医保知识培训

医保知识培训内容提要◆医保发展史◆医保种类及交费比例◆医保卡—样式◆医保卡—使用前◆医保卡—使用时注意点◆医保卡的使用◆广州市城镇居民基本医疗保险◆友邦综合员工福利保险医保发展史1994年，在两江(镇江、九江)开始试行，1998年，全国全面开展。2001年12月1日，广州市医保开始执行。

公费医疗(机关单位人员等)——劳保医疗(企业单位)——新农村合作保险(农村)2008年7月30日，广州市城镇职工基本医疗保险试行办法。医保卡—样式1.广州市现有三家银行负责制卡：光大银行/商业银行/农业银行2.采用不同银行卡的原则：由医保中心根据企业参保后，第一批制发卡时，随机抽中的银行发放，以后也是同一银行发卡，不会变更银行。(加士特—广州市商业银行；嘉诺工业—中国光大银行)个人医疗帐户资金（1）基础金

在首次参保缴费的次月给每人先行划入医疗基础金100元，然后累计缴费满12个月后每人每年再划入100元。（2）在职职工个人缴费的全部

您个人每月须按照缴费基数的2％缴纳基本医疗保险费，这部分资金将全部划入您的个人医疗帐户。当您符合国家规定办理了退休手续后，从办理退休手续的次月起调整个人帐户的划入比例，个人将不需再缴纳基本医疗保险费。（3）按下列不同年龄段的比例划入个人医疗帐户资金（如年满35周岁和45周岁、退休后的次月起就要调整划入个人医疗帐户的比例）：

35周岁以下为1％；

满35周岁至45周岁以下为2％；

满45周岁至退休前为2.8%；

退休人员为5.1%。

当参保人员年满35周岁、45周岁或退休后的次月起调整划入个人医疗帐户的比例。

个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市职工月平均工资。（4）个人医疗帐户的利息等合法收入

个人医疗帐户利息：当年筹集的，按银行活期存款利率计息，不征收利息税；个人医疗帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承

医保种类及交费比例险种征收基数实际征收基数支付方征收比例征收金额备注基本医疗保险市社平工资(3349元/月)市社平工资*60%单位8%160.75

市社平工资(3349元/月)市社平工资*60%个人2%40.19

住院医疗保险市社平工资(3349元/月)

单位4%133.96

重大疾病保险市社平工资(3349元/月)

单位

5元/人/月2008年8月前市社平工资(3349元/月)

单位0.26%8.712008年9月开始补充医疗保险市社平工资(3349元/月)

单位/单位及个人0.50%

医保卡—使用前1.参保：员工进入公司当月或次月，综合部将为所有员工办理参保手续。2.领卡：在公司办理参保的次月，银行已扣缴费用后，(约17日后)，公司人员带齐相关资料到医保中心领取医保卡。

(相关资料：介绍信\经办人身份证复印件\社保转账凭证复印件)3.核对：领卡后,核对及存折上姓名、居民身份证号码等资料。如有误，尽快到办理参保手续的社保基金中心变更。(变更工作由综合部负责处理)4.修改密码：可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或其多媒体查询机、ATM机上操作。办理医保地点：市属单位到广州市社保基金中心办理(华宇大厦)区司单位到区社保中心办理省、中央属的市里的企业，还是要到广州市社保基金中心办理(华宇大厦)。医保卡—使用时注意点1.医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗帐户资金的凭证，仅限本人使用，必须妥善保管。2.就医、配(购)药、办理出入院手续时，必须出示医保卡。连同本人身份证一起使用。3.医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到制卡银行广州市区内任一营业网点办理。(本项业务须本人持身份证原件办理，公司不能代办。)

银行服务电话：中国光大银行—95595广州市商业银行—83966288中国农业银行—955994.对帐查询：正常缴费的次月起，每月12日后可持卡到标识有“广东银联”的自动柜员机、制卡银行广州市区内任一营业网点，或通过制卡银行的服务电话对个人医疗帐户注资情况进行查询。(目前暂时不能在网站上查询，正在建设中)5.参加住院保险的参保人，不设立个人医疗帐户，无资金划入医保卡中。6.医保报销的药品都是指西药，中药不予报销。7.起付线：指不含自费及非医保范围的部分费用医保卡的使用一.普通门(急)诊就医在定点医疗机构门(急)诊，就医所发生的基本医疗费用可使用个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人以现金支付。二.配(购)药在定点零售药店可凭定点医疗机构外配处方配药，或购买非处方药，所发生的基本医疗保险范围内的药品费可使用个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人以现金支付。参加住院保险的参保人用现金支付。以上两种费用，不能向医保中心申请报销。

