外科感染-浅表软组织病

外科感染SurgicalInfection七年制教学1[目的要求]

1、了解外科感染和全身炎症反应综合征2、掌握脓毒症及临床表现3、了解获得性免疫缺陷综合征与外科感染4、掌握抗菌药物的合理应用[讲授重点]

1．外科感染概论

2.脓毒症及临床表现

3.抗菌药物的合理应用[讲授难点]

1.菌血症、脓血症和脓毒综合症的概念

2.菌血症、脓血症和脓毒综合症的鉴别诊断[教材]

外科学(7年制规划教材),陈孝平主编,人民卫生出版

[教学时数]2学时2外科感染在外科疾病中的比例

■

Surgicalinfection

■Wound,Tumorandother

SurgicalinfectionWound,Tumor,Other3

■

概论

●外科感染(Surgicalinfection)需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。感染是由病原体的入侵、滞留和繁殖而引起，病原体有病毒、细菌、真菌和原虫Asurgicalinfectionisaninfectionwhichrequiressurgicaltreatment

4●外科感染的分类(specifictypesofsurgicalinfection)按病菌种类分类非特异性感染(nonspecificinfection)化脓性感染特异性感染(specificinfection)如结核、破伤风、气性坏疽、念球菌病等按病变进程分类急性感染(Acuteinfection)﹤3周亚急性感染(Subacuteinfection)3周～2月慢性感染(Chronicinfection)﹥2月按病原体来源分类原发性感染(primaryinfection)继发性感染(secondaryinfection)5

●感染因素(Factorsofinfection)外科感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关Thenumberandthetypesofcontaminatingbacteria

外科感染与病人的抵抗力低下有关Theresistanceofthehostisextremelylow6■

炎症反应与全身性外科感染

●全身炎症反应综合征Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS

感染因素(病毒、细菌、真菌、原虫等)体内炎症介质大量释放SIRS非感染因素(创伤、休克、胰腺炎等)7SIRS的临床表现体温>38°Cor<36°C心率>90/min

呼吸>20/minorPaCO2<32mmHg白细胞计数>12×109/Lor<4×109/Lor未成熟粒细胞>10%临床上出现上述两项或两项以上表现时,即为SIRS8RelationshipBetweenSIRS,Sepsis,SevereSepsisandMODS9

●病理生理(pathophysiology)微生物侵入组织并增殖，导致局部炎症病菌产生多种酶和毒素激活凝血、补体、激肽系统、血小板、巨噬细胞等导致炎症介质的生成（如补体活化成分、缓激肽、肿瘤坏死因子、白介素-1等）出现炎症反应10

■脓毒症(sepsis)概念(concept)脓毒症(sepsis)是有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。

脓毒综合征(sepsissyndrome)脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如酸中毒、少尿、急性神智改变等。

菌血症(bacteremia）细菌侵入血液循环，血培养呈阳性者。11

●临床表现(clinicalsituation)

脓毒症的临床表现

●

体温升高、头痛、头昏、食欲不振等急性中毒症状，且急剧加重，迅速发展

●

血液系统改变黄疸、贫血（溶血）皮下淤血（Cap壁受损、凝血障碍）致病菌进入血液，繁殖并产生大量毒素12

各脏器受损的临床表现

●

脑神志淡漠，烦躁，谵妄和昏迷

●

心脉搏细速，血压下降

●

肺呼吸急促，呼吸困难（肺水肿）

●

肝肝脏肿大，SGPT升高

●

脾脾脏肿大（网状内皮系统反应性增生）

●

肾肾功能损害

●

消化道肠麻痹，肠胀气（腹胀），腹泻细胞混浊、肿胀，灶性坏死，脂肪变性等13

脓毒症及相关情况的诊断依据疾患诊断依据菌血症血培养阳性脓毒症临床有感染证据全身炎症反应综合征的表现脓毒综合征血培养可阳性临床有脓毒症的依据合并器官灌注不足的任一表现低氧血症血乳酸水平超过正常上限少尿，尿量＜25ml/h精神、神志状况改变等14●治疗(Treatment)

●

感染灶的处理

●

抗菌药物的应用经验性选择抗菌药物广谱或联合用药细菌培养、药敏

●

重症监护和抗休克治疗

●

支持治疗15治疗：局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药。提高全身抵抗力，输血、输液。对症处理，降温、冬眠等。16

芽孢厌氧菌感染

17破伤风(tetanus)病因：

破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌的特点：●G+、厌氧、芽孢杆菌●存在于泥土人畜粪便中●不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入

●生存条件—缺氧环境18病理生理：破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。

交感神经大汗、心率↑血压不稳痉挛毒素球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）α运动神经失去正常抑制全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。19临床表现：1、潜伏期平均6-10日。2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。20特点：①每次发作持续数秒至数分。

