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附件2：中小学校（含幼儿园）新冠肺炎疫情防控学生健康档案本健康档案合用于新冠肺炎疫情时期中小学校（含幼儿园）学生。学校：建档日期：年月日1.基础健康档案学生基本信息姓名性别民族出诞辰期年月日年级班级籍贯：省市县/区地址：父亲姓名联系电话能否同住是○；否○母亲姓名联系电话能否同住是○；否○其余监护人联系电话能否同住是○；否○学生电话身份证号码新冠肺炎感染及高危要素高危要素有无状况以前被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染有○；无○近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有亲密接触史有○；无○近14天有武汉市等要点疫情地域旅居史有○；无○近14天存心大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史有○；无○近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回皖）人员有亲密接触史有○；无○

2.动向健康记录（填写说明：若有在○打√，无打×；从建档之日起开始记录）日期当天症状接触状况发热咳嗽乏力腹泻感染者亲密接触与高风险地域人员亲密接触与入境来皖（回皖）人员亲密接触月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○○○○月日○○○○

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