膀胱癌围手术期护理2016.7

一例膀胱全切除+回肠代膀胱患者

围手术期护理学习目标1、了解膀胱癌相关疾病知识2、掌握膀胱癌围手术期护理3、掌握尿路造口的护理患者信息

床号：3床姓名：陶有俊性别：男年龄：70岁入院时间：2016.6.20住院号：201621120职业：农民婚姻：已婚文化程度：小学入院诊断：血尿、膀胱肿物手术史：右侧腹股沟疝术后3年既往史：小脑萎缩药物过敏史：头孢呋辛钠家族史：无

辅助检查6月20日B超示：BPH,膀胱内低回声团块（左侧大小约1.9×1.5cm，右侧1.5×0.9cm）胆囊结石（胆囊颈部探及一枚强回声团伴影，大小1.0×0.6cm）6月21日心超示:主动脉扩张硬化，提示左室舒张松弛功能下降。胸片示：左侧胸膜增厚

6月22日MRI示：膀胱左前壁占位（大小约21*18mm)，右侧部局限性增厚，两侧精囊未见异常信号，盆腔内未见明显肿大淋巴结，考虑膀胱癌可能,BPH6月30日病理诊断:浸润性尿路细胞乳头状癌7月18日病理诊断：膀胱尿路上皮细胞癌病史汇报

患者系出现肉眼血尿2月伴加重1天入院，完善各项检查后，手术指征明确，患者于2016-6-24在全麻下行TUR-BT术，6月30日病理诊断:浸润性尿路细胞乳头状癌，高级别。7-11再次在全麻下行根治性全膀胱切除+回肠代膀胱术，因手术时间长，出血较多（约3000ml），术中静脉输入O型悬浮红细胞7u,术毕转入ICU进一步治疗,生命体征平稳后于7-12转回我科。遵医嘱给予抗炎、补液、止血、护胃、补充血容量对症治疗，术后携带左右盆腔引流各一根，输尿管支架、回肠代膀胱造瘘管纳入回肠集尿袋引流。现患者术后8天，未发生尿瘘、肠梗阻、大出血等并发症，各引流管通畅，回肠代膀胱接造口袋引流出黄色尿液。患者现Morse评分45分，自理能力评分55分，Braden评分16分。管道滑脱危险因子评分8分。6.217.117.127.137.147.15参考值白蛋白g/L37.333.5449.227.440-55总蛋白g/L60.117.9428.165-85钙mmol/L1.841.841.891.851.9-2.7氯mmol/L113.9105.9111.499-110钾mmol/L33.423.713.5-5.3红细胞10*12/L4.22.692.623.8-5.1HBg/L1258179110-160血小板10*9/L90125-350D二聚体mg/l2.340-0.55实验室检查引流液颜色量

日期

量（ml)管道名称7.117.127.137.147.157.167.177.18颜色左侧盆腔引流8903111252035拔除淡血性右侧盆腔引流32020186733淡血性回肠代膀胱引流550680190020002500205036001850淡黄色入量17803120386037152570323036602150/收缩压：92-146mmHg,舒张压：56-90mmHg体温：36.0-38.4℃（7.14至今体温正常）。术后生命体征波动范围药物种类抗炎

补液抗凝药名头孢西丁钠烟酰胺葡萄糖门冬氨酸钾低分子肝素钠剂量3gbid0.3gqd20mlqd3200iuqd目前治疗药物护理查体流程图

护士准备

着装整齐.洗手治疗盘内放体温表，听诊器血压计，皮尺用物准备弯盘，棉签，手消剂

室温22~24℃，另备记录单，笔环境准备注意关闭门窗，并

平卧，安静状态，合作

病人准备

1.生命体征检查

2.专科体检

2

体检准备

3.管道检查

4.4.康复指导及出院宣教现阶段存在的护理问题

1.留置引流管护理2.排尿形态改变3.营养失调4.自理能力下降5.下肢血栓形成危险6.术后康复知识缺乏7.11P1：留置引流管护理（左右盆腔引流管、回肠代膀胱引流管）I:1.告知引流管的目的及注意事项;

2.各引流分别做好标识，准确记录各管引流液色质量;

