作业，以及可能导致的额外危险以及应对方法（如延长安全系统）可能导致的额外危险可能的应对方法(如延长安全系统)可行的应急程序和环境保护措施工作完成或取消后：确认工作按要求完成，清理工作场所以及消除和控制所有危险

确认许可证必须由授权员工、从事此项工作的员工和对此区域负责的员工确认（签字确认或有其他确认体系）(带电作业必须由TS维修经理确认）如果授权员工不能进行正确的风险评估，他有责任咨询其他专家（如ES经理）当工作结束后确认结束工作许可证：

同样的员工(确认工作正常结束，工作区域保持安全状态).

每份工作许可证须一式两份，其中一份必须放在工作现场监督必须对受工作许可证限制的工作进行适当地监督必须对受工作许可证限制的工作进行频繁地检查如果上述清单里的工作没有开工作许可证或许可证已过有效期，那么必须立即停止此项工作

培训只有授权员工可以签发工作许可证。对授权员工名单进行记录，并得到技术服务或维修经理批准

相关员工必须接受该工作危害和风险的培训，并接受如何使用工作许可证和工作许可证重要性的培训

工作许可证的模板封闭空间工作许可证动火作业许可证高空作业工作许可证脚手架验收单脚手架工作许可证起重作业许可证工程开挖许可证管道设备接入氨系统作业许可证一般工作许可证临时用电申请工程开工许可证许可证的有效期一般工作许可证可以使用5天，脚手架工作许可证的有效期为7天，但每天需重新回顾风险和控制措施，并签字确认。其他许可证仅限一个区域、一个班次有效。关键任务的许可证有效期必须限定为1个班次。如危险/风险或适用范围已发生改变，须将原来的许可证取消，签发新的许可证。许可证授权签批人员大多数许可证审批需由项目主管和区域主管签批；对于易燃易爆区动火（如粉尘、氨系统等）、屋面作业许可证需由ES经理签字；开工许可证、钢管式扣件脚手架需由ES人员参与签字；如果授权员工不能进行正确的风险评估，有责任咨询其他专家（如ES经理）；插入工厂各种工作许可证授权签批人员清单及承包商许可证授权签署人员名单；承包商许可证授权人员许可证授权签批各种许可证需在现场签批；许可证需放置在现场；许可证的回收各种许可证应妥善保管，并交给各部门指定人员回收，至少保存1年；20工作许可证培训目的及培训对象程序内容分析常见问题及检查注意事项案例学习许可证签发练习练习总结金字塔问题三、常见问题及检查注意事项1.工作许可证使用注意事项：工作期间超过许可证有效期限或工作地点改变，应重新办理许可证；许可证签发后不得修改；需详细描述工作地点和任务；一般工作许可证中需详细说明针对作业的风险采取的控制措施；三、常见问题及检查注意事项2.工作中未按要求开具工作许可证，应该受到什么处罚？员工--------最后警告（员工手册）承包商------A类处罚（承包商管理规定）三、常见问题及检查注意事项3.不安全屋顶的进入有特殊的审批流程三、常见问题及检查注意事项4.许可证常见问题-封闭空间许可证封闭空间内部员工和承包商的许可证是两个文件的，区别是：承包商的许可证需确认培训情况三、常见问题及检查注意事项4.许可证常见问题-封闭空间许可证封闭空间如果存在二次进入，必须重新测量气体三、常见问题及检查注意事项4.许可证常见问题-动火作业许可证下文涂黄色的部分是经常出现的问题工厂需准备数量充足的防火毡，在无法移除易燃物时使用三、常见问题及检查注意事项4.许可证常见问题-高空作业许可证使用哪种登高工具，即检查相应的条款：有些签发错误的许可证显示对所有的种类都打钩三、常见问题及检查注意事项4.许可证常见问题-起重作业许可证左侧为必查项目，右侧在使用起重机时适用。如只使用手拉葫芦，则只需要填写左侧。三、常见问题及检查注意事项4.许可证常见问题-XX作业许可证插入更多许可证审计时发现的问题1、不到施工现场签署；2、非本人代签暑；3、越级签署，不具备签署能力的人签署；4、参加人签署不全，无人监护作业；5、识别风险项目不全，没有防范措施；6、有效期不正确；7、签署不及时；8、许可证选用不对；9、没有使用；10、……30工作许可证培训目的及培训对象程序内容分析常见问题及检查注意事项案例学习许可证签发练习练习总结金字塔问题工亡事故主要原因罐体机器工作许可证工作场所交通事故工作许可证工作许可证工作许可证32案例学习2008年7月24日，

