鼻科疾病病人的护理

第四章鼻科疾病病人的护理一、鼻疖概述鼻疖是鼻前庭或鼻尖部的毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症。多为单侧发病。病因1.致病菌：金黄色葡萄球菌为主；2.外伤：挖鼻、拔鼻毛致鼻前庭皮肤损伤；3.继发于鼻前庭炎；4.机体抵抗力低时：如糖尿病病人易患此病。鼻前庭炎：鼻前庭皮肤的弥漫性炎症。临床表现症状局部疼痛剧烈，可伴全身不适或伴低热。体征发病初期，鼻前庭内出现丘状隆起，周围组织因浸润发硬、发红，局部跳痛，检查时触痛明显。疖肿成熟后，丘状隆起顶部出现黄色脓点，多在一周内自行破溃而愈。并发症如处理不当或受挤压，炎症向周围扩散，可引起上唇和面颊部蜂窝组织炎，表现为同侧上唇、面颊和下睑红肿热痛等。如炎症循静脉向颅内扩散，则引起最严重的并发症：海绵窦血栓性静脉炎。临床表现为寒颤、高热、头剧痛、患侧眼睑及结膜水肿、眼球突出、固定、甚或失明，以及眼底静脉扩张和视盘水肿等。若不及时治疗，1~2日后可发展到对侧，严重者可危及生命或遗留眼或脑部后遗症。治疗疖肿未成熟者：疖肿成熟者:理疗：热敷、超短波、红外线照射消炎止痛；

涂1%白降汞软膏、10%鱼石脂软膏促其成熟；全身应用抗生素。待其穿破；促其破溃排脓：15%硝酸银腐蚀脓头或尖刀挑破，小吸引器头吸出脓液。切开时务必不要切及周围浸润部分，严禁挤压。疖破溃后：局部清洁消毒；破口涂抗生素软膏合并海绵窦感染者：足量抗生素，请眼科和神经内科医生会诊，协助治疗。二、慢性鼻炎慢性鼻炎是鼻腔黏膜和黏膜下层的慢性炎症性疾病。临床表现以鼻腔黏膜肿胀、分泌物增多、无明确致病微生物感染、病程持续数月以上或反复发作为特征。慢性鼻炎是一种常见病。临床上分为：

--慢性单纯性鼻炎

--慢性肥厚性鼻炎

概念主要有2种病理类型。鼻黏膜深层动脉和静脉血管、特别是下鼻甲的海绵状血窦呈慢性扩张和通透性增加，血管和腺体周围有以淋巴细胞和浆细胞为主的细胞浸润，粘液腺功能活跃，分泌增加。早期表现黏膜固有层动、静脉扩张，静脉和淋巴管周围淋巴细胞和浆细胞浸润，静脉和淋巴管回流障碍，静脉通透性增加，黏膜固有层水肿。晚期发展为黏膜、黏膜下层、甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性纤维组织增生、肥厚。下鼻甲最明显，其前、后端和下缘可呈结节状、桑椹状或分叶状肥厚，或发生息肉样变。中鼻甲前端和鼻中隔黏膜亦可增生、肥厚，或息肉样变。病理以上述2种病理类型和临床表现为依据，临床上分为2种类型：