②声光、震动、触摸、均能诱发。③发作间期肌肉不能完全松弛。④病人神志始终清楚，一般无高热。4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。5、病程一般3—4周。6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭21诊断与鉴别诊断：

主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别：1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞↑，脑脊液检查异常。2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽

肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，

剧痛，喝水咽不下，大量流涎。3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。22预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。

1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（间隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射。可保持5-10年，以后5-10年强化注射一次。2、正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲洗。233、被动免疫：

适应症：①伤口污染明显；

②细而深的刺伤；

③严重的开放性损伤；

④伤口未能及时清创或处理欠当；

⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。

方法：①TAT1500u肌注（皮试、脱敏法）

②人体破伤风免疫球蛋白250-500u肌注24治疗：1、消除毒素来源：彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口。2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素：

①早期应用；②首次2-5万uivdrip，以后1-2万u/日ivdrip，持续3-5日；③人体破伤风免疫球蛋白3000-6000uivdrip253、控制和解除痉挛：单人病室，环境安静，避免声光刺激。较轻者使用镇静剂、安眠药：Valii5mg口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠3次/日.较重者:冬眠灵50-100mg加5%葡萄糖250mlivdrip4次/日。抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200-400mg加5%葡萄糖250mlivdrip264、防治并发症：

①保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。②纠正水电解质、酸硷平衡紊乱。③营养支持。④预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类。27气性坏疽(gasgangrene)

一、病因：

由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性

感染。病理类型可分为：①芽孢菌性肌

坏死；②芽孢菌性蜂窝织炎。28二、临床表现及诊断要点：

1、患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。

2、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有

张力性水泡。

3、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。

4、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡

和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。29

5、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、

恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细

速，晚期血压下降、昏迷。

6、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌。

7、白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有

气体。30三、预防：

彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。31四、治疗：

1、紧急手术清创：

病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，

伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情

严重者可考虑截肢手术。

2、高压氧舱疗法：

3、应用抗菌素：

青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量

静脉注射。

4、全身支持疗法：32

■获得性免疫缺陷综合征与外科感染

获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）Acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS是由人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）引起的以细胞免疫缺陷为主的临床综合征，常并发条件感染及继发性恶性肿瘤。艾滋病是一种性传播疾病，预后差，死亡率高。33

AIDS发展趋势国际1981年报告首例AIDS

●全球艾滋病的流行仍在继续,HIV感染和死亡的数字居高不下

●UNAIDS(2004年11月)报告,估计全球有HIV感染者3940万人(3590至4430万)

●2004年,全球估计有490万(430—640万)新感染者,310万(280—350)人死于艾滋病

●2004年,每天估计有14000人新感染HIV.其中95%生活在低收入和中等收入的国家

●一半左右的新感染病例发生在15—24岁年轻人

●艾滋病已经成为全世界人口死亡的第四大因素(第一大死因仍是心脏病)。

摘自UNAIDS

3435国内1985年报告首例AIDS（北京机场，美籍阿根廷青年）截至2005年6月底，全国累计报告艾滋病病毒感染者126808例，其中艾滋病病人28789例，累计死亡7375例。专家估计，中国现存艾滋病病毒感染者约84万，其中艾滋病病人约8万。

从总体上看，当前我国艾滋病疫情仍呈低流行状态，但在局部地区和特定人群中已出现高流行趋势，艾滋病疫情正由高危人群向普通人群扩散，防治工作处于关键时期。(与人口数量相比，中国艾滋病感染比例仅为0.08%，按国际上0.2%以下属低流行区的标准)，中国属低流行区。但是我国现在的严重形势是感染者发展到病人的人数非常惊人，

卫生部疾病控制司副司长郝阳2005年10月14日3637新疆河南广西云南四川湖北湖南广东38病因与发病机制

HIV

TGP–120CD4Cell通过T淋巴细胞内噬作用进入细胞HIV逆转录酶以病毒RNA为模板，合成cDNA，并整合入宿主细胞核的DNA中

HIV的照片

HIV的模型

39

传播途径

HIV存在于各种组织与体液之中，以血液、精液、阴道分泌物中含量最高，艾滋病是一种性传播疾病。HIV的传播途径

●同性或异性之间的性接触

●静脉注射成瘾药物者共用注射器

●输注HIV污染的全血或血液制品

●母婴传播，感染HIV的母亲在妊娠、分娩或哺乳过程中的传播HIV传播必须同时具备的条件

●

有大量的病毒从感染者体内排出。

●

排出的病毒要经过一定方式传递给他人。

●

有足量的病毒进入体内40

临床表现原发病表现

●AIDS多见于青壮年，80%无临床表现，成为病毒携带者

●潜伏期2～10年

●

前驱症状：体重减轻、发热、乏力以及淋巴结肿大继发外科感染

●

食管溃疡、穿孔(阿昔洛韦、手术）

●

卡氏肺囊虫肺炎（大疱切除）

●

消化道出血、溃疡、穿孔（更昔洛韦、手术）

●

肝脏并发甲、乙、丙、戊型肝炎

●

胆囊炎、胆管炎

●

阑尾炎念珠菌、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、隐球菌、结核杆菌等41继发卡波西肉瘤(Kaposi’ssarcoma)42