受害人在1号立仓顶安装料位开关，进行焊接作业时发生粉尘爆炸（系统正在进料），立仓顶部被掀起，二个受害人从16.5m高处跌落工亡，另外一个在2号立仓上工作的人二级烧伤。没有使用动火作业许可证。33案例学习2008年7月21日酿造部1号糊化锅：自动程序故障（锅体是空的，但低液位传感器显示满锅。操作员通知主管需要清洁传感器。TS操作员接受主管下达的任务并进入锅体清洁传感器，酿造操作员和主管在检查孔处观察，并为TS操作员拉着安全绳。传感器清洁干净后，程序立即检测到空罐，并启动搅拌机。结果：TS操作员被搅拌机击中，腿部被严重割伤。无进入封闭空间许可证和上锁挂牌

34案例学习仓库经理让仓库所有者(该仓库为租用，与其他公司共用)清理由附近的落叶造成的天沟堵塞.承包商通过攀爬仓库外设的立梯到达屋顶，并未采用任何安全措施。无高空作业许可证屋顶入口(仓库外设的立梯)工作区域案例学习仓库经理让仓库所有者(该仓库为租用，与其他公司共用)清理由附近的落叶造成的天沟堵塞.承包商通过攀爬仓库外设的立梯到达屋顶，并未采用任何安全措施。无高空作业许可证伤者跌倒并坠落的地方案例学习主管签发了工作许可证，要求该员工在屋顶（约7.5米高）完成维修工作，部门主管打开屋顶锁具，检查工作许可证后离开现场。员工从屋顶坠落，导致工亡。签发了工作许可证，但无防护措施工亡者足迹损损的屋顶屋顶距地面7米案例学习4名承包商正在拆除7m高的副产品存储区屋顶（水泥纤维板）。他们在施工区域使用了（未验证的）救生索、安全绳和垫板，但在从工作区域到梯子入口的过程中未使用任何防坠落装置。承包商必须沿着一堵窄墙，再走过檩条进入不安全的区域。受害人穿过屋顶时失去平衡坠落，致头部重伤工亡。签发了工作许可证，但移动过程中无防护措施

箭头:行走路线

圆圈:从屋顶掉落的位置38案例学习2013年6月20日承包商在搭建卸垛机钢雨棚，当天的作业有焊接天沟。该施工员工在天沟上进行焊接作业，当他完成天沟外侧焊接工作，准备回到脚手架上进行另一侧焊接，在移动过程从约6.5米高的天沟上坠落。（佩戴了双钩安全带和安全帽，但事故发生时没有挂安全带）开具了高空作业许可证，但是没有评估整个过程的风险，持续监管不足

事故模拟照片模拟坠落地点和伤者焊接的天沟39工作许可证培训目的及培训对象程序内容分析常见问题及检查注意事项案例学习许可证签发练习练习总结金字塔问题许可证签发的练习设置不同的场景，练习开具各种许可证1、电焊工焊接钢结构；2、污水池里刷涂料；3、密闭水罐内安装管道；4、现场熬制沥青用于施工；5、去屋面处理防水层收边；6、在大罐顶安装灌顶组件；7、雨水管道埋地安装开挖；8、夜间施工拉照明设施；9、包装设备启动试车；10、投料间高空安装管道；11、…….VPO.QUAL.3.2.5.1.2Safety/EnvironmentalAlertformat主要原因:

1.承包商没有意识到正在进料，并进行焊接工作。2.调试阶段因为时间紧迫和责任不明导致沟通匮乏。3.在此工作中只有一般的工作许可证,没有特殊工作许可证。4.在此工作许可证没有涉及上锁挂牌。

