未破裂卵泡黄素化综合征

未破裂卵泡黄素化综合征未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）指卵泡成熟后不破裂，在黄体生成激素（LH）峰值后48小时卵子仍然不能排出，卵泡原位黄素化并产生孕酮（P），致使效应器官发生一系列类似排卵周期的改变。。临床表现为月经正常，基础体温（BBT）双相型，有分泌期子宫内膜（EM）,黄体期血P和雌二醇（E2）水平与正常排卵周期无明显差异，因此用一般诊断方法无法将LUFS与正常排卵周期区分。在不孕女性中LUFS发生率约13.5%，用克罗米酚（CC）后发生LUFS约30%。一、病因1、内分泌性LUFS:由于促性腺激素释放激素（GnRH）释放中枢功能失调，泌乳素（PRL）增加，抑制促性腺激素（Gn）的分泌，导致LUFS周期中LH峰值较正常明显下降，继而影响卵巢功能，使胶原酶活化受阻致排卵障碍，而颗粒细胞黄素化不充分，可使P分泌减少；或由于PRL增加，影响卵巢LH受体的合成和维持，使卵泡对LH反应迟钝，未经排卵而直接黄素化，形成LUFS。2、促排卵药物的影响：目前对LUFS患者多以氯米芬（CC）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）或人绝经期促性腺激素（HMG）等进行促排卵治疗，而这些药物本身尚可导致LUFS的发生，其促排卵率高而妊娠率低。CC能促进下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH），诱发排卵，同时由于其抗雌激素作用，用药后出现黄体期不足，卵泡黄素化不排卵。3、抗前列腺素合成的制剂可以延迟卵子的排出。环氧化酶是一种前列腺素合成的第一线的催化酶，非甾体类抗炎药（NSAIDs）的靶作用是环氧化酶。使用NSAIDs降低前列腺素E2（PGE2）的水平，可以发生卵泡不破裂，卵泡萎缩，EM成熟度发生障碍，但不影响孕酮的生成，对周期没有明显影响。4、子宫内膜异位症（EMT）的影响：EMT患者LUFS的发生率及重复率较高。在轻、中、重型EMT中，LUFS的发生率分别为13.3%、41.2%和72.7%。原因可能为：EMT患者排卵前卵泡内颗粒细胞对LH的敏感性降低。EMT患者盆腔内被激活的大量吞噬细胞可引起多种非类固醇因子，如前列腺素（PG）、内皮素I等释放并产生相应受体，导致卵泡期异常及排卵前LH分泌不足。LH峰过早出现或正常排卵月经周期LH峰上升缓慢且减弱，卵泡中各种参与排卵的机制不能对这种异常的LH峰作出及时恰当的反应，结果引起卵巢内环境改变，卵泡黄素化，导致排卵功能异常，发生LUFS。5、机械性因素的影响：有慢性盆腔炎、盆腔手术史、盆腔粘连、人工流产史及引产史的患者LUFS持续时间长，复发率高。可能是盆腔炎症后形成纤维粘连，包裹卵巢，卵泡表面增厚，卵子无法排出而被“包埋”，即机械性LUFS。二、临床表现1、临床上多表现为月经周期规律、基础体温典型或不典型双相（高温期上升缓慢、延迟、持续时间缩短），宫颈粘液（CM）显示黄体期改变，经前诊刮子宫内膜呈分泌期变化。2、B超特征：卵泡增大至18〜24mm后48小时不破裂，或HCG注射48小时后B超检查卵泡仍然没有塌陷或消失、反而继续增长，子宫直肠凹未见明显液体潴留，卵泡持续存在或增大，卵泡内出现点状均匀的中强度回声，或卵泡内呈张力较大的囊实性或网格状回声。多普勒的观察提示LUFS卵泡期卵泡生长缓慢，LH峰值后卵泡壁血流量的减少等征象。在LUF组妇女，子宫、弓形、放射和螺旋动脉的血流阻力明显升高，与孕酮水平明显负相关。但是因为有时排卵后卵泡壁塌陷的征象并不典型，或一时出现的新鲜血体在外观上也难以和LUF鉴别，因此仅凭B超图象诊断可能有一定的局限性。