经产妇产程管理

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路军丽

首都医科大学附属北京朝阳医院

路军丽医学博士，主任医师教师简介

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简介

博士毕业于中国协和医科大学

北京协和医学院

担任产科主任10年

社会任职

中国医师协会妇产科医师分会产科专家委员会委员

中国医师协会北京医师协会妇产科医师分会理事

中国医师协会妇产科医师分会母胎医学专业委员会委员

中华医学会北京医学分会妇产科分会委员

中华医学会北京医学分会围产分会委员

北京中西医结合围产委员会委员

北京市生育咨询培训专家组成员

北京市及孕产妇保健专家组成员朝阳区孕产妇保健产科专家组组长北京市医学会医疗技术鉴定专家现代妇产科进展杂志及中国妇产科临床杂志编委中国计划生育杂志编委内容简介123

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经产妇母胎特点及产程特点•

经产妇产程管理的热点问题•

新产程下的经产妇产程管理一、经产妇的母胎特点及产程特点经产妇

Multipara

：曾经生过多于一个孩子的妇女。前次分娩可以是足月或早产，可以是阴道分娩或剖宫产。经产妇的母胎特点一、经产妇的母胎特点及产程特点•胎儿状况评估•胎儿健康状况评估：胎儿染色体异常、畸形、胎儿体重评估等。•头盆关系评估•需详细了解前次分娩具体情况，如难产、产道裂伤、产后出血、剖宫产原因等。经产妇常于临产后胎头入盆，且腹壁松弛，易出现胎方位异常。•母体状况评估•高龄比例高，妊娠期合并症及并发症发生率高。如合并子宫肌瘤、卵巢囊肿、慢性高血压、糖尿病、瘢痕子宫、宫颈手术史等。

快宫缩强度大、宫缩更频繁且持续时间长，急产比例高，易发生软产道裂伤、胎窘、羊水栓塞、产后出血等。

在高龄经产妇中，随着分娩间隔延长，

第一产程随之延长，但第二产程和第

三产程变化不大。不确定性高

第一胎顺产，不代表次次顺产。经产妇易出

现胎膜早破、胎方位异常、产后出血等。

新生育政策下，更多的初产妇倾向于自然分娩，

故初产难产比例、初产阴道助产比例、剖宫产

再孕阴道分娩比例增高。一、经产妇的母胎特点及产程特点

经产妇产程特点

二、经产妇产程管理热点问题——高龄孕妇的分娩期管理1、分娩方式的评估与时机：•高龄不是剖宫产术的指征，尤其是40岁以下的孕妇，其阴道分娩的成功率及安全性与适龄初产妇无显著差异；••对有强烈剖宫产术分娩意愿的高龄孕妇可酌情放宽剖宫产指征。既往有剖宫产术史的高龄孕妇，有阴道试产意愿者经评估具备阴道试产条件时，充分告知风险并知情选择后，可阴道试产。•文献报道，高龄孕妇妊娠40周后发生胎死宫内的概率增高，建议年龄≥40岁的高龄孕妇在妊娠39~40周终止妊娠。参考文献：高龄妇女妊娠前、妊娠期及分娩期管理专家共识（2019）中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组二、经产妇产程管理热点问题2、分娩期的管理•分娩期对适龄和高龄经产妇均是风险高发时期。高龄孕产妇的死亡及胎死宫内的风险增高。•••注意产妇的生命体征，特别是血压变化。产程中及时进行能量补充，建议少量、多次、半流食。推荐分娩镇痛。慎用产程干预措施，如催产素点滴、人工破膜、手转胎头等。•警惕宫缩乏力、产后出血、早期识别羊水栓塞等。参考文献：高龄妇女妊娠前、妊娠期及分娩期管理专家共识（2019）中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组经产妇产程管理热点问题——引产方式1、引产指征同初产妇。2、引产方式：宫颈未成熟时：可选宫颈球囊扩张术，睡前放置，次日清晨取出，部分孕妇需辅以人工破膜和静点催产素。宫颈成熟时，首选小剂量催产素静点。3、注意事项：慎用前列腺素类药物，如欣普贝生、米索等，易引发宫缩过频导致胎窘、急产、产后出血、羊水栓塞等。二、经产妇产程管理热点问题•目前已有的少数几个回顾性临床研究发现，新产程并未增加经产妇产后出血、新生儿窒息等风险。•产程时限异常仅是临床表现中的一个方面。更要重视难产所导致的常见症状，如与宫缩强度不匹配的难以耐受的产痛、尿潴留、过早屏气、肠胀气、子宫颈水肿、烦躁不安、焦虑和恐惧等全身状况及耐受性下降等母体表现；胎儿胎方位异常、产瘤形成、颅骨显著塑形、胎动异常、胎心监护II类或III类图形等胎儿异常表现。二、经产妇产程管理热点问题经产妇产程管理热点问题——新产程