事故日期:2008年7月24

事件/事故类型:地点/设备:淀粉仓顶事件损失:图片:

建议:只有确认筒仓和谷仓完全清空、安装的设备、周围的设备已完全清理保证无粉尘时才可以进行加热工作，加热工作的地方确保设备被正确遮盖以免火星喷溅，引起周围起火。见InBev标准操作ESOPS和VPO规定工作许可证和上锁挂牌：见OPS2a.C.1。(预防爆炸):在有潜在易爆区域工作时要有相应的工作许可证。

有潜在爆炸风险的仓库：见附2.1操作标准2中OPS7.A.1:(工作许可证)使用正式的书面工作许可证加以控制:承包商从事的所有工作。

OPS7.A.2挂牌上锁:必要的工具到位：对特定区域/设备进行正确隔离/上锁/挂牌

培训OPS2a，D.1培训(爆炸预防):

所有员工（包括承包商）进入易燃区域工作或操作相关设备都要经过相应的培训；所有人员进行的培训:见承包商管理VPO.QUAL.3.2.4ES承包商管理:

对于大的工程，要求有特别的安全组织4.3.1.:对所有承包商进行一般介绍4.3.2.:通过工作许可证说明特殊危险4.3.3.:进行最终检查。

从投标到调试到验收各阶段都要明晰职责(RACI模版)风险评估:OPSES2A.1:所有可能发生气体爆炸的区域匀定义为爆炸危险区需进行风险分析在新厂项目开始时就加强VPO的实施事故描述:事故发生于新厂调试期间。

初验收已完成(德国工程师计划于7月25日离开。剩余的工作都将由承包商完成。3号淀粉筒仓的进料口应立即测试(同时因为物流已订购了玉米淀粉，从7月18号就等在铁路货车上)，但是淀粉仓高低液位由于设备不对还未安装。7月17日，正确的配件到达并安装,1号筒仓安装完成。第二天早晨，开始安装2号淀粉仓的低液位。并决定下午开始调试，进部分淀粉到3号淀粉仓中。19号继续进料但是进料管道上发生了堵塞，在7月21至23清理管路堵塞。24日受害人在附近的设备上焊接。焊接设备在仓顶,他们要安装剩余的液位开关。由于17日淀粉仓已经进料完毕，他们低估了粉尘爆炸的风险。操作员认为在18号所有相关工作已调试，所以24日也在进料。在2号筒仓安装时没发现异常，但是当对1号筒仓焊接时筒仓爆炸，二个受害人从16.5m高处跌落另外一个在2号淀粉仓上工作的人二级烧伤。安全警报:

粉尘爆炸:

2人致死国家和地区:

中国湖南长沙

2死1伤(烧伤)X致命事故2个受害人焊接1个受害人安装料位器淀粉进料淀粉仓顶部被掀起#2筒仓#1筒仓2个受害人掉下主要原因

-安全销：无原装正品，英博不制作安全夹。-供应商手册的使用说明：对用户不适用，或说明不明确。-作业许可证：未进行风险评估，或在开始作业前未对安全销进行安全检查。（参见OPSES7.WorkPermit作业许可证）事件发生日期：

2006年11月29日

偶发事件/意外事故类型：场所/设备：

8号罐装线上的拉赫迈尔Multiflex软管机偶发事件损害：图片：

预防措施：

安装原装安全销&安全夹；

遵守更换支架主链条的最佳实践（对供应商使用说明手册进行优化）；

对啤酒厂所有具有同类潜在风险的设备进行风险评估，并采取相应措施；

定期对每台机器上的安全销和安全夹进行安全检查；

编写必要的POL和ZBS维护来围绕问题提出SOP；

对法律规定的所有必备的机器设备文件，如开工前报告、CE证书（仅欧共体国家）、风险评估等进行可用性和质量审查。建议：

-包括工厂作业许可证准许的所有非日常维护活动，这些维护活动均以良好的风险评估为基础（参见OPSES7.WorkPermit（作业许可证））。

每家啤酒厂均必须在其（正常生产、故障、清洁、维护期间的）风险评估项目中包括同类机器（打/拆包机、堆/卸垛机、收缩包装机、装箱机、卸箱机、软管机……）的风险:参见VPO.Qual.3.2.3.1.ESAnalyses

