神经内科非计划拔管不良事件分析与讨论模板

1、神经内科导管脱落不良事件分析一、事件经过：患者，王某某，住院号xxxxxx,男，65岁，诊断脑梗死。于 2021年n月15日19:30左右患者上厕所时导尿管从尿道口自 行脱落，立即报告值班医生，遵医嘱给予重新留置尿管，导尿顺 利，尿液呈洗肉样颜色，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液250ml 膀胱冲洗，膀冲后尿液颜色较前变浅，密切观察尿液颜色。属II 级不良事件。二、原因分析：三、整改措施1、科室组织讨论，分析导尿管脱落的原因，梳理整改措施，加 强相关知识宣教。2、筛查各组的高危病员（尿管脱落），做到心中有数，班班交接;3、病情变化的时候告知医生及时给予处理，并追踪处理之后的 效果。4、加强高危时

2、段（清晨、午间、夜间、交接班等）的巡视，必 要时给予高危患者保护性约束。5、导尿时检查球囊密闭性，导尿后给予尿管二次固定，每班检 查尿管是否固定在位，三天抽出球囊液体，查看有无减少，及时 添加液体，保持球囊充盈。6、加强高危病员健康宣教，给予病员及家属讲解预防尿管脱落 的考前须知。神经内科2021-11-17不良事件讨论记录时间 2021-11-17地点|学术室 主持人 孙利平 记录人蹇丽 孙利平、蹇丽、何欢、董蓉、何玲、李沁艳、张敏、尹秀梅 人贝内容：针对患者王邦华导管脱落进行讨论讨论目的:组织导管脱落事件分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管道滑 脱的发生。孙利平（主管护师）：针对患者王邦华

3、导管脱落事件进行分析讨论，查找 患者尿管脱落的原因及防范措施，防止今后管道滑脱的发生，请当事人讲 述事情经过。蹇丽（护师）：11月15日晚19： 30患者上厕所时导尿管自行从尿道口脱 落，检查脱落的尿管，发现气囊内没有水及气体，立即通知值班医生，通 知值班医生，给予重新安置导尿管。在事件中分析原因：1、导尿管质量 存在问题，导致尿管漏气；2.插尿管时未进行检查气囊的密闭性导致导管 脱出。董蓉（护师）：加强对病人家属的宣教，要针对其文化层次，用通俗易懂的 方式，提高宣教效果。留置导尿时检查尿管气囊的密闭性是否完好，导尿 后或巡视及时检查尿管开关是否开启，保持尿管通畅，防止因尿胀病人不 适而拔管。

4、何欢（护师）；在临床工作中还是要加强巡视，其次就是多和病员家属交 流告知其考前须知及安全隐患。李沁艳（护士）：观察尿道口出血情况，安置尿管严格无菌操作。尹秀梅（主管护师）：责任护士主动服务意识需要加强，工作的时候能预见 所有的异常，及时告知患者及家属导管安全考前须知，这件事情没有对病 人造成伤害，但是也提醒我们要对特殊导管加强对病人及家属的指导，以 免造成不良后果，并随时查看导管的固定效果如何。张敏（护士）：加强专科知识培训，烦躁不安者及时报告医生，给予药物处 理，防止不良事件的发生。孙利平（主管护师）：导管脱落后再插管会增加患者感染风险，有时还会 引起出血，大家一定要引起重视，当回事，不能马

5、虎，我分析了原因有以 下几点：1.患者脑梗死后记忆力不好，有时比拟糊涂，因此我们要加强巡 视；2.导尿管球囊充气固定易漏气，认真落实床旁交接班，每班交接时检 查球囊在位情况，三天用注射器回抽查看球囊液体情况，发现球囊变小及 时加液，勤巡视，防导管脱出；3.管道过于固定，缺乏可伸展度，容易由 管道受牵拉导致导管脱出：妥善固定导尿管，学会二次固定法，可缓解牵 拉引起管道脱出；4.经验缺乏，巡视不到位引起：一定要对重点病人加强 巡视，特别年轻的护士们，观察管道是否通畅在位固定好，意识、瞳孔、 治疗、饮食、睡眠“十知道”内容；5.针对不同文化层次的家属给予健康 宣教，用通俗易懂的语言给予讲解导尿的目的，为什么安置尿管，安后的 考前须知，会出现哪些不良后果等等，都要讲仔细，必