复发鼻咽癌治疗诊治及病例分享

复发鼻咽癌的诊治郑晓明定义指鼻咽癌经及时、正规的根治性放疗或是综合放化疗后鼻咽和（或）颈部淋巴结的复发。概况复发时间与发生率

临床资料显示经过首程治疗后，有10%～36%的鼻咽癌患者会出现鼻咽局部复发，其中65%～85%发生在治疗后的前3年内。随着常规放疗技术的不断改进，鼻咽癌局部控制率有了明显提高，5年累计鼻咽和颈淋巴结复发率在8.6%～23.7%。但是对于鼻咽癌复发后的再治疗，非常棘手，无论在肿瘤控制还是在生存质量方面均难以再取得令人满意的疗效。351例首次复发时间规律（常规放疗）2年内累计复发病例占48.1%2年至5年累计复发例数占34.8%5年至10年累计复发例数占14.0%10年以后复发的占3.1%LiJX(李嘉欣),LuTX,HuangY,HanF.Clinicalcharacteristicsofrecurrentnasopharyngealcarcinomainhighincidencearea[J].TheScientificWorldJOURNAL,2012,2012:719754.治疗后间隔时间与复发风险2年内2～5年5～10年高危期中危期低危期10%10年以后治愈的稳定期LiJX(李嘉欣),LuTX,HuangY,HanF.Clinicalcharacteristicsofrecurrentnasopharyngealcarcinomainhighincidencearea[J].TheScientificWorldJOURNAL,2012,2012:719754.鼻咽癌复发的可能机理生物学特性因素：干细胞对放疗不敏感治愈放射治疗鳞状上皮癌细胞化生鳞状上皮癌变复发正常鳞状上皮新发生癌(NichollsJMetal,PatholResPract,1993,189:1067-1070.)

致癌因素-EBV?7鼻咽癌多起源病灶8鼻咽癌复发的临床因素一、临床分期判断的失误：早期患者－－－外照射＋后装检查手段的误导－－－CT的局限性

（颅底斜坡、筛窦与上颌窦等）颈淋巴结转移的判断－－－N0患者

（临床、CT、MRI、PET-CT）鼻咽癌复发的临床因素二、放射治疗技术因素：3D-CRT&IMRT影像靶区勾画欠准确——遗漏肿瘤靶区的覆盖欠缺——适形性与均匀性处方剂量授予不足（GTV、CTV）——冷点不确定度的授予不实际（PTV）——几何误差体位固定与摆位误差较大。鼻咽癌复发的临床因素三、放射治疗技术因素：B.常规放疗靶区设计不合理——遗漏缩野技术不合理——靶区剂量不足照射体位重复性差——靶区剂量不保证台湾Jian等报告了照射靶区后界距离斜坡边缘：≤1cm的局控率71.4%，≥1cm的局控率90.6%。（JianJJetal.Cancer.1998，82(2):261）鼻咽癌复发的临床因素四、局部解剖对照射剂量的影响颅底骨区域由于骨质对射线的吸收导致中心平面处方剂量衰减11.1%。（HsiungCYetal.J.Radiology,2001,218:457-463.）

鼻咽癌复发的临床因素15例2D-RT射野部位复发剂量分析

照射野部位95％等剂量曲线例次

野内≥95％体积9

边缘<95～20％体积4

野外20％以下体积2IMRT后局控失败模式研究作者年份例数病种治疗技术局控失败模式Dawson等[1]200058头颈癌根治性放疗野内复发5例Chao等[2]2003126头颈癌根治性放疗/术后放疗野内失败10例，野边缘失败2例，野外失败2例Lee等[3]2003107头颈癌根治性放疗GTV内复发4例Studer等[4]2007280头颈癌根治性放疗/术后放疗野内失败45例，野边缘失败1例Schoenfeld等[5]2008100头颈癌根治性放疗野内失败8例，野边缘失败2例Caudell等[6]201085头颈癌根治性放疗野内失败17例，野边缘失败1例Ng等[7]2011193鼻咽癌根治性放疗野内复发13例，野边缘复发3例1.DawsonLA,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2000,46:1117-1126.2.ChaoKS,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2003,55:312-321.3.LeeN,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2003,57:49-60.4.StuderG,etal.StrahlentherOnkol,2007,183:417-423.5.SchoenfeldGO,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2008,71:377-385.6.CaudellJJ,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2010,76:164-168.7.NgWT,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2011,79:420-428.1519例鼻咽癌IMRT后局部复发特点首次IMRT靶区剂量肿瘤复发靶区位置局部复发例数V95-recur≥95%野中心复发7V95-recur≥80%野内复发580%＞V95-recur≥20%野边缘复发6V95-recur＜20%野外复发1李嘉欣2012年《中山大学博士研究生论文》16复发鼻咽癌的特点局部复发的时间多在治疗后2～3年以内。中、晚期患者较早复发；早期患者较晚复发。再程治疗效果差。复发间隔时间长比时间短疗效好。复发患者容易产生远处转移。

