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文档简介

内科学教学病案肠易激综合征病史介绍一般情况患者，女性，60岁，退休工人，浙江遂昌人。主诉反复腹痛、腹泻30年，加重3年。

现病史患者30余年前无诱因下出现腹泻，为糊状便，含有未消化的食物，2-3次/天，伴有阵发性腹部绞痛，排便后可好转，无恶心呕吐，无粘液脓血便，无畏寒发热，无短时间内体重减轻等不适，30余年来上述症状反复发作，未重视，未就诊。3年腹泻症状加重，每天发作，最多约10余次/天，水样便，无脓血，服用“止泻药”后可稍好转，时伴有腹痛，不剧，可忍，排便后可好转，严重时伴有乏力、口干，无胸闷心悸，无便血，无消瘦，无畏寒发热等不适；于1年前当地医院查肠镜提示“正常肠粘膜”，7月前开始服用“易蒙停”，大便次数减少至3-4次/天。今为进一步诊治，拟“腹泻待查”收住入院。

既往史：4年前当地医院诊断为“抑郁症”，服用怡诺思150mg

qd

，盐酸多奈哌齐片5mg

qn，氯硝西泮2mg

qn，米氯平片15mg

qn抗抑郁及改善睡眠治疗。无高血压病史；无糖尿病史、心脏病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、无手术史；无外伤史；无中毒史；无长期用药史。个人史：无饮酒史，无吸烟史。无毒物及放射性物质接触史。婚育史、家族史：无特殊。

体格检查：

BP130/78mmHg，P65次/分，神清，精神软，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺查体未及异常，腹平软，右中下腹有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双下肢无水肿，神经系统检查阴性。实验室检查：血常规：正常。血生化指标：肝肾功能正常。血甲状腺功能：正常。血肿瘤标记物：正常。粪便常规：正常。粪便细菌培养：无异常发现。

入院后辅助检查影像学检查：腹部CT：未见异常发现。结肠镜检查：肠粘膜正常。胶囊内镜检查：无异常发现。

入院后辅助检查肠易激综合征（腹泻型）诊断依据：1、患者腹痛腹泻症状达30年，全身健康状况仍良好。2、腹痛症状在排便后得到改善。3、近3年腹痛伴随腹泻次数增加而增多，但便后可缓解。4、30年来大便次数达3-5次/天，近3年严重时达10次/天。5、实验室检查、影像学检查及内镜检查无异常发现。诊断及诊断依据感染性腹泻炎症性肠病胰源性吸收不良小肠吸收不良肠道肿瘤鉴别诊断一般治疗向患者详细解释疾病性质，解除患者顾虑和提高治疗信心，建立良好的生活习惯，继续规范化治疗抑郁症。药物治疗心理和行为疗法治疗解痉药止泻药抗抑郁药肠道微生态制剂

药物治疗结合该患者病情，可适度选择上述药物联合使

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