产科麻醉临床指南2

产科麻醉临床指南顾小慧

2013.9.2一、妊娠期生理改变二、麻醉药物对母体、胎儿及新生儿的影响三、剖宫产的麻醉四、分娩镇痛心血管系统血容量32-34周达高峰，40%-45%孕妇总循环血容量（妊娠33周达最高峰）血浆血有形成分生理性贫血循环超负荷心脏病产妇心力衰竭肺充血急性肺水肿

血液成分第一产程子宫收缩回心血量心排血量20％第二产程孕妇屛气腹内压心脏负荷剖宫产循环系统明显波动凝血因子纤维蛋白原明显增多血液高凝状态妊娠期间血小板计数基本不变妊娠期间血小板活性明显增强呼吸系统功能余气量（FRC）孕妇氧耗增高（约20％）呼吸性碱中毒（PCO2＜20mmHg、PH7.55）过度通气子宫增大膈肌上抬FRC（15～20%）氧储存能力补呼气量、余气量（20%）潮气量、肺总量基本不变孕妇本身代谢增加胎儿因素孕妇呼吸道粘膜增厚，轻度充血水肿，易发生上呼吸道感染全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔

消化系统胃排空延迟胃内压增加，易返流、误吸胎盘分泌的促胃酸激素，孕妇胃酸的分泌增加孕酮分泌增多松弛平滑肌子宫挤压胃排空延迟（进食后8-24小时超声检查，41％的孕妇胃内还存留固体食物）神经系统孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高；孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少；孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，氟烷和异氟醚MAC分别比正常降低25%和40%。胎盘屏障胎盘膜脂质屏障磷脂蛋白质易通过胎盘脂溶性高分子量小电离度小绝大多数麻醉药物都可以被动扩散的方式通过胎盘影响因素药物因素非药物因素胎盘两侧的药物浓度差膜的厚度扩散面积子宫、脐静脉的血流速度神经肌肉阻滞药芬太尼芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高；低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。

吗啡胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，常规剂量就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现已被芬太尼等药取代。瑞芬太尼短时效μ阿片受体激动剂，血液中被非特异性酯酶代谢，血浆中半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应。布托啡诺和纳布啡合成的阿片受体激动－拮抗药，2mg布托啡诺或10mg纳布啡对呼吸的抑制作用和10mg吗啡的作用相当；有封顶效应，可引起胎心改变，临床上没什么特别的优点。曲马多主要作用于μ受体，镇痛效价约为吗啡的十分之一，其对呼吸循环的影响轻微。曲马多起效稍慢，但镇痛时间长，可维持4-6小时，镇静安定药

安定镇静和抗焦虑，容易通过胎盘，静脉注射10mg在30~60秒内，或肌肉注10~20mg在3~5分钟内即可进入胎儿。在新生儿的半衰期较长，可导致胎儿出生后镇静、肌张力减退、发绀以及对应激的损害。咪达唑仑高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，抗焦虑、催眠及抗惊厥，无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC，与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的呼吸抑制作用，可用于不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导的产妇。氯丙嗪和异丙嗪主要用于先兆子痫和子痫病人，起解痉、镇静、镇吐及降压作用。有研究报道氯丙嗪的抗应激作用可提高新生儿复苏成功率。临床多与哌替啶、异丙嗪合用。依托咪酯0.3mg/kg用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，依托咪酯用于血压低、心血管功能较差的孕妇。肌肉松弛剂具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，对胎儿几乎没有影响。氟烷、安氟烷和异氟烷高浓度会抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量。因此，剖宫产的麻醉维持最好使用较高浓度（50%）的氧化亚氮复合低浓度（＜1%）的安氟烷或异氟烷。

抑制程度：氟烷＞安氟烷＞异氟烷局部麻醉药布比卡因具有较高的蛋白结合率，胎盘的转运率较低（脐血和母血的浓度比为0.3左右），临床常用的低浓度布比卡因用于分娩镇痛对胎儿没有影响。

心脏毒性：机理是阻滞心肌细胞的钠通道，且更持久，不容易解离，美国FDA禁止将0.75％布比卡因应用于产科麻醉。同分异构体（布比卡因）SR产生毒性作用布比卡因丙基同型化合物的S异构体布比卡因的S异构体罗哌卡因左旋布比卡因低浓度时有明显的运动－感觉神经阻滞分离