（ES分析）

加强ES部门在购买机器设备，以及可能因ES的原因而进行更换时的建议作用。本项适用于所有利益相关者（ZBS工程/维护&个体工厂）。对安全销和安全夹现状和质量进行定期检查。对该类活动必须备有必要的培训计划、OPL、SOP等。确保在每台新机器开工前均进行必要的启动前风险评估和CE检查。

偶发事件/意外事故详情：

在对8号罐装线上的拉赫迈尔Multiflex软管机进行维护期间，需要变更运输框架的主链条。该机停机，在两个框架的1.5米高处采用2个安全销支撑。两名英博员工跪在框架下从底部支柱处收回旧链条，同时第三名员工在顶部的支柱处牵拉新链条。正在作业时，框架滑离其中一个安全销，倒下来。正在框架下方作业的两名员工被砸中，头部和肩部受伤。

物质损失案例研究单位与国家：比利时鲁汶

人身伤害意外事故xx安全销（无保险夹）框架（待更换的）主链条员工所处位置根本原因：

承包商的主管对生产区作业活动和工人更换缺乏适当控制监督；

受害人未经授权进入高危区域，在那里另一队施工人员正在作业。事件发生日期

2007年3月14日危机/偶发事件类型地点/设备：

制麦部

人身伤害类型

较轻偶发事件截肢死亡割伤瘀伤脱臼灼伤部门：鄂木斯克施工现场事件类型

人员受到影响人员未受影响事发现场：

公司建议：在如下方面对自己的主管、承包商主管和自己的维护员工进行培训：a)OPSES6:C.1.在进行适当的上锁挂牌后方可拆除固定防护。

b)OPSES11:附件11.1.，EHS信号系统：对公用防护设备/防卫（如安全挡板或扶手等）暂时移除或停止使用，必须明确标示。事故详情：«安全第一–安全就是生命！»轰动严重仅物质损失疼痛骨折斑痕服务执行人服务执行人：承包商“托包河（Tobol）"焊工

YanAlekseev日常运行项目/任务预防措施：对参与制麦部重建的全体承包商进行计划外施工指导；凡由生产主管进行监控的承包商作业的项目，对其监控进行组织；如按照EHS检查表进行风险评估的对象少于40%，应停止该承包商活动。

2007年3月14日下午15:20左右，”托包河（Tobol）“有限公司焊工YanYurievichAlekseev正在进行发芽区空调区污水设备安装的焊接作业，他走向浸泡-晾干部，从”托包河（Tobol）“有限公司另一队施工人员的一个电极盒子里取用一只钥匙。这只施工队正在清洁麦芽仓上安装新的重力流管。他上楼时抓住一个灌酒机结构支架做扶手，没想到这个支架早前即被装配工A.N.Shvetsov切断，以便在储仓安装设备。该支架断裂，Y.Alekseev便从楼梯上跌落到地板上。断裂屏障放置处主要原因1.Spetsstroy公司焊工在未经授权的情况下执行动火作业；2.

未做任何前期风险评估；3.未做任何前期准备工作；4.建筑工地未受两边承包商的监控。事件发生日期：2007年9月11日场所/设备：

在建啤酒花储存仓库。图片：

预防措施：

禁止未经允许便开始进行动火作业

的Spetsstroy公司员工进入工厂；

暂停由该施工单位执行的工程；

对承包商和工厂员工进行不定期培训。建议：

对所有承包商进行完善的培训见SOPZBSE.0503.80000.0051.ContractorSafetyinductionprogram（承包商安全入门培训项目）；通过实施VPO.QUAL.3.2.4ESContractorManagement（ES承包商管理）来对承包商工程进行管理；

承包商工程必须取得相应的作业许可证后方可进行：见OPSES7及SOPZBSE.0503.80000.0061Workpermitandmorespeficlyforhotworks（动火工程的作业许可证及更多规范）：附件2.1.SOPZBSE0503800000061WorkPermit（作业许可证）附件2.1.HotWorks（动火作业）

执行任何承包商工程前进行风险评估见VPOQual3.2.3.