--慢性单纯性鼻炎：病理主要表现为第1种病理类型。

--慢性肥厚性鼻炎：病理主要表现为第2种病理类型。两种临床类型在病理学上虽有不同，但实际上无明确的界线。在病理上前者可发展、转化为后者。但两者临床表现不同，治疗亦有区别。病因未明。一般认为，本病不是感染性疾病。即使有感染存在，也是继发性的。目前认为，本病与很多因素相关。局部因素急性鼻炎反复发作或未获彻底治疗。鼻腔及鼻窦慢性疾病。邻近感染性病灶。鼻腔用药不当或过久。职业及环境因素全身因素全身性慢性疾病。营养不良。内分泌疾病或失调。其他如烟酒嗜好，长期过度疲劳，免疫功能障碍，变应性鼻炎等。[症状]鼻塞特点是：①间歇性：白天、夏季、劳动或运动时减轻，夜间、休息、寒冷时加重。②交替性：变换侧卧方位时，两侧鼻腔阻塞随之交替。居下位的鼻腔阻塞，居上位者则通气。多涕一般为粘液涕，继发感染时有脓涕。有时可有头痛、头昏、咽干、咽痛。闭塞性鼻音、嗅觉减退、耳鸣和耳闭塞感不明显。临床表现——慢性单纯性鼻炎[体征]鼻黏膜充血，下鼻甲肿胀，表面光滑，柔软，富于弹性，探针轻压凹陷，探针移开后立即复原，对血管收缩剂敏感。分泌物较粘稠，主要位于鼻腔底、下鼻道或总鼻道。正常的下鼻甲肿胀的下鼻甲血管收缩的下鼻甲下鼻甲收缩前后[症状]单侧或双侧持续性鼻塞，无交替性。鼻涕不多，粘液性或粘脓性，不易擤出。常有闭塞性鼻音、耳鸣和耳闭塞感并有头痛、头昏、咽干、咽痛。少数病人可能有嗅觉减退。临床表现——慢性肥厚性鼻炎[体征]下鼻甲黏膜肥厚，鼻甲骨肥大。黏膜表面不平，呈结节状或桑椹样，尤以下鼻甲前端和后端游离缘为甚。探针轻压为实质感，无凹陷，或虽有凹陷，但不立即复原。对血管收缩剂不敏感。分泌物为粘液性或粘脓性，主要见于鼻腔底和下鼻道。治疗原则根除病因，恢复鼻腔通气功能。病因治疗找出全身和局部病因，及时治疗全身慢性疾病、鼻窦炎、邻近感染病灶和鼻中隔偏曲等。改善生活和工作环境，锻炼身体，提高机体抵抗力。局部治疗治疗——慢性单纯性鼻炎鼻内用减充血剂盐酸羟甲唑啉喷雾剂（连续应用不宜超过7天），禁用奈甲唑林（滴鼻净）。鼻内用糖皮质激素良好的抗炎作用。洗鼻治疗针对鼻内分泌物较多或粘稠者，可用生理盐水清洗鼻腔。封闭疗法普鲁卡因黏膜下注射，注意过敏。针刺疗法迎香、鼻通穴治疗——慢性单纯性鼻炎保守治疗鼻黏膜收缩尚好者，与慢性单纯性鼻炎相同疗法。对减充血剂不敏感者，可采用下鼻甲硬化剂注射法、激光治疗、冷冻疗法、黏膜下电凝固术，使局部黏膜下产生疤痕，缩小下鼻甲。手术治疗下鼻甲黏膜部分切除术下鼻甲黏-骨膜切除术治疗——慢性肥厚性鼻炎症状与体征慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎鼻塞间歇性，交替性持续性鼻涕略多，粘液性多，粘液或粘脓性，不易擤出嗅觉减退不明显可有闭塞性鼻音无有头痛，头昏可有常有咽干，咽痛可有常有耳鸣，耳闭无可有下鼻甲形态黏膜肿胀，暗红色，表面光滑黏膜肥厚，暗红色，表面不平，呈结节状或桑椹样，鼻甲骨大下鼻甲弹性柔软，有弹性硬实，无弹性对麻黄碱反应有明显反应小反应或无反应治疗非手术以手术为主慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎鉴别三、变应性鼻炎概念又称过敏性鼻炎，是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病。以儿童、青壮年发病居多。近来年本病发病率有明显增加趋势，发达国家已达总人口的10％～20％以上，部分发达国家甚至高达30%；现已证实与大气污染有关：空气中SO2、室内甲醛。根据发作时间不同，分为常年性和季节性两种。病因发病与遗传及环境密切相关。1、特应性个体即个体差异、过敏性体质。某些抗原物质对大多数人无害，但一旦作用于易感个体，便引起变态反应。患者常有支气管哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿等变态反应性疾病病史，或有变态反应性疾病家族史。2、变应原刺激是诱发本病的主要原因。季节性变应性鼻炎主要由树木、野草、农作物在花粉播散季节，大量花粉随风漂游，吸入呼吸道引发本病，故又称花粉症。常年性变应性鼻炎主要由屋尘螨、屋尘、真菌、动物皮屑、羽绒等引起。由于上述变应原作用机体时皆经呼吸道吸入，故又称吸入性变应原。某些食物性变应原如牛乳、鱼虾、鸡蛋、水果也可引起。其他：某些药品、化妆品、燃料、冷热刺激，偶可致病。吸入性变应原食物性变应原接触物

