医院(drgs付费制度)疗服务付费方式综述

医院(drgs付费制度)疗服务付费方式综述医疗服务付费方式是指货币由个人、政府、保险公司或其他资金持有者手中流入到医疗服务提供者手中的方式。医疗服务付费方式的设计是整个医疗制度中比较关键的环节。国内外很多医疗保险实践已经证明，医疗保险费用的支付方式是控制医疗费用的重要手段，不同的支付方式可在一定程度上规范医疗服务提供方的行为，影响着医疗体系的运行效率，合理的医疗费用支付方式对医疗服务提供方的激励将达到最佳程度。常见的医疗服务付费方式包括以下五种:按服务项目付费、总额预算付费、按人头付费、按病种付费、混合付费[1]1国外医疗服务付费情况1.1按服务项目付费是指医生和医务人员根据提供给患者的服务类型和数量的不同获得不同的补偿。在这种付费方式中，医务人员按照事先确定的价目表或当时通行的价格收取服务费用。其优点是医生有强烈的动机增加医疗服务的数量和提高质量，那些需要更多的或更复杂的治疗方案的病人，不大可能拒之门外。通常，无须自掏腰包或只承担很小份额医疗费的消费者对此制度满意。缺点是:可能导致医疗服务的过度供给，增加医疗支出负担。此外，按服务项目付费导致较高的管理成本。按服务项目付费是最传统，也是运用最广泛的一种费用偿付方式。目前，该付费方式仍被普遍应用，即使在推行按病种付费多年的国家，部分服务项目仍采用按服务项目付费的方式。1.2总额预算付费它是政府部门或保险机构与医疗机构协商确定的年度医疗费用预算总额，预算总额一旦确定，医疗机构收入就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，亏损部分山医疗机构承担。其优点是政府或保险机构可有效控制医疗总费用的支出，管理相对简单，减小费用风险。缺点是预算标准难以准确制订，预算过高，会导致医疗服务供给不合理增长；预算偏低，可能会导致医疗服务提供方减少医疗服务供给，抑制合理的医疗服务需求，影响医疗服务提供方的积极性，降低医疗服务质量，最终影响医疗服务提供者、消费者的利益。目前，最典型的实行总额预算制的国家是英国，其对公立医院的住院费用补偿方式采取总额预算的方式。1.3按人头付费它是指政府或保险机构根据医疗机构一定时期(年或月)内为多少人提供医疗服务，医疗机构的收入与服务人数成正比，服务的人数越多则医疗机构收入越多，反之则愈少。这种付费方式对医疗机构的服务和费用均有高度控制，可促使医院开展疾病预防工作，降低发病率，减轻将来的工作量和疾病成本。缺点是可能出现医疗服务提供方为节省费用而减少必要的医疗服务提供或降低服务质量、标准，甚至拒绝危重患者的现象。如美国的健康维持组织(hmo)、英国持有基金的通科医生(gp)均采取这种支付方式。1.4按病种付费按病种付费是以国际疾病诊断分类标准(icd-10)将疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据病种病情轻重程度及有无并发症、合并症，是否手术等确定疾病诊断相关分类标准，即所谓的dRgs。在这种付费方式下，医疗机构获得的费用补偿是按所服务的每位患者所属疾病诊断组来计算的。其优越性在于:①通过制定疾病预付标准，约束医疗服务提供者分担经济风险。②客观上促使医院主动规范医务人员行为，增强成本意识，寻求最合理的治疗流程，提高服务效率。缺点是对医疗信息系统要求较高，管理运行成本较大。此外，还可能医疗机构选择性地治疗病人，降低服务质量。该付费方式起源于美国，经过30多年的应用，得到了不断的发展和推广，世界上许多国家都在此基础上借鉴发展了dRgs-pps系统。目前，己建立按疾病分类支付制度的国家包括美国、瑞典、加拿大、澳大利亚、爱尔兰、比利时、德国、意大利、奥地利、法国、瑞士、西班牙、丹麦、挪威和荷兰等国家[4]。1.5混合付费即包含了以上两种或两种以上的付费方式。如泰国医疗服务付费方式采用按人头和按病种付费相结合。英国以总额预算为主，同时实行按人头、按服务项目、按病种付费。2我国目前的医疗付费制度我国是典型的实行混合付费制度的国家，从二十世纪50年代建立的公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗到目前的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗保险(1998年建立)、城市居民医疗保险(20xx年建立)、新型农村合作医疗(20xx年建立)、医疗救助等制度分别采取了不同的医疗付费方式[3]。