高尿酸血症与痛风

高尿酸血症与痛风

的规范化诊治

2*一般情况嘌呤代谢异常病,结果为尿酸增高高尿酸血症（hyperuricemia,HUA）的患病率达5%～23.5%，男女之比为10~20：140~50岁是发病高峰

30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生3*发病机制高尿酸血症的成因：遗传因素：包括酶的异常和分子缺陷，导致内源性合成增加或肾小管分泌减少（占80~90%）后天因素：饮食（嗜食酒肉）和生活习性（体力活动过少）二者协作互助，缺一不可高尿酸血症（HUA）的危害HUA是T2DM发生发展的独立危险因素。SUA（血尿酸）是高血压发病的独立危险因素SUA可预测心血管及全因死亡，是预测心血管事件发生的独立危险因素。SUA水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素。HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。HUA的诊断标准和分型国际上将HUA的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。分型诊断：HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：HUA的诊断标准和分型（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg·kg-1·h-1尿酸清除率<6.2ml/min。（二）尿酸生成过多型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1尿酸清除率≥6.2ml/min（三）混合型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1h-1尿酸清除率<6.2ml/minHUA的诊断标准和分型考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率（Ccr）校正，根据Cua/Ccr比值对HUA分型如下：>10%为尿酸生成过多型<5%为尿酸排泄不良型5%～10%为混合型临床研究结果显示，90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型高尿酸血症与痛风的关系痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损大多数HUA并不发展为痛风少部分急性期患者，SUA水平也可在正常范围因此，HUA不能等同于痛风。仅依据SUA水平既不能确定痛风的诊断，也不能排除诊断。9*

痛风

三大主要临床表现急性痛风性关节炎痛风性肾病痛风结节10*急性痛风性关节炎----痛风的象征灯红酒绿之后，夜深人静之时其快如风，其痛如割

关节表现：红肿热痛，皮肤静脉怒张,1~2d内达高峰，数天自行缓解伴随症状：全身不适，畏寒发热诱因：酒、肉、劳、寒、扭伤、小鞋

85%以单关节起病，反复发作可累及多个11*受累关节的分布第一跖趾关节58.7%90%最终累及跖趾关节11.7%掌指、指间关节8.9%踝关节8.7%膝关节3.9%腕关节2.8%其他：12*痛风结节（也叫痛风石）

除中枢神经系统外均已见到，当血尿酸>600μmol/L显现率近100%当血尿酸<540μmol/L极少出现常见于耳廓和手指、足趾关节特征：数个淡黄或白色圆形结节小米~鸡蛋，大者可破溃流出白色结晶

14*痛风石（少发部位）痛风石（好发部位）15*痛风性肾病

—临床20%~40%，尸检100%1、慢性尿酸性肾病尿酸盐首先沉积于髓质，越往髓质部越明显，尿酸结晶可闭塞管腔，并引起小管细胞变性坏死，结晶周围有各种炎症细胞浸润，导致间质性肾炎，间质纤维化、肾萎缩和尿毒症。表现:肾小管损害出现早，肾小球损害出现较晚16*痛风性肾病2、急性尿酸性肾病以急性肾衰为主要表现肾小管水平的梗阻性肾脏病主要见于继发性痛风血尿酸水平更高，多>640μmol/L17*痛风性肾病3.肾结石症：尿路阴性结石正常人发生率：0.01%原发痛风：20%~25%继发痛风：35%~40%40%结石先于关节炎发生纯尿酸结石：小、圆、软、碎、黄红或棕、光滑但无光泽、可透过X-ray可有血尿、绞痛18*痛风诊断诱因基础上夜间关节炎突然发作血尿酸水平增高

HUA患者SUA的控制目标及干预治疗切点控制目标:SUA<360μmol/L对于有痛风发作的患者:SUA<300μmol/L）干预治疗切点：SUA高于>420μmol/L（男性）>360μmol/L（女性）

痛风、高尿酸血症的治疗一般治疗代谢性及心血管危险因素的治疗降尿酸药物急性痛风性关节炎的治疗痛风、高尿酸血症的一般治疗

饮食控制：低嘌呤饮食多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。禁啤酒和白酒，红酒适量。当尿pH在6.0以下时，需碱化尿液，尿pH6.2～6.9痛风、高尿酸血症的一般治疗坚持运动，控制体重避免外伤，受凉，劳累避免使用影响尿酸排泄的药物：噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。代谢性及心血管危险因素的治疗