室内、室外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、颗粒等

鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、药品等

化妆品、油漆、汽油、酒精等常见呼吸道变应原常见食入性变应原病理是由IgE介导的I型超敏反应（速发型）临床表现多呈阵发性发作，有一定时间性和规律性，当与过敏原接触后，突然发病，发作后可迅速恢复正常。典型症状首先鼻痒（多突然发生）；继之阵发性喷嚏接连不止，少则3～5个，多则十几个；鼻腔流大量清水样分泌物。若有继发性感染，则呈黏液脓性涕；鼻塞伴嗅觉下降（与鼻黏膜广泛水肿有关）。有时可伴有流泪，眼部发痒，头痛，耳鸣及听力障碍。临床表现检查1.鼻镜检查：鼻黏膜水肿，以下鼻甲最明显，黏膜呈苍白或紫淡蓝色，鼻腔内有多量清水样分泌物；反复发作者黏膜增生、肥厚，有息肉形成；2.鼻分泌物涂片检查：可见大量嗜酸性细胞；3.查找致敏变应原：特异性皮肤试验；鼻黏膜激发试验；体外特异性IgE检测。变应性鼻炎诱发多种疾病过敏性眼结膜炎哮喘鼻窦炎、鼻息肉渗出性中耳炎治疗治疗药物治疗脱敏疗法外科治疗避免接触变应原最有效的防治措施2.糖皮质激素3.肥大细胞膜稳定剂4.鼻内减充血剂5.鼻内抗胆碱能药物药物治疗6.中药1.抗组胺药抗组胺药作用机制特异性脱敏疗法：根据变应原皮肤试验结果，用皮肤试验阳性的相应变应原制成提取液，从小剂量开始作皮下注射（每周2～3次），逐渐增加剂量和浓度，数周（快速减敏）或数月注射至一定浓度（最大耐受量）改为维持剂量，直至症状减轻消失。组胺脱敏疗法：用微量组织胺作脱敏注射，逐渐增加剂量，使机体对组胺产生耐受性，以达到治疗目的。免疫治疗外科治疗适应症：鼻塞患者经药物或免疫治疗效果不好，影响生活质量；鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍；合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗效果不佳。方法：降低鼻腔黏膜的敏感性：下鼻甲冷冻、激光、封闭等；鼻内选择性神经切断术：筛前神经切断术、翼管神经切断术等。四、急性鼻窦炎一种常见的鼻窦黏膜的急性化脓性炎症，严重者可累及骨壁，甚至可引起周围组织和邻近器官的并发症。临床上以上颌窦炎发病率最高，蝶窦发病率低。概念上颌窦:发育早，窦腔大，底低，自然开口高，处于额筛引流通道下方，发病率最高。筛窦：发育早，吸入气流的首先冲击部（前筛），发病率次于上额窦。额窦：位于筛窦之上，感染来源于额隐窝，发病率位于第三。蝶窦：位置最深，常规检查不易，发病率最低。鼻窦解剖特点常见致病菌：肺炎双球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌和流感杆菌等。临床上绝大多数为混合感染。牙源性鼻窦炎常为厌氧菌感染。病因全身因素：过度疲劳、受凉潮湿、营养不良、维生素缺乏、卫生条件差、慢性疾病等。局部因素：1.鼻腔疾病：急性鼻炎为最主要的原因。其他凡能阻碍鼻窦窦口通气引流的因素均可导致鼻窦炎。

2.邻近感染性病灶：如扁桃体炎、根尖感染等。额窦炎前组筛窦炎后组筛窦炎蝶窦炎上颌窦炎上下后后3.鼻窦之间相互感染：4.直接感染：上颌窦、额窦开放性骨折；擤鼻方式不当；游泳姿势不当或呛水等。5.气压创伤其他：医源性，如鼻腔填塞（局部刺激、继发感染、妨碍引流和通气）。病理鼻窦黏膜初期短暂缺血，继之血管扩张充血，黏膜水肿，纤毛运动减弱，有多形核白细胞及淋巴细胞浸润，腺体分泌亢进。——卡他期如炎症继续发展，黏膜充血及细胞浸润剧增，继而出现上皮细胞坏死，纤毛脱落，分泌物变脓性。——化脓期重者炎症可侵犯骨质或经血液循环扩散引起骨髓炎或眶内、颅内并发症。——并发症期全身症状：1.畏寒、发热、周身不适等症状再次出现或加重；2.小儿可出现消化道及呼吸道症状：呕吐、腹泻、抽搐等。局部症状：1.鼻塞多为持续性，常伴有暂时性嗅觉减退。2.多脓涕大量、黏稠，难以擤尽。牙源性感染者有腐臭味。3.头痛或局部疼痛最常见症状。临床表现疼痛部位