罗哌卡因代谢速度快，蛋白结合率更高，脂溶性较低，而胎盘的转运率相似。因此，从母血进入胎儿的药量少于布比卡因，且在胎儿中存留的时间短，相对布比卡因更为安全。

硬膜外分娩镇痛：常用浓度为0.075～0.125%罗哌卡因的安全剂量明显大于布比卡因左旋布比卡因能通过胎盘，临床药效相似，但其安全性明显高于布比卡因，左旋布比卡因可能比布比卡因更适合用于剖宫产的硬膜外麻醉。利多卡因最常用的局麻药，起效迅速且能用于维持麻醉，心脏毒性小，对母婴影响小。近年来有研究认为2%以上浓度的利多卡因溶液可能引起短暂而轻微的神经刺激。剖宫产的麻醉麻醉前的评估及注意事项麻醉方法麻醉评估多数产科属急症性质，麻醉医师首先应先详细了解产程经过，对母胎情况做出全面评估，了解既往病史，药物过敏史，家族遗传病史及术前禁食禁饮情况。急诊全以饱胃对待。禁食禁饮情况在美国，目前的共识是：生产期间应禁忌固体食物。择期剖宫产的患者禁食6-8小时对估计有手术可能者尽早开始禁食禁饮，并以葡萄糖液静脉滴注维持能量。临产前给予胃酸中和药。手术时机应根据禁食的种类和量决定。对妊娠高血压综合症、先兆子痫、子痫及有大出血可能的产妇，麻醉前应总结术前治疗用药情况，并做好急救与异常出血的准备。麻醉机、氧气、吸引器、急救设备和药品常规开放静脉，预防性扩容注意预防仰卧位低血压综合征Apgar评分（心率、呼吸、肌张力、神经反射、皮肤色泽），小儿抢救设备麻醉选择：可选用的麻醉方法包括（1）区域性麻醉（Intrathecalanesthesia和continuouslumbarepiduralanesthesia）；（2）全身麻醉（Generalendotrachealanesthesia）；（3）麻醉监护加局麻（Monitoredanesthesiacare）。每一种麻醉方法都有各自的优点和缺点。全身麻醉时的产妇死亡率要比区域性麻醉时的产妇死亡率高。在全麻下出生的新生儿的亚普格氏评分（ApgarScore）比在区域性麻醉下出生的新生儿的亚普格氏评分低。区域性麻醉和麻醉监护加局麻也有它们特有的适应征和禁忌征。所以，麻醉的选择应根据患者的具体情况而定。不管使用哪一种麻醉方法，都要做好预防和治疗各种麻醉并发症的准备。前置胎盘和胎盘早剥的麻醉麻醉前准备循环功能状态、贫血程度、出凝血功能（血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间测定）、DIC过筛试验，防止失血性休克、DIC和急性肾功能衰竭的发生。麻醉方法依病情轻重、胎心情况等综合考虑，可选择全身麻醉或椎管内阻滞。注意事项产妇和胎儿情况正常时可选择椎管内麻醉全麻诱导注意事项；开放两条以上静脉或行深静脉穿刺置入单腔或双腔导管，监测中心静脉压和尿量；防治DIC：严密监测，预防性地给予小剂量肝素，并输入红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀物等。羊水栓塞分娩过程中羊水突然进入血液循环引起的：

1、过敏性休克

2、急性呼吸循环衰竭

3、急性弥散性血管内凝血（DIC）羊水内容及危害

羊水构成：胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪、黏液等颗粒物；

危害：进入孕妇血液循环，引起肺动脉栓塞和痉挛、DIC和过敏性休克。临床表现突然出现的呼吸困难、紫绀，迅速进入昏迷、休克、DIC。前驱症状寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症状。羊水栓塞的诊断典型的临床表现＋辅助检查（包括X线片、DIC全套等），边诊断边抢救！

羊水栓塞的治疗抢救措施

1、抗过敏：大剂量皮质激素（氢化可的松、甲强龙等）；

2、控制呼吸、充分给氧；

3、解除肺动脉高压：氨茶碱、罂粟碱、阿托品、酚妥拉明等；

4、抗休克：扩充血容量、纠正酸中毒、适当给予血管活性药物等；

5、防治DIC：尽早使用小剂量肝素，并在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜冰冻血浆等；

6、预防心力衰竭：可用快速洋地黄制剂如西地兰，同时适当使用利尿剂；

7、产科及其他支持对症处理；

分娩镇痛在美国，产科麻醉界已有了新的共识：只要母亲有止痛的要求就可以开始实施分娩镇痛而不是向以前认为的那样要等到宫口开张到一定的大小时才开始实施。但止痛的方法应依据患者的病史情况、产程的进展、以及医疗条件而定。麻药在腰段硬膜外麻醉（CLEA）中的用量：一般说来，局麻药在无痛分娩中的最佳用量是指能达到良好止痛效果的同时又不会引起明显的运动障碍的最小剂量。在美国，常用的腰段硬膜外麻醉药包括下列局麻药物和吗啡类药物：0.0625-0.125%布比卡因（bupivacaine）加芬太尼（fentanil）2微克/毫升、0.1-0.2%罗哌卡因（ropivacaine）加芬太尼（fentanil）2微克/毫升、其它药物如左旋布比卡因（levobupivacaine）和利多卡因（lidocaine）等，一般是按每小时5至15毫升的速度给药。椎管内麻醉（IT）：向蛛网膜下腔注射吗啡类药物或局麻药物或联合使用这两类药物可提供快速、有效、和时间有限的分娩镇痛。常用的椎管内麻醉药物包括下列局麻药物和吗啡类药物：布比卡因（bupivacaine）或罗哌卡因（ropivacain