人员密集场所群体伤亡火灾事故成因分析及预防对策

消防安全风险管理人员密集场所火灾事故分析

多年来，群死群伤的人员伤亡火灾事故时有发生，人们在沉痛的教训中不断总结、不断警醒，并在预防和控制上积累了很多经验。据有关资料统计，目前世界上每年在火灾中死亡人数最多的国家依次是：印度、俄罗斯、美国、中国、日本、乌克兰、南非、德国。虽然一些发达国家的火灾死亡人数较多，但群死群伤的恶性火灾事故已经得到了控制。在发展中国家，特别是一些正处在经济快速发展阶段的国家，这类火灾事故还屡屡发生，特别是在人员密集场所又经常多发，给经济发展和社会稳定带来了重大影响。

（一）2两起群体伤亡火灾事故成因分析

2005年12月25日23时10分，广东省中山市坦洲镇“老虎吧”酒吧发生死亡26人、伤11人的特大火灾，火灾过火面积241平方米。去年9月20日22时49分，广东省深圳市龙岗区舞王俱乐部发生44人死亡，64人受伤的特大火灾，火灾过火面积约100余平方米。这是两起典型的公共娱乐场所群体伤亡火灾事故，通过火灾事故分析，我们发现：（1）火灾发生时间是人员密集场所人员最集中、气氛最激烈、管理最松懈的深夜

深夜时间是人们体力、脑力一天中最为放松、警觉性最差的阶段，而在公共娱乐场所，夜间23时也是人员最为集中、娱乐表演节目最狂热的时间。由于现场表演节目进入高潮阶段，聚集围观的顾客多，场所管理人员疲于应付经营，而对安全管理往往人手不足而疏于防范。加上场所内外光照和灯光十分昏暗，顾客因饮酒、放纵等身心俱疲，精神愰惚，对危险侵害的预判力和应付能力很差。一旦遭遇火灾最容易迷失自我、惊慌失措，以致难以正确找到安全出口及时逃生。如中山“12.25”火灾发生在圣诞节当晚23时，241平方米的酒吧人员大量集中，正进行激情圣诞抽奖游戏节目；而深圳龙岗“9.20”火灾发生在当晚22时49分，150平方米的大厅经营面积近400多人正在围观舞台表演小品剧。在这一时刻，现场很多人根本就没有意识到火灾发生。

（2）造成人员大量伤亡的最主要原因是现场存在大量易燃装饰材（聚氨酯泡沫）燃烧引发有毒烟气两起火灾发生时，在场人员均看到着火蔓延过程，也采取了一些扑救措施，但仍有很多人因不及走避而丧生。究其原因是现场大量易燃装饰材料（为聚氨酯泡沫）燃烧产生有毒烟气，使人们在极短时间内失去了逃生能力。这两家场所都采用了大量的吸音海绵等可燃、易燃材料，其中包括聚氨酯泡沫材料。这些材料燃点低、发烟大，燃烧产物毒性强，燃烧后生成大量的二氧化碳、一氧化碳、甲醛以及氰化氢等有毒烟雾，给火场被困人员造成了致命一击。据有关资料证明，当空气中的氰化氢浓度达到万分之二点七时，足以让人立即死亡；当空气中的一氧化碳浓度达到百分之一时，可以让人在一分钟内死亡。同时，海绵、泡沫燃烧还会产生烟尘，这些烟尘被人体吸入后会直接引起呼吸道的机械阻塞，导致死亡。中山“12。25”火灾以及深圳龙岗“9。20”火灾起火燃烧时间不长，消防队到达火场抢救迅速，但就在着火后的2分钟内，有毒烟气迅速笼罩整个场所，现场人员陷入逃生无门境地，很快被烟熏毒倒。

（3）严重超员造成人员逃生时封堵安全出口，疏散通道不畅导致人员不能迅速逃生

中山“老虎吧”和深圳龙岗“舞王俱乐部”场所都存在严重的超员经营现象。“老虎吧”在150平方米范围聚集了近200人；舞王俱乐部150平方米左右的大厅竟容纳了近400多人，超过规范允许容纳人数的5倍。火灾发生时，场内人员争相涌向主出入口，相互拥挤并封堵了安全出口。两场大火造成人员大量伤亡，绝大部分死者就堆叠倒在了安全出口处。另外，由于超员经营直接导致增添的桌椅大量占用了疏散通道，火灾导致现场断电，在浓烟笼罩下现场一片漆黑，严重影响了现场人员疏散逃生。