积极控制肥胖、代谢综合征、T2DM、高血压、高脂血症、冠心病（CHD）或卒中、慢性肾病（CKD)等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。降尿酸药物的选择

目前临床常见药物包含：抑制尿酸合成的药物：

别嘌呤醇非布索坦增加尿酸排泄的药物：

苯溴马隆丙磺舒尿酸酶混合型：以上单用或者联合使用别嘌呤醇适应证①慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内②用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病③用于反复发作性尿酸结石患者；④用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。别嘌呤醇用法及用量：小剂量起始，逐渐加量。初始剂量每次50mg，每日2～3次。2～3周后增至每日200～400mg，分2～3次服用严重痛风者每日可用至600mg谨慎！！维持量成人每次100～200mg，每日2～3次

Ccr<60ml/min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为50～100mg/d

Ccr<15ml/min禁用。多饮水，碱化尿液。别嘌呤醇注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关建议汉族人用药前筛查白细胞抗原HLA-B*5801基因型快速PCR检测，阳性者不用。不良反应：

包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。大约5%患者不能耐受。偶有（0.4%）发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”，出现肾功能恶化，急性肝损、皮疹，发热，嗜酸细胞增多，死亡率25%。别嘌呤醇注意事项：密切监测别嘌呤醇的超敏反应。主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素。禁忌证：

对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。ULT：促尿酸排泄方案抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。由于90%以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。ULT：促尿酸排泄方案代表药物为苯溴马隆、丙磺舒。尿结石为此类药物的禁忌症用药前及用药时须监测尿液中尿酸浓度苯溴马隆：适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr>20ml/min的肾功能不全患者。对于Ccr>60ml/min的成人无需减量，每日50～100mg。苯溴马隆通常情况下服用6～8天SUA明显下降，降SUA强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内SUA水平达到目标值。长期治疗1年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。苯溴马隆：用法及用量：成人开始剂量为每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。用药1～3周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及14岁以上患者每日50～100mg。苯溴马隆：不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为1/17000。禁忌证：对本品中任何成分过敏者。严重肾功能损害者（肾小球滤过率低于20ml/min）及患有严重肾结石的患者。孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。丙磺舒适用于痛风。用法及用量：成人一次0.25g，每日2次，一周后可增至一次0.5g，每日2次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分（每日2500ml左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液丙磺舒禁忌证：①对本品及磺胺类药过敏者。②肝肾功能不全者。③伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者，均不宜使用本品，因可引起急性肾病。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。急性痛风性关节炎的治疗秋水仙碱非甾体类药物（NSAIDs)类固醇类药物急性痛风性关节炎的治疗秋水仙碱：

2012年ACR：开始负荷量1.2mg，1h后0.6mg。12小时后0.6mg1-2次/天。对于0.5/1mg的剂型可负荷剂量1mg，1小时后服用0.5mg，12小时后最多可用到0.5mgtid。

中国方案：1、秋水仙碱1mgQ1h，直至疼痛缓解或者出现腹泻等毒副作用，不超过6mg/天。秋水仙碱副作用较大，现在基本不用。（2011年指南）

2、秋水仙碱0.5mgbid。

急性痛风性关节炎的治疗糖皮质激素-泼尼松：开始0.5mg/kg用药5-10天，停药或者0.5mg/kg开始，用药2-5天，7-10天内酌减，停药急性痛风性关节炎的治疗NSAIDs选用环氧合酶2(COX一2)抑制剂，推荐选用依托考昔(etorieoxib)．如使用塞来昔布．应该使用大剂量，且风险／受益尚不确定：对于严重以及顽固病例．可以联合使用糖皮质激素加秋水仙碱．或者NSAIDs加秋水仙碱。痛风确诊急性期治疗痛风急性期治疗：痛风急性发作的预防：降尿酸治疗尿酸排泄不良型尿酸生成过多型混合型SUA达标？否是增加剂量或者调整药物直至SUA达标痛风的长期治疗药物治疗的指征：SUA控制的目标痛风的治疗路径行医路上，如大海行舟！且行且珍惜！谢谢大家！痛风急性期治疗：痛风急性期治疗：24小时内，服用NSAIDs、COX-2抑制剂、秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（≥2周）后开始降尿酸治疗痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs，连续使用6个月；无效或者不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连续使用6个月；同时，持续降尿酸治疗痛风的长期治疗当有持续性痛风症状和/或体征（体检发现＞1个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗。定期复查SUA（3个月1次），检测降尿酸药物的不良反应药物治疗的指征痛风急性期过后（已经服用降尿酸药物出现急性