血脂异常危险分层与治疗(2016广州医科大学附属第一医院)

血脂异常的危险分层及调脂治疗广州医科大学附属第一医院何兆初临床血脂检查基本项目总胆固醇(TC)甘油三酯(TG)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)额外项目载脂蛋白A1(apoA1)载脂蛋白B(apoB)脂蛋白(a)(lipoprotein(a))动脉粥样硬化-心脑血管疾病的基础病变10岁开始30岁开始40岁开始50岁开始2013年美国AHA指南指出：心脑血管疾病致残致死的患者中，75%以上为动脉粥样硬化性疾病所致动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)已成为一种独立的疾病血脂异常斑块CVD事件斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损氧化LDL-C(而不是胆固醇)是动脉粥样硬化的重要致病因素LDLox-LDL单核细胞粘附至血管内膜巨噬细胞的保护性吞噬作用内皮下聚集的大量泡沫细胞PeterLibby,PaulMRidker,GöranK.Hansson.

Progressandchallengesintranslatingthebiologyofatherosclerosis.NATURE2011(473):317-252.GrundySM,etal.ImplicationsofrecentclinicaltrialsfortheNationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIIIguidelines.Circulation2004;110:227-239.LDL冠心病相对风险(log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每变化30mg/dL(0.8mmol/L)冠心病相对风险亦相应改变30%(相对风险为1.0时，LDL=40mg/dl)1,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mmol/l)LDL-C与冠心病相对风险呈对数正相关CholesterolTreatmentTrialists'(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):1670–1681对心血管终点事件的影响对死亡的影响CTT2010：对26项试验中170,000受试者的数据进行Meta分析.1mmol/L=39mg/dlCV-1304-CR-0013,有效期2014年3月CTT(2010)汇总分析:他汀降LDL-C的心血管获益显著HDL-胆固醇:抗动脉粥样硬化作用CockerillGWetal.ArteriosclerosisThrombVascBiol.1995;15:1987-943.抑制粘附分子表达1.促进胆固醇流出2.抑制LDL氧化HDL抑制粘附分子的表达单核细胞粘附分子细胞因子巨噬细胞HDL促进胆固醇流出血管腔HDL抑制LDL的氧化内皮内膜氧化的LDL泡沫细胞HDL-C：流行病学研究中与CVD显著相关TheEmergingRiskFactorsCollaborationJAMA2009;302:1993-2000大量流行病学研究证实：HDL-C每升高1mg/dL，心血管病风险降低2-3%68项长期前瞻性研究，N=302,430但药物干预性研究中，

HDL-C水平与CVD风险无显著相关性调整LDL-C水平后，HDL-C水平与CVD风险无显著相关性调整HDL-C水平后，LDL-C水平与CVD风险仍有显著相关性vs.108项随机对照研究(其中他汀研究62项)，包括299,310名有心血管事件风险的受试者；BMJ2009;338:b92TC可能与AS有关VLDL-C水平升高是CHD的危险因子IDL—C一直被认为具有致AS作用LDL-C是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL-C，具有更强的致AS作用HDL-C被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，

是冠心病的保护因子。各种脂蛋白的临床意义：LDL-C最受关注治疗性生活方式改变(TLC)是控制血脂异常的基础

-减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入

-减轻体重

-增加体力活动

-戒烟、限盐2007中国成人血脂异常防治指南LDL-C目标水平到底是多少？25201510502.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4.9(190)5.4(210)4S-PCARE-PLIPID-P4S-SWOSCOPS-SWOSCOPS-PAFCAPS-PAFCAPS-SLIPID-SCARE-S二级预防一级预防辛伐他汀普伐他汀洛伐他汀阿托伐他汀1.8(70)1.4(50)ASCOT-PASCOT-S冠心病事件百分比（％）S=他汀治疗组;P=安慰剂治疗组.KasteleinJJP.Atherosclerosis1999;143(suppl1):S17–S21.LDL-Cmmol/L(mg/dL)？100mg/dL

全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提全面评估时需考虑的因素血脂水平有无冠心病及其等危症有无高血压其他心血管危险因素的多少对血脂异常患者：不能只关注血脂水平，要全面评估心血管病风险冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险与冠心病相当的一些临床情况或疾病缺血性脑卒中/TIA