及SOPZBSE0503.80000.0042Riskassessment（风险评估）。

工厂及项目管理层采用检查表VPO.QUAL.3.2.4.3ChecklistContractorManagement（承包商管理检查表）定期对承包商进行检查。

设立完善的应急响应程序并进行相应培训：见VPO.QUAL.3.2.6.1ESEmergencyprocedures（ES应急程序）。偶发事件/意外事故详情：在2007年9月11日12：40，一名Spetsstroy公司员工正在进行扩建啤酒花仓库的搭建工程。在未经工厂及Spetsstroy公司管理部门允许的情况下，他没有做任何前期准备工作便开始拆卸现有仓库的大门。采用煤气喷嘴切割大门时，气焰橡胶和绝缘材料熔融，仓库内的帆布罩棚开始无焰燃烧。安全/环境警报单位与国家：俄罗斯新切博克萨尔斯克偶发事件/意外事故类型：偶发事件Протак1492-CPH意外事故损害：物质损失人身伤害熔融的绝缘材料浓烟弥漫的车间事故详情：由于冲洗泵（摄像机N？）安全开关开启，机器停机。未重启机器，一名电工取出安全开关（生产可无需该泵而继续进行）。当他正在检查冲洗泵的主轴（是否带电）时，另一名电工从电气控制板（手动）打开主泵（摄像机N？）以继续生产。此时，罐内液面上升，1.3%的水和70%的碱混合而成的溶液溢出，浇在正在检查冲洗泵的操作员的头部、脸部和眼部。主管：卡约卡莫纳直接原因分析1）操作员们没有意识到如果在该状况下连接主泵，会导致溶液溢出；2）冲洗泵被断开以便继续生产；该泵之前已被中止，使机器停下来；3）同时在那台机器上作业的电工之间缺乏协调沟通；4）缺乏专业知识。操作人员对该机器所知甚少。他们决定检查主轴是否带电，但该检查其实无济于事。基本原因分析

缺乏专业知识。操作人员对操作该类型机器缺乏经验，因此他们不知道可能会发生溢漏。技术过失。主泵停机，碱和水漫溢出来属异常现象。操作人员未对状况进行妥善检查，因为他们不想误工，所以赶工赶得非常快。操作员姓名：ARRUA,Diego偶发事件/意外事故类型：X人身伤害类型：死亡截肢擦伤瘀伤割伤骨折

X灼伤扭伤腰椎受伤图片：整改措施响应：此次意外事故相关的操作员日期:08/03/2007日期:30/03/2007响应：维护日期:31/05/2007响应：生产安全责任人日期:30/03/2007

响应：生产安全责任人日期:30/04/20072.对全体操作员（特别是电工和洗瓶机操作员）就生产期间进行此项作业的风险进行培训；单位：科连特斯响应：生产安全责任人、洗瓶机操作员和电工国家：阿根廷1.向其它操作人员告知此次意外事故；事件发生日期：操作人员在洗瓶机停机后，未测定该项工作的风险。23/02/2007洗瓶机

区域：包装点/瓶装仅物质损失5.检查与整改，如有必要，对该机器进行风险分析。元数据

IV:43845设备：4.将警示标语设置在事故发生地点，避免其它人员在此处作业。3.将泵设置在更加安全的地点人员未受影响人员受到影响测定哪项错误？规定决定冲洗泵：3号摄像机主泵：3号摄像机

作业地点事故报告主要原因：

1.该任务的施工说明书选择错误；2.未采用LOTO制度；3.主管未签发作业许可证；4.主管和TS操作员未遵守密闭空间作业安全程序：“在开始密闭空间内作业前，必须切断罐内/罐上电器及电力设备的电源”，并应专门挂上“有人作业，严禁合闸！”字样的提示牌；