2.1按总额预算付费我国于上世纪50年代建立起了公费医疗制度，采取总额预算的方式付费。由于总额预算下的公费医疗制度覆盖面小，人口老龄化加剧，而且浪费现象突出，出现了“一人办证（—公费医疗证），全家享受（公费医疗）”，费用过快增长，入不敷出的局面。20xx年广东省直单位公费医疗预算为5844万元，实际发生公费医疗费用40711.4万元，超支600%[2]。经历多年的发展变化，公费医疗的范围逐渐萎缩，取而代之的是城镇职工基本医疗保险制度。目前多数地区的公费医疗采用“总额控制，超额分摊”的办法。2.2按人头付费二十世纪80~90年代改革了公费医疗制度，将公费医疗经费按人头拨付给定点医院，由定点医院直接管理预算经费，结余部分按比例奖励给医院，超额部分医院按比例分摊。随着城镇职工医疗保险制度的实施，国内许多地区开始实行另一种人头付费方式，即对住院病服务按人头定额乘以治疗人数的办法由保险经办机构与医院结算。但对自费项目仍然是以按服务项目付费的方式，由患者与医院结算。按人头定额付费方式，管理相对简单，管理成本较低，但定额标准的制定，难以做到科学、合理，医疗机构倾向选择病情较轻的患者或治疗成本较低的病种，出现拒绝疑难病例的情况。2.3按服务项目付费我国目前仍以服务项目计费为主，国内多数医院自费结算或商业保险结算均按服务项目收费，即使是公费医疗，患者自费部分也是按服务项目费用的一定比例付费。在非营利性医疗机构医疗服务项目及价格是政府以制定的，具有行政法规效力，不可随意更改;在营利性医疗机构，医疗服务项目价格可自行制定。该付费方式的优点是医疗服务提供者为患者提供了哪些医疗服务一目了然，国家卫生部推行的一日清单制度就是基于此。2.4按病种付费当前，国内尚未建立起真正意义的按病种付费dRgs，还处于理论研究和试点阶段。黄惠英等进行诊断相关分类法在北京地区医院可行性研究[5]。他们引入美国dRgs最新版本ap-dRgs-Ⅷ，对北京地区有代表性的10所医院的近10万份病例进行dRgs分组，研究结果表明，对出院病例进行病例组合是可行的。实施病例组合对科学评估医院管理效益较病种管理更全面、合理和实用，但有部分dRgs组内同质性不好，组间异质性不强，即同一dRgs组内的费用和住院天数变异太大，而有些组间的费用和住院天数无显著性差异。由于我国尚未完全推广使用国际疾病编码(icd-10)，医院信息化建设也参差不齐，地区经济发展极不平衡，推广使用dRgs还存在诸多困难，单病种费用结算可作为推广使用dRgs的过渡措施。陶红兵等通过选取5家开展单病种临床路径费用控制的医院，进行了“临床路径费用控制的影响因素分析及控制策略探讨”。[6]。从20xx年9月1日开始，根据江苏省卫生厅和物价局要求，江苏省内二级以上(含二级)公立医院原则上都要开展单病种限价管理工作，三级综合医院开展单病种限价管理不少于10种，二级综合医院和三级专科医院原则上不少于5种。但由于此次单病种限价的价格测算并不科学，有关部门只是将某一医院在一年内对某一病种手术费用综合简单除以一年内该种手术总数，便得出限价的最高价。因此，未能得到很好地推广。广州市医疗保险管理中心从20xx年起对部分医疗机构的服务单元如肿瘤病区、心血管病区及病种如肾移植术、骨科内固定术等按病种结算的方式。3对我国医疗付费方式发展的展望我国社会经济发展不平衡，地区差异较大，不大可能用一种付费方式来面对各种复杂的医疗卫生服务，在解决不同的卫生问题和医疗需求方面，不同的付费方式有其独特的优点。因此，我国仍将坚持混合付费方式[7]。新中国成立以来，我国始终坚持“预防为主，防治结合”的医疗卫生政策，但随着企业医院的转制，劳保医疗的终结，在医疗服务付费方面未能体现防治结合的理念，有必要建立起类似美国的健康维持组织(hmo)或健康管理组织(mco)[8]，通过向医疗机构支付人头费，由医疗机构和社区医生的密切合作，将社区卫生的防治有机结合起来，实现社区的健康管理，减轻疾病经济负担。在门诊医疗服务付费方面，由于门诊服务的差异性较大，频次较高，按服务项目付费可能仍是最好的选择。在住院服务方面，按疾病诊断相关分组的预付费制度(dRgs-pps)作为目前较为先进的付费方式已被许多国家或地区采用，实践证明，dRgs-pps可以有效控制医疗费用的不