3、E2.P检测：当黄体中期，即LH峰值后第5〜9天，其血清孕酮值应该〉10ng/ml，如果在3〜10ng/ml水平之间，常常提示LUF的可能。根据血清E2、P和LH的测定，可以将LUF分成两种类型：①成熟卵泡型的LUF，为卵泡直径达到成熟标准后没有观察到LH峰值出现,E2水平达到200pg/ml，P水平V2.5ng/ml；②未成熟卵泡型的LUF，卵泡直径还没有达标，但是P水平则已经＞2.5ng/ml。4、腹腔液P和E2定量测定：成熟卵泡中含大量的雌、孕激素，卵泡破裂时释放入盆腔，使腹腔液中雌孕激素浓度明显高于血液中浓度，通常孕激素浓度含量高3倍以上。因此，于黄体早期（BBT上升2天内）行后穹隆穿刺取腹腔液或在进行腹腔镜观察排卵孔的同时取腹腔液，测雌孕激素水平与血液中浓度比较，可推断卵泡曾否破裂。5、腹腔镜：选择黄体早期做腹腔镜检查（相当于排卵后1〜6天），腹腔镜能直观的看到卵巢表面排卵的破口，如未发现卵巢表面有排卵孔，结合其他临床特征可确诊。但排卵孔很容易经上皮化而修复，因而镜检假阳性率较高。如果能在卵泡内抽吸到滞留的卵子，就成为LUF诊断的确凿证据。但是因为技术上的原因，在腹腔镜下抽吸卵泡的成功率是比较低的。6、LUF的发展主要有三种自然趋势：约60%在下次月经来潮前消失，旧的LHF消失后，又有新发育的卵泡仍发生不排卵，再次形成LUF；持续以液囊样结构存在，在下次月经周期的中、前期消失，或变小后逐渐消失；以液性或囊实型结构存在2〜6个月消失。三、诊断根据卵泡增大至18〜24mm时检测的LH峰值，或HCG注射48小时后B超检查卵泡仍然没有塌陷或消失、反而继续增长，子宫直肠凹未见明显液体潴留，可确诊为LUF。四、治疗1、治疗原发病：治疗易引起LUFS的EMT、盆腔炎症及粘连。因为LUFS常常伴发子宫内膜异位症和垂体性功能异常，原因和结果的关系尚不十分明确,因此对于原发病的处理原则是尽早诊断、消灭和减灭原发病灶。2、前列腺素合成抑制剂可诱发LUF,因而在治疗中要警惕药物诱发因素，月经前半期禁用前列腺素合成抑制剂，如消炎痛等非甾体抗炎剂。3、HCG：卵泡直径>18〜20mm时，肌注HCG10000IU。在HCG注射后48小时,B超观察卵泡形态学征象，是否发生塌陷或黄体形成。若仍不能排卵，下周期HCG可增加至15000IU。4、如果在HCG注射后48小时卵泡还没有破裂，可以轻柔地试用B超探头和手之间机械性的配合挤压卵泡，大多数时间卵泡的壁已经非常薄弱，稍微挤压一下卵泡就破裂了。如果卵泡壁显得坚韧，很难挤破，可以在B超阴道探头的指引下，使用IVF取卵针，经阴道刺破卵泡，并辅助机械性挤压，使其卵泡塌陷。5、HCG-HMG：当使用HCG不能诱发排卵时，则在肌注HCG同时，注射HMG150IU，以加大排卵前的FSH峰值，可使排卵成功。6、短效GnRH-a类替代HCG：对曾经发生过LUFS的患者，如注射HCG无效,可选择在卵泡成熟时注射达菲林0.1-0.2mg或丙氨瑞林0.15-0.45mg。尤其对中小卵泡过多，卵巢直径〉5cm，E2>1500pg/ml，有发生OHSS可能的患者，首选注射达菲林或丙氨瑞林，不能注射HCG，以防发生OHSS。对此类高OHSS风险的患者，注射丙氨瑞林后极少发生OHSS。7、反复发作的LUFS患者，在经过以上方法促使卵泡破裂，并可以辅以诱导排卵＋宫腔内人工受精的治疗。3〜4个周期后仍没有怀孕者，可以考虑体外受精-胚胎移植（IVF—ET）或可选择配子输卵管内移植术（GIFT）。参考文献罗丽兰主编．不孕与不育．第1版．北京：人民出版社，1998，310苏应宽、徐增祥、江森主编．新编实用妇产科学．第1版．山东：山东科学技术出版社，2001,721〜722涂冰，韦安阳主编．不孕不育的诊断与治疗．第1版．北京：人民军出版社，2002，186〜188高芹、王琼主编．不孕不育与辅助生育．第1版，山东：青岛出版社，