4.缺乏培训；5.LLS安装错误（应安装在糊化锅下的管道上，见下图）。事件发生日期：2008年7月21日

场所/设备：酿造部：1号糊化锅偶发事件损害：图片：

预防措施：

1.将该事故告知UA员工。2.对相关主管进行纪律整顿。ZBS建议：1.实施VPO.SAFE.ConfinedSpaces（密闭空间）

（草案）。2.开发不用进入密闭空间即可进行清洁LLS作业的OPL（LLS应可从LLS外部拧开螺丝）。3.在每处密闭空间悬挂安全标牌（参见附件）。4.更新培训LOTO和作业许可证。5.确保遵守下述各要求：OPSES7:作业许可证和上锁挂牌；

SOPZBSE.0503.80000.0061作业许可证制度OPSES8:密闭空间准入ZBSE_0503.80000.0062上锁挂牌制度

6.对发酵区主管额外提供酿造设备方面的培训。7.对随后的项目–在管道内安装LLS（见下图）。8.对随后的项目–在储罐检查孔附近安装紧急停止按钮。9.警告所有主管和操作员，如果忽视LOTO和作业许可制度，将会受到严惩。偶发事件/意外事故详情：7月21日15:40酿造部，1号糊化锅：自动程序故障–储罐是空的，但储罐的低液位传感器（LLS）显示满罐。操作员通知主管传感器需要清洁。TS操作员接受主管下达的任务并就位，进入储罐清洁传感器–酿造操作员和主管在储罐检查孔处观察，并为TS操作员拉着安全绳。传感器清洁干净后，程序立即检测到空罐，并启动搅拌机。结果：TS操作员被搅拌机击中，腿部被严重割伤（未骨折）。x物质损失案例研究单位与国家：乌克兰杰斯纳河厂

人身伤害意外事故LLS安装正确（来自罗根的照片）事故发生地（如上）LLS搅拌机偶发事件/意外事故类型：主要原因

不安全动作/行为:操作员将部分身体（如胳膊）置于危险区域。

不安全条件：操作员在托盘进入卸垛机进料仓前未剪断托盘带。

不安全条件–缺乏适当的安全监控：卸罐机平台未安装空气安全阀，造成不安全条件。事件发生日期：

2008年7月9日

偶发事件/意外事故类型：场所/设备：包装–卸罐机

偶发事件损害：图片：

预防措施：

在卸罐机平台上的清扫机构上安装空气安全阀-OPSES6向全体操作员发布危险意识信息，对同类机器故障进行潜在危险识别。对全体操作员就不安全行为（特别是，在试图剪断托盘带时将胳膊放入层夹）以及剪断所有托盘带的必要性进行培训。建议：

确保对所有工厂流程和设备/机器进行风险评估并及时更新（包括工厂DOV）–VPOQUAL3.2.03.1ESAnalysisProcedure（ES分析制度），和OPSES6GuardingofMachinery（机械防护），OPSES7WorkPermitandLOTO（作业许可证及上锁挂牌），OPSES11EHSSignalization（EHS信号系统）；

开发OPL并对操作员进行正确应对同类机器故障的培训；

每周对所有机械/设备链锁和防护机构进行一次检查–OPSES6；

确保全体操作员就其操作的设备接受过必要的安全培训–OPSES6；实施上锁挂牌制度，防止发生同类的危险能量失控释放及潜在的人身伤害事故–OPSES7WorkPermitandLOTO（作业许可证及上锁挂牌）

设置当地信号系统以识别潜在危害和进入准则–OPSES11EHSSignalization（EHS信号系统）

偶发事件/意外事故详情：

卸罐机故障促发一系列事件，导致操作员受伤。通常在托盘进入卸垛机之前进料线操作员需拆除所有托盘带。在本案例中，一整个托盘没有卸掉托盘带就进入卸垛机斗仓。当清扫机构试图清扫掉一层罐时，保留的托盘带阻碍了整套清扫环节的完成，从而造成机器故障。操作员对故障进行了调查后，打开安全联锁门，进入托盘试图剪断托盘带。正在剪带时，