参加住院保险的参保人用现金支付，但在办理挂号时，也可先刷医保卡，以作登记用，相当于身份识别。医保卡的使用(“门慢”)1.七种指定慢性病：糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症2.申请程序：病患→(指定定点医疗机构)确诊→(定点医疗机构门诊)就诊3.支付：在以上七种病的门诊专科药品目录范围内的药费，基本医疗保险统筹基金按本市社区卫生服务机构(在二、三级医疗机构本部设置的除外，如“精神分裂症”)80%、其他医疗机构60%的标准支付。每一种指定慢性病每月最高支付上限为100元，最多可选择其中2种享受待遇。本费用没有起付线,有看病才能享受本待遇。医保卡的使用四.门诊特定项目治疗(“门特”)序号项目及审批结算规定项目指定定点医疗机构审批方式审批有效期起付标准共付段人个支付比例在职退休在职退休1恶性肿瘤化疗、放疗二、三级在可开展相应项目的定点医疗机构办理一年1000元/终身三级医院：20%

二级医院：15%三级医院：14%

二级医院：10.5%2尿毒症血透、腹透3肾移值术后抗排异治疗三级4血友病治疗三年14%5急诊留观二、三级无需审批

(医生掌握)

2000元/社保年度三级医院：20%

二级医院：15%三级医院：14%

二级医院：10.5%6家庭病床指定定点医疗机构参保人凭二、三级定点医疗机械诊断证明到指定的定点医疗机构办理三个月500元/期350元/期10%7%7丙肝7家医院

没起付线

医保卡的使用五.住院—流程医保卡的使用五.住院—自费部分的解释

◆自费费用;

◆先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用)；

◆起付标准以下费用;

◆共付段自付费用;

◆超过重大疾病医疗补助最高支付限额部分的费用。医保卡的使用五.住院—支付标准及比例定点医疗机构等级每次住院起付标准共付段支付比例在职人员退休人员在职人员退休人员统筹基金支付个人支付统筹基金支付个人支付一级500元350元90%10%93%7%二级1000元700元85%15%89.5%10.5%三级2000元1400元80%20%86%14%医保卡的使用五.住院费用—支付出口◆

自费◆

医保统筹基金◆

重大疾病医疗补助金◆

补充医疗保险金医保卡的使用五.住院费用—支付出口医保统筹基金：符合医保范围的药品及费用，起付线以上的共付段部分。医保统筹基金最高限额：一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额，为上年度本市职工年平均工资(07年社保年度为40188元)的4倍，即2008社保年度封顶线为160752元。医保卡的使用五.住院费用—支付出口重大疾病医疗补助金：在医保的解释中，重大疾病不是病种概念，而是费用的概念。支付费用重大疾病医疗补助金支付比例个人支付比例0~15万元95%5%享受重大疾病医疗补助待遇无需申请。参保人员在一年社保年度内基本医统筹基金支付额累计超过最高支付限额后，所发生的基本医疗费用，按规定由重大疾病医疗补助金按以下比例支付，最高支付限额为15万元。医保卡的使用五.住院费用—支付出口补充医疗保险金：属医保范围费用，个人支付部分，累计2000元以上部分由本基金支付70%。补充医疗保险：自愿参加(单位/单位与个人共同支付保费，但不能只是个人支付。市社平工资的0.5%)。只要一个参加，单位其他人必须参保。补充医疗基金是报销起付线和共付个人两部分的费用，分别是：第一次住院：要计起付线，再X70%第二次住院：直接X70%

医保卡的使用住院费用计算案例某病人(在职职工)在三级医院住院治疗，共花费10,000元，其中属于非医保费用(即自费)1000元。其已购买基本、医疗保险、重大疾病险和补充医疗保险，请问他能报销多少费用？计算过程：1.总费用:10,000元。2.自费费用:1,000元3.起付线:2000元,即共付段总金额为:10,000-1,000-2,000=7,000元.4.共付段分配:医保统筹金支付:7,000X80%=5,600元个人支付:7,000X20%=1,400元.5.补充医疗保险支付:[(2,000+1,400)-2000]X70%=980元6.总共能报销费用:5,600+980=6580元本人共承担费用:10,000-6580=3420元医保卡的使用住院费用计算案例某病人(在职职工)在二级医院住院治疗，共花费10,000元，其中属于非医保费用(即自费)1000元。其已购买基本、医疗保险、重大疾病险和补充医疗保险，请问他能报销多少费用？计算过程：1.总费用:10,000元。2.自费费用:1,000元3.起付线:1000元,即共付段总金额为:10,000-1,000-1,000=8,000元.4.共付段分配:医保统筹金支付:8,000X85%=6,800元个人支付:8,000X15%=1,200元.5.补充医疗保险支付:[(1,000+1,200)-1000]X70%=840元6.总共能报销费用:6,800+840=7640元本人共承担费用:10,000-7640=2360元医保卡的使用不同级别的医院的差额:报销部分:7640-6580=1060元个人承担部分:3420-2360=1060元显示：因有起付线的限制，可有效的选择适合的医院和用药：如小病可去一、二级医院，可尽量报销尽可能多的药费。医保卡的使用住院费用的注意事项:1.参保人在办理入院手续时必须出示医保卡和身份证。2.出院后只要因病情需要，符合入院标准就可入院治疗而不需等待15天。3.住院治疗连续时间每超过90天，必须再支付一次起付标准费用。在专科医院住院治疗精神病、结核病的，每超过180天，须再支付一次起付线标准费用。4.住院治疗后符合出院标准但不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起，所发生费用须个人支付。医保新政策广州市城镇居民基本医疗保险参保范围:广州市越秀区、海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、南沙区、萝岗区(八区,未含花都和番禺两区)的下列居民，可参加本保险：在校学生在本市中小学样/各类高等院校/中等职业技术学校及技工学校全日制就读,具有正式学籍的学生,不受户籍限制.具有本市城镇户口人员未成年人学龄前儿童及未满18周岁的其他非在校人员非从业居民男年满18岁、未满60岁和女年满18岁、未满55岁的非从业人员老年居民男年满60岁以上、女年满55岁以上不能按月享受养老待遇的人员广州市城镇居民基本医疗保险人员类别缴费标准个人缴纳政府资助合计在校学生/未成年人80元/人/年80元/人/年160元/人/年非从业居民480元/人/年100元/人/年580元/人/年老年居民500元/人/年500元/人/年1000元/人/年广州市城镇居民基本医疗保险人员类别办理缴费备注在校学生/未成年人由所在学校、托幼机构统一办理银行代征收：到指定银行办理自动转帐手续。