3.妥善固定各引流管,防止扭曲、折叠、受压，定时挤压引流管，保持引流管通畅；4.班班交接引流管。7.18O1今日拔除左侧盆腔引流管，现管道滑脱危险因子评分8分。

护理问题：7.11P2：排尿形态改变（回肠代膀胱造口）I:1观察患者皮肤造口处血运情况

2.观察引流液颜色量

3.定期更换造口袋，防止渗漏，加强造口处皮肤护理；

4.及时倾倒引流液；5.加强宣教，教会患者及家属正确更换造口袋。7.15

P3营养失调:（血白蛋白27.4g/LHB79g/L)I1.制定饮食计划，设定合理的膳食结构2.鼓励患者少食多餐

3.加强患者营养供给4.尽量选择适合患者口味的食物。5.定期遵医嘱检查患者生化指标。

6适当活动增加食欲。.7.11P4：自理能力下降（自理能力评分10分）I:1、嘱其留陪护一人2、呼叫器放于易拿易取处3、加强基础护理及生活护理4、加强巡视、严格交接班5、鼓励患者下床活动、逐渐恢复自理.7.18O4：现自理能力评分55分7.13P5下肢血栓形成危险

（D-聚体2.34mg/l）

I：1.观察患者下肢有无疼痛、肿胀

2.嘱患者适当活动

3.嘱患者家属予以下肢按摩

4.遵医嘱给予抗凝药物应用7.15P6术后康复知识缺乏I：1.嘱患者每日适量饮水，饮水量2000-3000ml。2.进清淡易消化饮食，忌食辛辣刺激食物。3.保持造口处皮肤清洁，观察造口血运情况

4.可下床活动，注意休息，劳逸结合。5.加强心理护理，与患者及时沟通，保持其心情愉悦，注意保护性医疗。

膀胱的生理解剖膀胱为锥体形囊状肌性器官，位于小骨盆腔的前部。成年人膀胱位于骨盆内，为一贮存尿液的器官。空虚时膀胱呈锥体形，充满时形状变为卵圆形，顶部可高出耻骨上缘。成人膀胱容量为300～500ml尿液。膀胱底的内面有三角形区，称为膀胱三角，位于两输尿管口和尿道内口三者连线之间。膀胱的下部，有尿道内口，膀胱三角的两后上角是输尿管开口的地方。概述膀胱癌是指来源于膀胱壁上皮组织和间质组织的恶性肿瘤。发病率在男性泌尿生殖系统肿瘤中仅次于前列腺癌，在中国则居首位。占全身恶性肿瘤的3％，近年来有增加之势。男性发病率约为女性的3～4倍，且以50～60岁发病率最高。膀胱癌在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。概述概述概述病因1、长期接触芳香族类物质如染料、皮革、橡胶、油漆工等。2、吸烟：吸烟是增加膀胱肿瘤发生率的主要诱因之一，吸烟者在尿中致癌物质色氨酸的代谢增加50%，当吸烟停止，色氨酸水平回复到正常。3、体内色氨酸代谢的异常：色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，这些代谢产物经过肝脏作用后排泄入膀胱，具有致癌作用。4、尿道疾病：膀胱长期慢性感染、膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻，而膀胱粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱致癌变。5、药物：如大量服用非那西汀类药物，已证实可致膀胱癌。6、寄生虫病：如发生在膀胱内，亦可诱发膀胱癌。7、家族史：膀胱癌患者的直系亲属患膀胱癌的危险性约为无家族史者的2倍，年轻膀胱癌患者的直系亲属危险性更高。病理●膀胱肿瘤占泌尿系统肿瘤第一位,96%肿瘤生长于移行上皮,其中恶性占90%,且多为表浅性膀胱移行细胞癌(TCCs),占70%～80%.膀胱肿瘤高发年龄为50-70岁。●按生长方式分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润。移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。不同生长方式可单独或同时存在。●浸润深度分为：原位癌Tis；乳头状无浸润Ta；限于固有层以内T1；浸润浅肌层T2；浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。病理临床表现

●血尿：反复出现的无痛性、间歇性肉眼血尿，有的仅表现为显微镜下血尿。血尿有时可自行停止或减轻，而造成好转错觉。出血量及血尿持续时间的长短与肿瘤的恶性程度、肿瘤大小、范围、数目并不成正比关系。●膀胱刺激症状：肿瘤本身的浸润、坏死、溃疡及含并感染可刺激膀胱，产生尿频、尿急。●排尿困难：由于肿瘤较大，或肿瘤发生于膀胱颈部，如肿瘤位于一侧输尿管口，可造成一侧输尿管阻塞，肾积水。●全身症状：恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血、恶病质等。诊断1.症状和体征：年龄40岁以上出现血尿和尿频等症状应考虑膀胱癌可能。2.影像学诊断