（4）场所内从业人员未依法正确履行组织顾客疏散的职责

根据公安、消防部门的调查，在两起火灾事故发生时，老虎吧、舞王俱乐部的消防安全管理人员、服务员没有及时通知现场人员疏散和组织有效的逃生，致使火灾发生后，大量顾客因为不熟悉场所内的安全出口而在同一时间内拥向同一个安全出口；而场所的服务人员则由另外一个安全出口全部顺利逃生。这说明在场的工作人员没有依法正确履行引导顾客疏散逃生的职责，没有在火灾发生瞬间采取及时有效的措施通知和引导在场人员疏散，错过了逃生的最佳时机。正由于消费的顾客不熟悉场所内的疏散通道和安全出口情况，不懂得逃生自救技巧，现场又缺乏及时有效、有组织的疏散引导，加上极度的恐慌，逃生时互相拥挤、踩踏，导致重大人员伤亡惨剧。

（5）消防设施不完善导致火灾迅速扩大、蔓延成灾老虎吧、舞王俱乐部虽设置了灭火器、室内消火栓等消防设施，在火灾发生初期现场服务员也使用了灭火器等进行扑救，但主要的自动消防系统缺失，仍使火灾不受控制，有毒烟气迅速蔓延。两个场所都属全封闭无自然排烟场所，且没有按规定设置符合消防标准的机械防排烟系统；舞王俱乐部设置的自动喷水灭火系统也没有及时起火初期迅速发挥作用，因而在发生火灾后，当使用灭火器、室内消火栓等简单设施灭火无法奏效时，火势迅速蔓延扩大，大量有毒烟气无法排出而迅速沉降，来不及逃出的人员便马上身受其害。

（6）伤亡人群集中在一些弱势群体和特殊人群中山老虎吧火灾伤亡的人员主要是青年学生，而舞王俱乐部火灾伤亡的也主要在青年打工一族。青少年、学生群体意识活跃，自控能力差、社会经验不足。当前经济社会快速发展，流动人员、外来人群大量增加，人们在不断追求经济利益的同时，往往忽视安全保护，从而形成了安全防范的弱势群体和特殊人群。他们在公共娱乐场所消费时往往过度沉迷于声、色、酒等娱乐中，自我防范和危机逃生意识不足。因而发生火灾事故时，伤亡人群的年龄、身份、群体比较类似。

（二）人员密集场所群体伤亡火灾事故预防控制

人员密集场所群体伤亡火灾事故虽然发生次数少，但造成的损失和影响却远远超过任何一般的火灾事故，其预防和控制也绝非一劳永逸、一蹴而就所能完成的。历年来群体伤亡火灾事故的不断发生说明，这类案件还没有得到根本、有效的遏制，“政府统一领导、部门依法监管、单位全面负责、群众积极参与”的消防工作格局还没有真正形成，必须下狠招、出重拳，始终保持高压态势，充分发挥社会全体力量参与到这项工作中来。（1）人防

1、职能部门齐抓共管、防止失控漏管

中山老虎吧是经有关部门核准的西餐厅，后来擅自改变经营使用性质作酒吧使用。深圳舞王俱乐部虽然没有经过相关部门的审批，但无证无照经营时间长达一年多，这两个场所都属于失控漏管的范围。受执法力量等主客观原因影响，目前还有一部分场所无证无照经营或者是违法“带病”经营，这些场所也是最容易发生火灾事故、最容易造成群体人员伤亡的地方。作为消防部门：一是要充分发挥公安派出所、社区（村）居委会的力量，建立健全以公共娱乐场所为重点的台帐系统，利用基层派出所和居委会点多、面广的优势和特点，实现“无缝隙”监管。二是要严格落实执法工作机制，对发现的火灾隐患要一查到底，对责令停产停业的要一追到底，防止执法中断和不了了之。严格监督执法就是对人民群众的最好服务，坚决查处违法行为就是对人民群众生命安全的最大负责。从2006年开始，中山市各级消防部门把全部公共娱乐场所正式纳入监管范围，并按照火灾危险等级分月、季度、半年由消防监督员进行防火巡查的监管制度。三是与工商、文化等部门建立互通互报机制。对责令停产停业、撤销消防行政审批、未经消防验收合格擅自投入使用、存在重大消防隐患的场所要依法书面告知工商、文化等部门，对变更用途、使用性质的单位，工商等部门也要及时函告消防等相关部门。

2、严格落实单位内部逐级和岗位消防安全责任制，推行标准化管理消防安全工作归根结底还要靠单位自身来完成，必须以《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》为依据，督促单位全面建立健全逐级和岗位消防安全责任制。无数次的火灾事故已经屡次证明，单位没有落实好消防安全责任制，一旦发生火灾后果就十分严重，而中山老虎吧、深圳舞王俱乐部火灾的发生与其自身消防安全管理的严重不足是直接相关的。因而，在容易引起群体伤亡火灾事故的场所必须严格落实防火检查、防火巡查、消防设施维护保养、用火用电等消防安全管理制度，对消防安全重点部位、消防监控室等必须加强检查力度。