现金缴费：现金+核定单→指定银行柜台；

自助缴费：指定银行的自助设备/网上银行/电话银行。非银行代征收的，需在每月3-23日到银行办理非从业居民到任何一个街道劳动保障服务中心办理，可跨区老年居民广州市城镇居民基本医疗保险序号支付范围待遇范围与基本医疗不同点1疾病·门特/门慢/住院。·未成年人/在校学生/老年居民同时享受普通门诊待遇。·门特和住院的起付标准及支付比例不一样。·门慢是一样的。2意外事故3符合计划生育的生育或终止妊娠基本医疗险没有此项，单独有生育保险一项承担。广州市城镇居民基本医疗保险序号门特项目起付标准1恶性肿瘤化疗、放疗在校学生/未成年人：300元。

非从业居民/老年居民：1000元。2尿毒症血透、腹透3肾移值术后抗排异治疗4血友病治疗5急诊留观在校学生/未成年人：600元。

非从业居民/老年居民：2000元。

每一社保年度计算一次6家庭病床在校学生/未成年人：150元。

非从业居民：500元。

老年居民：350元。

每3个月计算一次7丙肝没起付线广州市城镇居民基本医疗保险参保人群住院起付标准首次参保的共付段住院及门特基金支付比例普通门(急)诊待遇待遇范围待遇标准(基金支付)未成年人及在校学生一级医院150元

二级医院300元

三级医院600元一级医院80%

二级医院70%

三级医院60%按规定就医,属于医疗保险药品目录范围内的药费社区医院就医:70%

其他医院就医:40%

最高支付限额:300元/人/月非从业居民一级医院500元

二级医院1000元

三级医院2000元一级医院70%

二级医院60%

三级医院50%无此待遇老年居民一级医院350元

二级医院700元

三级医院1400元社区医院就医:50%

最高支付限额:100元/人/月市医保与居民医保支付上限差异医保统筹基金最高限额：一个社保年度内统筹基金累计支付的最高限额，为上年度本市职工年平均工资(07年社保年度为40188元)的4倍，即2008社保年度封顶线为160752元。居民医疗保险基金最高限额：居民医疗保险基金年度累计的最高限额，为上年度本市职工年平均工资(07年社保年度为40188元)的2倍，即2008社保年度封顶线为80374元。居民医疗属于消费型，一年一次，不累加在基本医疗保险或住院医疗保险的年限里。网址：地址：广州市梅东路28号梅花村大厦服务时间：周一至周五：9:00~16:30周六:9:00~12:00友邦综合员工福利保险

：8000元/次；(免赔额50元/次)二.伤残保障：1)被保险人因意外导致伤残或烧伤，按比例最高赔付80000元;2)被保险人以乘客的身份乘坐公共交通工具时因意外导致伤残或烧伤，按比例最高赔付160000元。三.生命保障：1)被保险人因意外身故，即赔付100000元；2)被保险人以乘客的身份乘坐公共交通工具时意外身故即赔付180000元；3)被保险人因疾病或自然身故即赔付20000元。**不限次数、不限时间、不限地点、全球24小时保障友邦综合员工福利保险

序号公司工种分类友邦公司工种分类级别1销售工程师1,22销售经理1,23文员1,24车间主管1,25车工3,46扣管工3,47质检员1,28设计员1,29配方工艺师3,410品质主管1,211压粉工3,412修边工3,413仓库操作工3,414厨工3,415绘图员1,216生产厂长1,217调度员1,2年龄1，2级3，4级16~30岁191元/人/年338元/人/年31~40岁213元/人/年374元/人/年友邦综合员工福利保险

参保:公司在员工进公司当月或次月,向友邦保险公司申请办理,并交款.续续:一年一次(消费型保险)保费支付:公司受益人:员工理赔程序:一.在发生意外事故的半年内申请理赔，并提交以下资料：