B-US

可作为膀胱肿瘤的最初筛选，可显示肿瘤大小、形态、部位及有无膀胱壁浸润。但对浅表小肿瘤或顶部、前壁肿瘤容易漏诊X-rays

了解上尿路有无肿瘤及肿瘤对肾功能的影响，但不易发现膀胱内小肿瘤。CT/MRI

了解肿瘤对膀胱壁的浸润深度，盆腔脏器有无受累以及有无肿大转移的淋巴结等，有助于确定肿瘤的分期(浸润性膀胱癌)膀胱造影3．实验室诊断尿脱落细胞检查（VUC）作为血尿患者的初步筛选，对细胞异型性明显的原位癌及浸润癌的癌细胞有很高的检出率。4．膀胱镜诊断不仅可明确有否肿瘤,而且可明确肿瘤的数目、大小、部位。目前认为，它仍是膀胱肿瘤诊断的最可靠的检查手段。诊断处理原则膀胱癌的治疗以手术治疗为主，辅以化疗、放疗、免疫治疗等方法。外科术式包括：l、经尿道膀胱肿瘤切除术：适用于肿瘤只浸润黏膜或黏膜下层，恶性程度较低基蒂较细的乳头状瘤；2、膀胱部分切除术：肿瘤位于膀胱憩室内、输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区的患者；3、膀胱全切术：对于膀胱肿瘤范围大，多发肿瘤、肿瘤侵犯浅肌层以上、复发肿瘤及位于膀胱三角区的肿瘤，不宜作局部切除者；肿瘤位于膀胱三角区附近；或者位于膀胱颈部的浸润性肿瘤，均应采用全膀胱切除术。手术方式

回肠膀胱手术；是一种全膀胱切除后用自身截取的一小段回肠，建立一个新的膀胱和新的排泄途径，截取的回肠上端与左右输尿管吻合，下端与腹壁处建立一个尿路造口进行排泄。造口位于右下腹，直径2一2.5Cm，突出皮肤2一3Cm。围手术期护理术前准备1心理护理a.介绍手术的方式,造口的情形,所需使用尿液引流装备。b.鼓励病人表达内心疑问,予确实回答,以增进信心。c.让病人了解手术后对其工作、活动、嗜好、饮食和穿着不会有多大改变。2.生理准备:(1)适应术后变化的锻炼:练习床上大小便,有效咳嗽,深呼吸等(2)备血和补液,纠正贫血,增加病人的营养及抵抗力。(3)预防感染,术前应用抗生素。3.做好心肺肝肾等重要脏器的检查,排除手术禁忌症。4.肠道准备:术前一天口服甲硝唑，术晨清洁灌肠。术后护理1.观察生命体征、术后切口有无渗血、肛门有无排气，及时做好记录。2.膀胱全切肠代膀胱者待胃肠蠕动恢复后试进水、进食。3.血压平稳后给半卧位。4.做好心理护理，保持情绪稳定。围手术期护理术后护理5.病情观察及护理●观察输尿管支架及回肠代膀胱引流出的尿液的色、质、量，并分别记录，通过记录可以了解双侧肾功能及回肠膀胱功能；●准确记录各残腔引流管的引流量，观察腹部体征、肛门排气、排便情况，有无恶心呕吐，及早发现出血、尿瘘、、肠梗阻等并发症；●观察腹壁造口肠管血运情况，观察其颜色及有无回缩现象出现，如出现回缩，颜色变紫，则证明已出现血运障碍，应立即通知医生处理。●及时更换敷料,保护造瘘口周围皮肤,以免浸渍发炎。●回肠膀胱术后,尿液可潴留肠内,增加肠道对尿液电解质的吸收,可造成高氯性酸中毒,故术后应定期测血电解质,及时纠正。术后给予碳酸氢钠冲洗回肠膀胱。围手术期护理术后护理6、造口并发症的观察与护理●造口狭窄可以放入导尿管。●造口回缩回缩是造口内陷低于皮肤表层，容易引起尿漏，导致造口周围皮肤损伤，选择相应特殊的造口护理产品，如凸面底盘的造口袋，粘贴时在造口四周涂防漏膏，防止漏尿。●造口脱垂肠管由造口内向外翻出来，可能引起水肿、出血、溃疡或缺血坏死。轻者不需要做特殊处理。较重时用弹力绷带对肠造口稍加压，防止脱垂。●造口处黏膜皮肤分离肠造口黏膜与腹壁皮肤缝合处分离，一般发生在术后1周内。处理主要是清洁，用无菌生理盐水冲洗干净，擦干。●造口周围皮肤水肿炎症是最常见的并发症，类型有刺激性皮炎；过敏性皮炎；皮肤机械性损伤。造口周围发生水肿时，可用浓氯化钠湿敷；造口周围皮肤受尿液浸湿而发生糜烂、湿疹时，可用生理盐水清洗处理选择适合个人的护理产品，正确使用产品，可常规使用一些皮肤保护产品。如皮肤过敏严重导致皮损严重，可用皮肤保护膜和溃疡粉配合使用。围手术期护理●造口的活力：造口的活力是根据颜色来判断的。正常的造口颜色为粉红色，表面平滑且湿润，碰触后会有少量出血。●造口的高度：造口高度可记录为平坦.回缩.突出或脱垂等。理想的高度为1-2cm，这样在粘贴造口用品时能较好的将造口周围皮肤粘贴紧密，防止排泄物对造口边缘皮肤的不良刺激。●造口的形状：造口的形状可有圆形.椭圆形或不规则形等。尿路造口的护理---造口的观察●尿路造口术后即会有尿液流出，术后1-3天尿液呈淡红色，之后会逐渐恢复正常黄色。●观察尿液是否由输尿管支架管（双J管）顺畅流出，如有血块阻塞，可用无菌生理盐水冲管。●输尿管支架管（双J管）一般保留1~2周，操作时防脱落。尿路造口的护理---尿液的观察回肠代膀胱术回肠造口会有粘液排出，这是由于肠道粘膜的杯状细胞分泌粘液所致。观察造口粘膜有无坏死、出血、水肿等防止尿液渗漏造口周围皮肤的保护预防结石及碱性结晶造口的护理---须知