1、新产程是否同样适用于经产妇，是否增加母儿风险？••时限很重要，但不可拘泥于时限。当经产妇出现难产母儿表现时，即使未达时限，也应积极寻找可能的原因，实时动态地评估头盆状况、母儿状况，结合产程时限情况，才能及时准确地作出处理。保证母儿安全。二、经产妇产程管理热点问题经产妇产程管理热点问题——新产程1、新产程是否同样适用于经产妇，是否增加母儿风险？•已有大量临床研究及荟萃分析表明,潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率,也不延长第一产程。因此,不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机,产妇临产进入产房后只要有镇痛需求即可实施。•相比初产妇,经产妇存在产程变化快,急产率高等特征,镇痛时机不易把握。因而,采用起效迅速、作用完善时间更短、镇痛满意度更高的腰硬联合麻醉下的分娩镇痛更适于经产妇。

分娩镇痛专家共识(2016版)中华医学会麻醉学分会产科学组二、经产妇产程管理热点问题

经产妇产程管理热点问题——分娩镇痛

1、开始时机：经产妇产程管理热点问题——分娩镇痛2、对产程影响•

目前多数研究表明：分娩镇痛，甚至全产程镇痛对于产程无明显影响，尤其在潜伏期进行分娩镇痛，甚至可以缩短产程。部分研究结果显示，椎管内分娩镇痛对于第一产程无显著影响，但可导致第二产程延长。研究结果不一致，可能与椎管内镇痛药物的种类、剂量，以及分娩镇痛开始和终止时间有关。•

但对经产妇而言，分娩镇痛可能引起的产程延长效果通常会被其自身产程短所冲抵。故分娩镇痛本身对经产妇的产程影响可不必太过关注。二、经产妇产程管理热点问题•分娩镇痛对宫缩的影响：在镇痛后30

min内，可引起一过性的子宫收缩持续间缩短及间隔时间延长。之后多可自行恢复。•产时发热：但采用椎管内分娩镇痛产妇，产时发热发生率高于无椎管内分娩镇痛产妇。贾瑞韶等通过对4627例产妇进行研究的结果表明，椎管内分娩镇痛产妇产时发热率，显著高于无椎管内分娩镇痛产妇(3.78％vs.

0.82％)，并且差异有统计学意义(P<0.05)。需结合孕妇情况具体分析避免宫腔感染的过度诊断。

二、经产妇产程管理热点问题经产妇产程管理热点问题——分娩镇痛3、需关注的问题经产妇产程管理热点问题——TOLAC1、适应证2、禁忌证3、提高成功率的因素4、分娩前评估5、产程管理二、经产妇产程管理热点问题经产妇产程管理热点问题——TOLAC（一）自然临产者1.

备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产准备。2.

持续电子胎儿监护，判断胎儿宫内状态。3.

注意主诉，监测生命体征、子宫下段是否存在压痛、血尿等。4.

需缩宫素静脉点滴加强宫缩时，使用最小剂量、最短时间。5.

当产程停滞或胎头下降停滞时，可放宽剖宫产指征。6.

适当缩短第二产程，必要时可行阴道助产，助产前需排除先兆子宫破裂。7.

发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产，请儿科医师到场协助抢救新生儿。二、经产妇产程管理热点问题经产妇产程管理热点问题——TOLAC（二）引产1.

引产指征同非剖宫产术后再次妊娠孕妇。2.

引产前的准备：评估适应证，充分交待风险，签署知情同意书。备血、留置导尿，开放静脉通路，备紧急剖宫产。3.

