非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议 2015-摘要

非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议医脉通综合2015-03-24发表评论(2人参与)分享主要为地尔硫卓和维拉帕米）的临床研究涵盖面比临床实际应用范围要宽泛很多，临床医生对NDHP-CCBs高广大临床医生对NDHP-CCBs。全文发表于20153月的《中华内科杂志》。孙宁玲、霍勇、葛均波、陈鲁原教授等专家参与制定此共识。本专家建议主要针对NDHP-CCBs在高血压及冠心病及心律失常的应用所制定，着重从高血压、冠心病（心绞痛及房颤的治疗方面给予明确的推荐。同时针对近期冠脉灌注NDHP-CCBS治NDHP-CCBs荐建议大部分来源于RCT研究及新近的指南。摘要如下：一、国内外指南对NDHP-CCBs在心血管疾病中应用的推荐（一）高血压2010年中国高血压防治指南对CCB在高血压治疗中的推荐与其他4[受体阻滞剂、ACEIARB]NDHP-CCBs2013年ESC/ESH指南特别推荐NDHP-CCBs适用于高2014年美国高血压指南推荐包括CCB4类药2014年日本高血压学会指南指出DHP-CCBsNDHP-CCBs均常用于高血压患者降压治疗。（二）冠心病NDHP-CCBs冠心病和急性冠脉综合征以缓解心绞痛症状。1ACCF/HA采用长效NDHP-CCBs（地尔硫卓或维拉帕米）代替β受体阻滞剂作为初始治疗，缓解心绞痛症状2013ESCβ受体阻滞剂和或NDHP-CCBs控制心率和心绞痛症状240-480mg/d180-360mg/d；不建议使用β受体阻滞剂。2、ACS：2011年ACCF/AHA的UA/NSTEMI维拉帕米和地尔硫卓）在UA/NSTEMI发病早期，可以安全地用于未合并心衰的患者，并具有治疗获益的趋势。因此，在不能使用β受体阻滞剂且无左心室收缩功能异常的患者，推荐使用NDHP-CCBs。2011年ESCNSTE-ACS指南推荐NDHP-CCBS优先用于痉挛性心绞痛NDHP-CCBS地尔硫卓与维拉帕米作用相似，且疗效等同于β2012年中国NSTE-ACS诊断和治疗指南指出：频发心肌缺血且βNDHP-CCBs（维拉帕米或地尔硫卓）治疗NDHP-CCBS缓释制剂也可代替β受体阻滞剂用于控制心绞痛和心肌缺血。（三）心律失常2006ACC/AHA/ESC房颤治疗指南推荐地尔硫卓控制心室率ESC2011年ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南推荐地尔硫卓控制心室率。2014年AHA/ACC/HRS美国房颤管理指南对NDHP-CCBs在心律失常中的应用推荐如下：1、心率控制：推荐NDHP-CCBS控制阵发性、持续性或永久性房颤心室率NDHP-CCBs用于血流动力学稳定急性房颤患者控制心室率。2、特定的房颤：房颤合并肥厚型心肌病β受体阻滞剂或NDHP-CCBs联用（IIa，C）；房颤合并ACSNDHP-CCBs（IIb，C）；房颤合并甲亢不能使用β受体阻滞剂的情况下，推荐NDHP-CCBs者的心室率房颤合并肺部疾病推荐NDHP-CCBs控制COPD合并房颤患者的心室率；房颤合并心衰，对于射血分数保留的心衰合并持续性或永久性房颤的患者，推荐NDHP-CCBs（I，B）；受体阻滞剂不适用于术后房颤心率控制的情况下推荐NDHP-CCBs（I，B）。二、NDHP-CCBs 临床应用建议（一）高血压CKD等患者。可单用或与其他降压药物联用联合ACEIARB或利尿剂）以控制血压。顽固性高血压患者也推荐与长效二氢吡啶类CCB次地尔硫卓胶囊，90-360mg/d，1-2次。对原发性醛固酮增多症可疑患者筛查诊断药物洗脱时可考虑应用NDHP-CCBs。（二）高血压急症可用于各种高血压急症患者，尤其是主动脉夹层、卒中、伴有快速心室率或ACS的高血压急症患者。不适宜用于失代偿性心衰及心动过缓伴高血压患者。临床上使用地尔硫卓注射液治疗高血压急症时，常用10mg静脉注入，之后维持5-15μg/kg•min静脉泵入，根据血压调整速度。（三）稳定性冠心病NDHP-CCBs治疗药物。避免用于低血压、心动过缓和收缩性心衰患者。（四）ACS在ACS中静脉制剂地尔硫卓初始应用1-10mg/h10min剂量，直至心绞痛得到控制。剂量调整主要依据缺血症状和体征的改善以及是否达到血压效应。（五）房颤/房扑/阵发性室上速1、不伴低血压及收缩功能不全的房颤患者急性期心室率控制可首选。在哮喘和COPD伴房颤患者中，血流动力学状态稳定时，可首选控制心室率。在射血分数保留的心衰患者中，仍可选用NDHP-CCBs控制心室率。15-25mg（0.25mg/kg），缓慢静脉注射2min5-15mg/h静脉滴注。可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。地尔硫卓口服（缓释2min30min10mg0.005mg/kgmin静脉维持。维拉帕米口服（缓释注意：在伴压的发生，禁用）。2、终止阵发性室上速的血液动力学稳定的室上速，或反复发作的室上速患者。地尔硫卓：15-20mg（0.25mg/kg），静脉注射2min，间隔15min，如需要再给予20-25mg（0.35mg/k2.5-5.0m2mi15-30mi5-10m，总量不超过20-30mg。不能用于失代偿性心衰患者（注意：在伴有预激综合征的旁道下传的阵发性室上速患者中，NDHP-CCBs可缩短旁道不应期，导致心室率加快，诱发室颤或低血压的发生，禁用）。（六）冠脉无复流和慢血流适用于不伴有房室传导阻滞和心衰直接PCI200μg1000μg；地尔硫卓单次剂量90-180m，1-2次口服。（七）心肌病肥厚型心肌病（HCM）患者β受体阻滞剂无效或存在禁忌证时可考虑NDHP-CCBs，开始使用时从小剂量开始，推荐治疗剂量：维拉帕米缓释片80-240mg/d，地尔硫卓缓释片90-180mg/d。地尔硫卓适用于抗L型-钙通道抗体阳性的扩张型心肌病（DCM）患者，可以预防猝死和早期心肌保护，应从小剂量（60-90mg/d）开始。（八）注意事项房室传导阻滞和收缩性心衰患者不适宜首选NDHP-CCBs。当高血压患者心率难以控制达标时，NDHP-CCBs与β受体阻滞剂可考虑小剂量联合使用，但应严密观察患者心率和心律。【要点归纳】1CYP3A4CYP3A4度，在使用时应予以注。2NDHP-CCBs降压治疗减少心脑血管终点事件的循证医学证据为NORDIL研究（地尔硫卓，纳入10881例高血压患者）INVEST研究（维拉帕米，纳入22576者）和CONVINCE研究（16602例高血压患者），NDHP-CCBsβ受体阻滞剂或ACEI对比。在降低心脑血管事件上体现了NDHP-CCBs用。3、冠心病使用NDHP-CCBs脉血运重建后冠脉无复流和慢血流的患者冠脉内注射地尔硫卓或维拉帕米可以部分的改善冠脉血运。4、对房颤、心房扑动伴快速心室率患者使用静脉NDHP-CCBs（地尔硫卓）心室率的控制好2014年AHA/ACC/HRS美国房颤管理指南推荐NDHP-