周围动脉疾病腹主动脉瘤糖尿病

吸烟肥胖（BMI≥28Kg/m2）低HDL-C血症（HDL-C<40mg/dl）早发缺血性心血管病家族史（一级亲属男性发病时<55岁一级女性亲属发病时<65岁）年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）血脂异常危险分层方案

(2007年中国成人血脂异常防治指南)2007中国成人血脂异常防治指南TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dl低危

低危中危高危极高危TC240mg/dlLDL-C160mg/dl

低危中危高危高危极高危无高血压,其他危险因素数<3高血压,或其他危险因素数1高血压,且其他危险因素数3冠心病及其等危症ACS;DM+CAD/Stroke血脂异常患者开始治疗的LDL-C值及治疗目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:(10年危险性<5%)LDL-C>160（mg/dL）LDL-C>190（mg/dL）LDL-C<160（mg/dL）中危:(10年危险性5%-10%)LDL-C>130（mg/dL）LDL-C>160（mg/dL）LDL-C<130（mg/dL）高危:（10年危险性10-15%）LDL-C>100（mg/dL）LDL-C>100（mg/dL）LDL-C<100（mg/dL）极高危:

LDL-C>80（mg/dL）LDL-C>80（mg/dL）LDL-C<80（mg/dL）TLC：治疗性生活方式改变2007中国成人血脂异常防治指南2011ESC/EAS指南：各危险人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危险程度描述极高危更加宽泛CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE评分>10%高危

单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)5%≤SCORE评分<10%中危1%≤SCORE评分<5%低危SCORE评分<1%立即启动药物治疗2011ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格危险程度患者类型目标值证据等级极高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官损害、中重度CKD、SCORE评分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危单个危险因素显著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)IIa/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)IIa/CEuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818积极vs.常规他汀vs.对照所有研究4.CholesterolTreatmentTrialists’(CTT)Collaboration.EfficacyandsafetyofmoreintensiveloweringofLDLcholesterol:ameta-analysisofdatafrom170,000participantsin26randomisedtrials.Lancet.2010Nov13;376(9753):1670-81.最新CTT(2010)汇总分析：

他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关CTT荟萃分析：纳入至少1000名受试者参与、疗程至少2年的26项随机对照研究，包括强化他汀治疗vs非强化治疗的研究（5项研究，39612名受试者，平均随访5.1年）及他汀治疗vs对照治疗的研究（21项研究，129526名受试者，随访4.8年）与用不用药有关，与基线LDL-C水平无关即使基线LDL-C<2mmol/L，也能从他汀治疗中获益StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACS14.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769-181815.CanJCardiol.2009;25(10):567-57916.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-41317.Circulation.2004;110:227-2392011ESC/EAS指南

高危/极高危人群取消LDL-C启动值指南启动值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C<100mg/dl可考虑2007中国指南LDL-C≥80mg/dl2009加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011ESC/EAS指南立即启动指南启动值2004NCEPATPⅢ指南LDL-C≥100mg/dl(<100mg/dl可考虑)2007中国指南LDL-C≥100mg/dl2009加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011ESC/EAS指南均可考虑药物治疗(若LDL-C≥70mg/dl，立即启动药物治疗)稳定性冠心病、T2DM、卒中血脂异常：何种药物？多大剂量？类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类试验最多，证据最充分，使冠心病死亡率和致残率明显降低，尤其是总死亡率显著降低↓LDL-C明显↑HDL-C↓TG耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病

贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实)↓TG明显肌病(吉非罗齐)烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实)↓TG↑HDL-C明显颜面潮红、高血糖、高尿酸、上消化道不适胆酸螯合剂N/A↓LDL-C不良反应有：胃肠不适，便秘胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)N/A↓LDL-C明显↑HDL-C明显↓

TG明显良好多烯脂肪酸/天然药物N/A↓TG↑HDL-C高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅≥50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅<30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.只是一个剂量范围具体每个患者用多大剂量？高胆固醇血症的药物选择TG、HDL-C正常，首选他汀类药物常用剂量：洛伐他汀1080mg/d，辛伐他汀540mg/d

普伐他汀540mg/d，氟伐他汀2080mg/d

阿托伐他汀1080mg/d，瑞舒伐他汀520mg/d

血脂康0.30.6g/d降低LDL-C稳定/逆转斑块

降低事件内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成他汀使用：多长时间？他汀是否安全？0从1987年他汀上市至2001年，除西立伐他汀外，美国