引产方法的选择：（1）有引产指征的孕妇可考虑使用水囊引产或小剂量缩宫素引产。缩宫素引产要特别注意缩宫素剂量、宫缩强度、产程进展、胎头下降及母儿状态。以最低浓度，持续最短时间。（2）不建议使用前列腺素类药物促子宫颈成熟，可增加子宫破裂的风险。二、经产妇产程管理热点问题4.

引产过程中的注意事项：（1）专人监护和观察。（2）持续电子胎儿监护。（3）观察孕妇的生命体征、主诉及一般状况。（4）尽量缩短第二产程。如引产≥8

h仍未临产应再次评估是否适合阴道分娩，必要时中转剖宫产。（5）发现胎心异常、先兆子宫破裂等征象应紧急剖宫产，并做好新生儿复苏的准备。经产妇产程管理热点问题——TOLAC二、经产妇产程管理热点问题经产妇产程管理热点问题——TOLAC（三）

分娩镇痛1、可早期采用椎管内麻醉。2、分娩镇痛应尽量通过最小的剂量达到最佳的镇痛效果。3、风险：使用分娩镇痛不会增加TOLAC产妇并发症的发生率，通常不会掩盖子宫破裂的症状和体征，但可增加第二产程延长和手术助产的风险。二、经产妇产程管理热点问题（四）VBAC产后管理：1、持续监测产妇生命体征2

h，若发生产妇烦躁、心率增快、血压下降等情况，应除外子宫破裂的可能。2、密切观察宫缩及出血情况，直至产后2

h。若出现子宫轮廓不清、阴

道流血较多、明显下腹部压痛等，应警惕子宫破裂，必要时进行阴道

检查或盆腔超声检查。3、监测血红蛋白、红细胞压积变化情况，判断有无活动性出血。经产妇产程管理热点问题——TOLAC二、经产妇产程管理热点问题经产妇产程管理热点问题——产程中干预1、对正常妊娠胎儿宫内状态良好的经产妇应尽量减少产时干预。2、产程干预包括：催产素的应用，人工破膜，手转胎头。3、低剂量缩宫素：从0.5~2

mU/min（100ml:0.5U

2-8滴/分钟）开始，每15～40分钟逐步增加1~2

mU/min（

100ml:0.5U

4-8滴/分钟）。分娩时最低有效剂量和最短持续时间使用缩宫素。应用时密切监护个体对缩宫素的反应减少过度刺激的发生。4、人工破膜可明显加快经产妇产程，但需有破膜指征等。5、手转胎头最好在宫口开全且胎头下降停滞前，即宫口开全后，早发现，早处理，避免胎头塑形后旋转困难。二、经产妇产程管理热点问题三、经产妇产程管理的建议

•

把每一例分娩都当作高危病例

•

关注孕妇合并症及并发症、前次分娩•

能不干预就不干预•

降低急产、产道裂伤风险

•积极处理第三产程，及早应用欣母

沛

•警惕胎盘及软产道因素导致的出血

•警惕羊水栓塞提高警惕减少干预严防出血经产妇产程管理——正常第一产程1、经产妇先兆临产即可住院，确定临产需尽快住院。2、重视胎心监护3、母体的观察和处理：监测生命体征，少量多次进食，适当活动，及时排尿等。对合并症及并发症的监测和治疗。4、临产即可开始分娩镇痛。高危经产妇，临产即配血。5、减少人为干预：若出现潜伏期延长、活跃期异常，首先除外头盆不称、胎方位异常，慎用镇静剂、人工破膜、缩宫素静点等。三、经产妇产程管理的建议

mg

im，如无改善，可予缩宫素静点，以最低浓度获

得最佳宫缩。

宫口开大>=3cm而2-4小时宫颈扩张无进展，头盆相

称，给予人工破膜+-缩宫素静点。活跃期延长，宫口扩张<0.5cm/h，除外头盆不称及胎方位异常后，可人工破膜+-催产素静点，若胎方位异常，可尝试手转抬头。活跃期停滞，即当破膜且宫颈口扩张>=6cm后，若宫缩正常，宫颈口停止扩张>=4小时，若宫缩欠佳，宫颈口停止扩张>=6小时。活跃期停滞应行剖宫产。10cm

6cm

3cm三、经产妇产程管理的建议经产妇产程管理——异常第一产程

宫口未开，头盆相称，观察

宫口开大0-3cm而潜伏期超过8小时，可予杜冷丁100经产妇产程管理——正常第二产程1、经产妇活跃期应上台作分娩准备，严密监测胎心，警惕头盆不称及胎方位异常。2、侧切比率低，分娩速度快，注意保护会阴，减少裂伤。3、延迟脐带结扎。三、经产妇产程管理的建议经产妇产程管理——异常第二产程1.