香港玛丽医院报告1301例鼻咽癌放疗后获得控制的815例在5年内远处转移率仅29.4%；而出现复发的486例远处转移率则达40.7%。（KwongD,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,1994,30(5):1029-1036.）鼻咽癌复发的诊断临床表现：在临床中鼻咽癌复发的部位与临床症状密切有关。病理诊断：副鼻窦镜的病理活检。

影像诊断：对颅底和/或颅内复发价值更大，CT/MRI/CT-PET。MRI图像特征复发病灶的T2WI图象上呈偏高或高信号强度，Gd-DTPA增强后有中等度以上的强化。纤维疤痕主要是含细胞和水都较少的胶原组织，在T2WI图象上呈低信号强度改变，Gd-DTPA增强后无明显强化。

（NgS.Hetal.J.MRI1998,8:327-335.

）鼻咽癌常规放疗后2年，左侧壁纤维化。TIWI+CT2W1等长低信号T1WI等信号常规放疗后1.5年CT增强扫描复查，左侧壁增厚纤维化，不增强。20鼻咽复发鉴别诊断李XXC129578,鼻咽癌放疗后1年3个月，反复涕血2个月，临床与MRI怀疑鼻咽复发。复发？？？黄XX，男，45岁，NPCT4N0M0，2012.8放疗前2012.12鼻咽部病灶明显缩小2015.4鼻咽部复发分子生物学诊断1、外周血EBV-DNAcopies：

香港中文大学研究10例有鼻咽复发的患者外周血检测出EBV-DNA有3.2X105拷贝/ml，而15例没有复发的患者经2年检测EBV-DNA都是0拷贝/ml。作者认为EBV-DNA检查比临床检查可以提早6个月发现鼻咽癌复发。（LoYMetal.CancerRes.1999,59(21):5452-5455）

鼻咽癌复发的挽救治疗1、手术治疗：

病例选择性较强——rT1-rT2期。手术难度较大——解剖部位。曾做放射治疗的影响。手术边缘见癌残留率较高（30％）。术后合并症（颈内动脉大出血、局部坏死等）。疗效：五年生存率30％～40％。鼻咽癌复发的挽救治疗香港Wales亲王医院31例再分期后(rT1～rT3)的复发鼻咽癌。9例病人在手术边缘见癌残留。5年总生存率为47%。(KingWWetal.Head&Neck.2000,22(3):215-222)台湾大学医学院60例复发鼻咽癌，5年总生存率为30％。36例死亡病例中有29例死于局部未控，占81％。(HsuMMetal.Arch-Otolaryngol-Head-Neck-Surg.2001,127(7):798-802)台湾荣民总医院28例复发鼻咽癌，19例病人需要术后放疗，7例病人经治疗后8～21个月出现局部复发，有4例死于颈内动脉大出血。(ShuCHetal.Laryngoscope.2000,110(9):1483-1488)鼻咽癌复发的挽救治疗2、后装放射治疗：

中山大学肿瘤医院80例rT1和rT2复发鼻咽癌的随机研究

外照射＋后装组单纯外照射组3年生存率44.8%24.2％门齿距≤2Cm73％95.8％脑和颅神经损伤10.8%25％

缺点：仅适合局部早期复发病例。（张万团等.癌症，1996，15（5）：361－362）

鼻咽癌复发的挽救治疗3、粒子种植放射治疗：

香港大学玛丽医院用金粒（Au198）种植60Gy治疗复发鼻咽癌61例。

第一次复发53例第二次复发8例5年局控率62.7%23.4%5年无转移生存率60.3%40％总5年生存率53.6%42.9%缺点：靶区剂量分布难以控制，金粒分布的均匀性与肿瘤控制率有关。(KwongDLetal.Cancer.2001,15;91(6):1105-1113)

鼻咽癌复发的挽救治疗4、适形调强放疗：IMRT对复发鼻咽癌治疗的优势对复发的局部晚期病例仍有一定的治疗价值；对敏感器官的保护起到常规放疗不可比拟的优势。对颅内侵犯甚至眼眶侵犯的复发病例，仍有一定的治疗机会。缺点：（1）鼻咽黏膜分次剂量较高（2.25Gy)，可能易致坏死、出血。（2）放射致癌？？？NPCT4N1M099年2月放疗，2003年3月复发做IMRT。鼻咽癌复发的挽救治疗5、立体定向放射治疗：

FSRT比