最好早上起床后更换造口袋因尿液不受控制，洗净擦干后，可用棉签、棉球、卷纸临时堵住造口换袋动作要快，开始可以二人一起操作造口的护理---须知

如有渗漏及时更换尿路造口袋的更换步骤尿路造口袋的更换步骤尿路造口袋的更换步骤尿路造口袋的更换步骤尿路造口袋的更换步骤尿路造口的护理---并发症

造口缺血坏死造口周围皮肤刺激性皮炎造口狭窄尿路感染尿酸结晶皮肤粘膜分离造口脱垂造口坏死

往往发生在术后24----48小时。常见原因有：损伤结肠边缘动脉、提出肠管时牵拉张力过大、扭曲及压迫肠系膜血管、造口孔太小或缝合过紧影响肠壁血供。

分三度：轻度、中度、重度。

轻度表现：造口粘膜边缘暗红色，局部黑色不超过造口粘膜的1/3，无分泌物，无臭味，造口周围皮肤没有改变。

原因：造口底板挤压过紧，缝线结扎过紧。

中度

表现：粘膜成2/3的黑紫色，有分泌物，有异常臭味，造口中央成淡红色或红色，用力擦洗粘膜有出血。

重度

表现：全部粘膜成漆黑色，有多量异常异味，擦洗粘膜没有出血点。

造口坏死

轻处理：更换底扳；拆除缝线；观察血运情况；局部生物频谱仪照射中处理：按轻度方法处理后坏死粘膜脱落再按伤口处理方法进行清创，皮肤保护粉保护膏。

重处理：必须急诊手术，重做造口。造口周围皮肤刺激性皮炎

粪水性皮炎处理：

检查刺激原因去除；治疗皮肤问题；重新指导病人选择造口用品；指导病人正确的安装技术过敏性皮炎处理：

更换另一种类造口用品；外用类固醇药物。涂药１０分钟后，用清水洗，干后贴袋；若情况不改善，可能需皮肤科诊治造口狭窄

处理

不严重者，可用手指或扩肛器扩开造口，但注意不可损伤造口，（从尾指开始慢慢好转后应用食指，涂润滑剂轻轻进入造口，停留2---5分钟，每天一次，需要长期进行。

原因：造口周边愈合不良；血运不良；造口粘膜皮肤缝线感染；筋膜或皮肤疤痕组织收缩；手术时皮肤开口过小手术时腹壁内肌肉层开口太小尿酸结晶

造口缺血坏死造口周围皮肤刺激性皮炎造口狭窄尿路感染尿酸结晶肾盂肾炎●原因：饮水不足、饮食中摄取较多碱性食物。●处理：1、建议多食酸性食物2、每天饮水2000-3000ml3、不易去除时，用稀释一倍水的白醋溶液局部湿敷，清洗。4、贴造口袋时使用防漏膏及腰带，防止尿液渗漏，加重尿酸结晶。皮肤粘膜分离

处理：

1、清洁及清创用无菌生理盐水冲洗干净、擦干，如有坏死组织，可使用清创胶。

2、填充腔隙腔隙较浅，可仅使用康惠尔溃疡粉或糊剂，若腔隙较深，可使用海藻类填充条或糊剂

3、保护分离创面用溃疡贴或者透明贴覆盖。

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