第二产程异常，要高度警惕头盆不称。若无头盆不称或

严重胎头位

置异常，可予催产素加强工作并指导孕妇屏气用力。若胎头为枕横

位或枕后位，可徒手旋转胎头。若胎头下降至>=+3cm水平，可阴

道助产，若处理后胎头下降无进展，且胎头位置在<=2cm水平以

上，应及时行剖宫产。2.

考虑阴道助产或剖宫产之前，应评估胎方位，必要时手转胎头。3.

若发现高直后位、前不均倾位、额先露、頦后位，应剖宫产。三、经产妇产程管理的建议经产妇产程管理——正常第三产程1、从胎儿娩出到胎盘娩出，约5~15分钟，不超过30分钟。2、胎儿前肩娩出后予缩宫素，减少产后出血。3、处理新生儿。4、协助胎盘娩出，检查胎盘胎膜。5、评估出血量。6、急产、巨大儿、阴道助产等情况需常规检查软产道。三、经产妇产程管理的建议经产妇产程管理——异常第三产程1、若胎盘未剥离而出血多时，应手取胎盘。警惕胎盘粘连及胎盘植入。2、若胎儿已娩出30分钟，胎盘仍未娩出，出血不多时应注意排空膀胱，轻轻按压子宫及静脉应用缩宫素仍不能排出时，可行手取胎盘术。3、积极预防产后出血。若出血偏多，迅速手法按摩并给予欣母沛，必要时即刻宫腔COOK球囊压迫，酌情行子宫动脉介入栓塞。早期识别羊水栓塞。三、经产妇产程管理的建议••截止目前，羊水栓塞诊断主要依靠临床表现。典型的羊水栓塞症状表现为产程中、产时或产后不久突发性喘憋、呼吸困难，继而血压下降、昏迷甚至心跳骤停，伴或不伴弥散性血管内凝血，病程进展迅速、容易诊断。•“不典型羊水栓塞”

则并非以呼吸循环衰竭症状作为第一表现，而是以凝血功能障碍及难治性产后出血作为第一表现，伴或不伴典型心肺症状，容易误诊为宫缩乏力产后出血。

当下关于羊水栓塞的几个热点问题

贾芃，杨慧霞中国计划生育和妇产科

2018

年

第10

卷

第12期三、经产妇产程管理的建议

经产妇产程管理——异常第三产程早期识别羊水栓塞：•美国母胎医学会2016年发布指南，对于任何围产期患者突发心跳骤停，呼吸困难，均应鉴别羊水栓塞，不需任何实验室证据佐证。•一旦发现产后阴道出血为不凝血或与出血量不符的DIC，要考虑羊水栓塞可能。并第一时间检测凝血功能。•同时需注意的是，要排除产后出血导致的稀释性DIC，以免将“羊水栓塞”变成产后出血抢救不及时的挡箭牌。

当下关于羊水栓塞的几个热点问题

贾芃，杨慧霞中国计划生育和妇产科

2018

年

第10

卷

第12期

三、经产妇产程管理的建议

经产妇产程管理——异常第三产程早期识别羊水栓塞：经产妇产程管理——第四产程三、经产妇产程管理的建议2小时。特殊情况下的经产妇产程管理剖宫产术后再次妊娠阴道试产，Trial

of

labor

after

cesarean,

TOLAC剖宫产术后再次妊娠阴道分娩，Vaginal

birth

after

cesarean,

VBAC1、分娩发动后，做好急诊剖宫产准备。2、异常胎心监护是子宫破裂最早、最常见的征象。产程中连续胎心电子监护，早期识别子宫破裂。3、注意瘢痕部位有无压痛、异常阴道流血、血尿、休克、胎头升高等。4、第一产程及总