诊断

●

HIV血清学检测：HIV抗体阳性，合并CD4+T淋巴细胞计数＜200个/微升即可诊断为AIDS

●

艾滋病病毒的芯片：能够在10分钟内检测出刚刚潜入人体的艾滋病毒

●

尿液检测：尿液检测已成为艾滋病检测一种全新手段,与血液检查相比，尿液检查有多种优点。无针头采集尿液标本不会引起皮肤损伤，消除了病毒传播的可能性。我国已于2002.10.月推广使用。预防

●

识别HIV感染的高危人群，对高危人群进行血清学检查以确认有无HIV感染

●

对病人的血液、体液采取预防措施43

治疗

●

“鸡尾酒”疗法（强效抗病毒治疗HAART）

病人每年需要支付3万元的药费

●

国产新药:去羟肌苷、司他夫定

(上海迪赛诺生物医药有限公司2002.10.13.)与国外药品同等效果,价格仅1/10,年费用4000元左右

复方sh：有效率达89％；与西药合用，可以提高疗效，无副作用。可以使病人和病毒感染者保持“亚健康”状态，延长生命并提高生活质量。

●

改善机体免疫状态干扰素治疗

●

并发症的治疗44《成都晚报》报道，2003.8.1.四川省资中县公民镇两位艾滋病感染者———37岁的曹学良和34岁的王代英终于迎来了新婚大喜的日子。这是全国第一对双方都是HIV阳性者.45■

抗菌药物的合理应用

预防用药

●

严重创伤以及有严重污染及软组织破坏的损伤

●

结肠手术前肠道准备

●

大面积烧伤

●

急症化脓性感染

●

病人年老体弱，抵抗力低下，或接受类固醇、抗癌药物、免疫抑制剂治疗

●

人造物留置手术

●

器官移植手术46

治疗用药原则(Principlesofantibiotictherapy)

●

切忌滥用抗生素

●

针对性使用抗生素（必要时培养﹢药敏）

●

合理的联合用药

●

预防抗生素的毒副作用

47浅表软组织感染七年制教学48

■

疖（furuncle）

●病因、病理：是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染致病菌

金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌

多发部位毛囊和皮脂腺丰富的部位

●

临床表现(Clinicalsituation)

皮肤局部小硬结（红、肿、痛）硬结中央出现黄白色小脓头脓头破溃、脓栓脱落

●

预防(Prevention)保持皮肤清洁

●

治疗(Treatment)理疗、外用药、口服抗生素、切排

49■

痈（carbuncle）

●病因、病理：是多个毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌

金黄色葡萄球菌

多发部位颈、背等厚韧皮肤部

●

临床表现(Clinicalsituation)

●

预防(Prevention)

●

治疗(Treatment)痈的切面（黄色为浓液）切口长度稍超过炎症范围，深达筋膜,碘仿纱条填塞止血50■

急性蜂窝织炎（acutecellulitis）

●病因、病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性化脓性感染，其特点是病变不易局限，易扩散，与正常组织界限不明显。致病菌溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、厌氧性细菌

●

临床表现表浅部位局部明显红肿、剧痛，病灶无明显分界(Clinicalsituation)病灶中央缺血坏死深部局部红肿不明显，但有局部水肿、深部压痛病情严重时，全身症状剧烈颌下颈部喉头水肿、压迫气管呼吸困难、窒息

●

治疗初期休息、理疗、止痛、抗炎，

(Treatment)病情加重手术治疗（广泛多处切开引流）51

■

浅部急性淋巴管炎和急性淋巴结炎（acutelymphangitis，acutelymphadenitis）

●病因、病理：致病菌从损伤的皮肤或粘膜侵入，或从其他感染性病灶，如疖、足癣等处侵入，进入淋巴系统引起的急性炎症。致病菌为金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌

●

临床表现(Clinicalsituation)

急性淋巴管炎网状淋巴管炎（丹毒）局部片状红疹，色鲜红，指压时色退，松压时很快恢复。管状淋巴管炎浅