前组鼻窦炎：额部和颌面部；后组鼻窦炎：头颅深部或枕部。通常各鼻窦引起的疼痛多有特定的部位和明显的时间规律性。脓性分泌物黏膜肿胀

↓刺激和压迫神经末稍细菌毒素被吸收发生机制1、急性上颌窦炎2、急性额窦炎3、慢性额窦炎4、慢性筛窦炎5、慢性蝶窦炎头痛的特点急性上颌窦炎部位前额；同侧面颊、上颌磨牙。特点晨起轻，午后重。急性筛窦炎部位内眦、鼻根部；头顶部。特点一般头痛较轻；前组筛窦似额窦炎；后组筛窦似蝶窦炎。部位前额部。特点真空性头痛（晨起即感头痛逐渐加重，至午后开始减轻，晚间则完全消失，次日又重复发作）。急性额窦炎急性蝶窦炎部位头颅深部及眼球后方；头顶；枕部。特点晨起轻，午后加重。检查1.局部红肿和压痛上颌窦：颌面、下睑；额窦：额部、眶内上角、额窦前壁叩痛；筛窦：鼻根、内眦；蝶窦：无。2.鼻腔检查鼻黏膜急性充血、肿胀，鼻腔内见大量粘脓性或脓性鼻涕；前组鼻窦炎—中鼻道；后组鼻窦炎—上鼻道或嗅裂；牙源性上颌窦炎—腐臭味脓涕。3.鼻内镜检查可较精确判断鼻腔黏膜病理改变，包括窦口形态、黏膜红肿、息肉样变及脓性分泌物的来源。前鼻镜像后鼻镜像急性鼻窦炎检查4.影像学检查X线片及CT检查示：鼻窦黏膜增厚、窦腔密度增高、上颌窦可见液平面。并发症眶内并发症颅内并发症治疗原则：根除病因，保证鼻窦引流通畅，控制感染，预防并发症。1.全身治疗：一般治疗，适当休息；全身应用足量抗生素；2.局部治疗：鼻内应用血管收缩剂和激素；3.体位引流：促进鼻窦内脓液的引流；4.物理疗法：局部热敷、红外线照射、超短波热透；5.上颌窦穿刺冲洗：诊断+治疗。6.病因治疗：待急性炎症消退后查明病因，消除病灶。体位引流目的：通过体位引流观察中鼻道、嗅裂处有无脓性分泌物，用于鼻道内未发现脓性分泌物但又疑为鼻窦炎。体位：上颌窦炎：头前倾90º，患侧居上；额窦炎：正坐位，头位直立；前组筛窦炎：头位稍向后倾；后组筛窦炎：头位稍向前倾；蝶窦炎：低头位；亦可坐位，下肢自然分开，屈身，头垂抵膝。应在全身症状消退和局部炎症基本控制后施行。上颌窦穿刺五、慢性鼻窦炎概述是鼻窦黏膜的慢性炎症，多因急性鼻窦炎反复发作或未彻底治愈而迁延所致。多数与变态反应有关。常为双侧或多窦发病——全鼻窦炎。病因多因急性炎症反复发作或治疗不彻底迁延而来；变态反应体质与本病关系密切；致病菌与急性鼻窦炎相似。全身症状多不明显，常有精神不振、易疲劳、注意力不集中、记忆力减退及头昏等。患儿常因长期鼻塞，张口呼吸而影响面部及胸廓发育。临床表现局部症状流脓涕：为慢性鼻窦炎的主要症状之一，量多少不定。鼻塞：多为持续性，擤出脓涕后，鼻塞可暂时缓解。嗅觉障碍：因鼻塞常伴有嗅觉减退，慢性筛窦炎时嗅觉障碍更为明显。头痛：一般不明显。多表现为钝痛、闷痛和头部沉痛压迫感。视功能障碍：眶并发症之一。体征1.鼻腔检查前鼻镜检查可见鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚。中鼻甲肥大或息肉样变；中鼻道息肉。必要时可做鼻内镜检查。2.体位引流怀疑鼻窦炎但检查未见鼻道有脓液者可作。3.检查上颌牙排除牙源性感染。4.影像学检查鼻窦X线摄片是诊断本病的重要手段。5.上颌窦穿刺冲洗6.鼻窦A型超声波检查适用于上颌窦和额窦，可发现窦内积液、息肉、肿瘤等。治疗全身治疗去除病因，锻炼身体，提高机体抵抗力；中医中药治疗。局部治疗1.鼻内应用血管收缩剂和糖皮质激素；2.上颌窦穿刺冲洗术；3.鼻窦置换疗法；4.手术治疗。负压置换法：用负压吸引法使药液进入鼻窦；应用于额窦炎、筛窦炎和蝶窦炎；最宜用于慢性全鼻窦炎患者。鼻腔病变手术目的：解除中鼻道及其附近区域的阻塞改善鼻窦通气和引流，促进鼻窦炎症的消退。包括下鼻甲、中鼻甲部分切除、鼻息肉摘除、纠正高位鼻中隔偏曲。鼻窦手术目的：保持和恢复鼻腔鼻窦的生理功能。应以解除鼻腔和鼻窦口的引流和通气障碍为关键，尽可能地保留鼻腔和鼻窦结构（如中鼻甲以及鼻窦正常黏膜和可良性转归的病变黏膜）。传统手术如上颌窦根治术、鼻外筛窦切除术等。功能性内镜鼻窦手术（FESS）奥地利学者Messerklinger于20世纪80年代创立。定义：在鼻内窥镜直视下，通过手术去除鼻内病变组织，使鼻-鼻窦引流通畅，为恢复黏液纤毛清除防御系统的功能创造有利条件。原则：通过微创技术解除鼻窦窦口的机械性阻塞，借助鼻腔及鼻窦正常的黏液纤毛清除功能，恢复鼻窦窦口正常的通气引流及鼻腔、鼻窦黏膜的功能，从而解决广泛的鼻窦病变。优点：内镜直视下视野清晰、创伤小、操作精细、术中及术后痛苦小、出血少、手术彻底等。术式：钩突切除术、前组筛窦开放术、全组筛窦开放术、上额窦自然口扩大术、蝶窦开放术。