3、加强消防培训，提高从业人员防火灭火技能

消防知识的缺乏是造成火灾多发和人员伤亡的重要原因，在公共娱乐场所更加要加大消防培训力度，特别是持证上岗培训、岗前培训，并定期组织开展应急疏散演练。在强化社会面消防宣传工作的同时，重点加强了三个方面的消防培训工作：一是单位消防安全责任人、管理人员和专兼职义务消防队员的持证上岗培训，二是自动消防设施操作人员的持证上岗培训，三是由各基层大中队对社会单位开展的免费义务消防培训，各级公安消防机构准备用三四年时间的持续努力，对全市常住人口、外来人口进行一次全面的消防安全知识培训，从而全面提高全社会的火灾抗御自救能力。（2）物防

1、严格消防、工商、文化等牌照发放、审验手续

当前，各级职能部门之间在行政执法程序方面还存在一些漏洞和不足，因而造成了一些场所在改变了使用用途后无法及时发现。有的场所逃避执法检查未经审批擅自装修，有的政府部门对消防审核验收文件作为发放牌照的前置条件界定不清、模棱两可，有的公安消防监督执法人员对装修材料见证取样检验的送检工作避重就轻或者是认为可有可无等，这些都埋下了众多消防安全隐患。因而，各级政府职能部门必须相互之间明确职责，加强协作。

（2）严格控制建筑工程内部装修材料，落实防排烟设施

几乎每一次导致人员重大伤亡的火灾事故都是因为可燃材料大量存在和防排烟设施不完善，造成了人员在短时间内吸入大量有毒烟气而迅速致命的。在消防监督工作中，必须强力推进建筑内部装修材料和消防产品检测力度，特别是要严令禁止聚氨酯泡沫、海绵等易燃以及燃烧时能产生有毒气体的装修材料使用，在顶棚、墙面、装饰物品等方面要根据《建筑内部装修设计防火规范》的要求进行审定，对使用防火涂料的产品必须依法检测，验收时要严格把关，认真核对施工记录和检测报告。在公共娱乐场所的审核、验收或安全检查过程中，首要解决现场防烟排烟问题，要确保自然排烟窗开启足够的排烟面积，对不具备自然排烟条件的场所要安装自动启动的机构排烟设施，确保火灾发生时，有毒烟气能迅速排出室外，不能对在场人员形成威胁。（3）确保安全出口、封闭楼梯间等基本疏散设施的充足完善火灾事故的发生虽然可控制，但也具有偶然性。充足、完善的安全出口和疏散楼梯是一旦火灾发生情况下的“生命之门”。对安全出口上锁、封闭楼梯间敞开、在安全出口设置铁栅栏和门槛、踏步的违法行为必须严肃查处。

在公共娱乐场所的审核、验收和安全检查过程中，要仔细检查安全疏散距离、安全出口宽度以及安全通道逃生设施设置是否合理，能否满足现行消防技术规范要求，对疏散设计不符合要求的场所实行“一票否决”，坚决查处。（4）严格落实自动喷水、火灾自动报警等自动消防设施的维护保养自动喷水灭火系统、火灾自动报警系统、机械防排烟系统必须按照消防技术规范要求在公共娱乐场所投入使用前安装、维护好，定期运行检测，定期开展维护保养工作，确保完整好用。

（3）技防

1、大力推广简易喷淋系统

有些人员密集场所虽然没有达到国家消防技术规范设施自动消防设施的要求，但这些场所的火灾危险性却十分大，经常超员经营、超负荷经营。中山老虎吧如果安装了有效的简易喷淋系统，在顶棚可燃材料着火后，就可以及时灭火，可以为人员逃生提供有力条件，也不会造成如此重大的人员伤亡事故。

2、大力推广智能型逃生门锁、独立式火灾报警器和逃生软梯等为解决防火防盗矛盾等问题，在没有达到消防技术规范要求的公众聚集场所（特别是小娱乐场所）推广使用智能型逃生门锁、独立式火灾报警器和逃生软梯，在一定程度上可大大降低火灾风险，提高火场逃生自救的条件。公共娱乐场所存在人员流动性大、人群复杂、治安条件差等的特点，在这些场所需要进行安全控制的出口设置智能型逃生门锁、在袋形走道尽端或公共通道靠窗处增设逃生软梯可以有效解决场所安全防盗和走道设置不合理、出口不足的问题。

（3）推广建设火灾远程监控系统

火灾远程监控系统不仅能够有效地提高企业自觉履行消防安全管理职责，也能够及时、有效地向消防部门实时反馈企业消防安全状况，对于火灾隐患的发现、整改、消防监管具有积极作用。该系统在公共娱乐场所、重要的人员密集场所等重点单位建成后，可以把各单位的火灾自动报警系统联接入全市消防监控中心，直接向消防部门反馈单位消