影像引导定位手术（导航手术）六、鼻出血概述鼻出血是鼻部常见症状之一。是常见的急症之一，需作紧急处理。因鼻腔、鼻窦病变引起由全身疾病引起局部因素全身因素病因局部因素鼻和鼻窦外伤或医源性损伤；鼻腔和鼻窦炎症；鼻中隔病变；鼻、鼻窦、咽部肿瘤；物理因素。鼻中隔毛细血管瘤全身因素——凡能引起动静脉压力增高、凝血机能障碍或血管张力发生改变的疾病。心血管疾病；急性发热性传染病；血液病；营养障碍或维生素缺乏；内分泌失调；其他：如肝、肾等慢性疾病、风湿热；磷、汞、苯等中毒，长期使用水杨酸药物。临床表现多数为单侧出血，少数为双侧鼻腔的出血；可间歇性反复出血，亦可为持续性出血；出血量多少不一，轻者鼻涕中带血，重者可引起失血性休克，反复出血可导致贫血；出血部位可发生于鼻腔的任何部位。鼻腔前部出血：鼻中隔前下方的易出血区。好发年龄：儿童和青年。鼻腔后部出血：鼻－鼻咽静脉丛，鼻中隔后部动脉。好发年龄：中老年。估计失血量少量出血可无任何症状；出血量达500ml可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白；500ml-1000ml表现为出冷汗、血压下降、脉速乏力等；若收缩压低于80mmHg，提示血容量损失约1/4。全身检查结合病史和病情：测血压、血常规、出凝血时间、血小板计数、毛细血管脆性试验、血脂、血糖、肝肾功等。治疗原则先止血，再查病因，然后针对病因进行治疗。一般处理1.安慰病人，消除其紧张情绪，过度紧张者可给予镇静剂。2.患者取坐位或半卧位，疑休克时可取平卧位。3.嘱病人勿将血液咽下，以免刺激胃肠道引起呕吐。止血方法：首先要估计、明确出血部位，采用不同的方法指压法；烧灼法；前鼻孔填塞法；水囊或气囊压迫止血法；后鼻孔填塞法；血管结扎法。轻度出血重度出血成人失血量在400ml以上儿童失血量在100ml以上指压法用于鼻腔前部少量出血。嘱患者用手指捏紧两侧鼻翼（旨在压迫鼻中隔前下部）10～15min，同时用冷水袋或湿毛巾敷前额和后颈，以促使血管收缩减少出血。用浸以1％麻黄素生理盐水或0.1％肾上腺